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2.2 肿瘤分类
肿瘤分类系统有助于决定治疗方案、预测预后，并给公众提供接受和理解肿瘤的系统方法。评估肿瘤是恶性的还是良性的，如果是恶性的，则要进行分级分期。
2.2.1 良性肿瘤或恶性肿瘤
“肿瘤”这个词总让人联想起癌症，然而并不是所有的肿瘤都是癌症。例如，脂肪瘤（脂肪细胞的良性肿瘤）可能没有重大的临床意义，而脂肪肉瘤（脂肪细胞的恶性肿瘤）则是严重的恶性肿瘤。肿瘤诊断的第一步是把肿瘤标本交给病理学家检查，由病理学家决定肿瘤是否是恶性。
良性肿瘤和恶性肿瘤有一些区别。最重要的区别是良性肿瘤不会扩散到身体的其他部位，而所有恶性肿瘤至少会有潜在的转移性。良性肿瘤生长缓慢，并对身体无害，通常包裹在纤维囊中不会出现转移。反之，恶性肿瘤增殖迅速，随着时间的推移会蔓延至邻近或远处的组织。
然而，“良性”肿瘤并不像其名字一样总是无害的，事实上如果出现下文中提到的因素时，会有大幅增加并发症发生率和死亡率的风险。
2.2.1.1 位置和尺寸
当良性肿瘤开始生长时，可能会压迫到周围的正常组织。由于血液供应不足，正常细胞实质受压迫会导致细胞萎缩。身体的一些部位有足够的空间容纳良性肿瘤。例如，女性子宫里可以长出非常大的子宫肌瘤。而其他部位，尤其是脑部和脊柱，几乎没有空间供肿瘤生长，甚至中等大小的肿瘤就可以导致很高的并发症发病率和死亡率。
2.2.1.2 激素分泌
良性肿瘤细胞通常和其正常组织的细胞相似，但是如果该型细胞分泌激素，则可能产生问题。良性肿瘤不受正常细胞监管系统调控，可能会额外分泌大量的激素。尽管一般情况下良性肿瘤激素生产效率比正常细胞低，但是大量的肿瘤细胞可能会分泌出大量的具有毒副作用的激素。例如，嗜铬细胞瘤是一种良性的肾上腺肿瘤，其分泌的肾上腺激素会触发“战或逃”反应。嗜络细胞瘤分泌过量的肾上腺素，会导致严重的高血压的出现，如果不及时治疗，可能会出现中风或心肌梗死。
在某些情况下，良性肿瘤可能是癌前病变。也就是说有恶变的可能。一些良性肿瘤经过繁杂的过程才发生恶变，而有些良性肿瘤则就是恶性肿瘤前体。已有几种类型的良性肿瘤被证明会恶变。如色素痣（痣），可能会恶变为黑色素瘤，结肠腺瘤可最终转化为腺癌。
值得注意的是，通常情况下良性肿瘤是以“瘤”结尾的，也就是说通常不会进展为“癌”或“肉瘤”。例如，脑膜瘤和神经胶质瘤（两种类型的脑肿瘤）。也有些术语是例外，最显著的例子是黑色素瘤，是一种高度恶性皮肤癌。也有些原位肿瘤是恶性肿瘤的早期阶段（详见5.1.4节原位乳腺癌的描述）。
2.2.2 肿瘤分级
一旦被确认为恶性肿瘤，病理学家就会根据肿瘤细胞的侵袭性对其进行分级。肿瘤的恶性程度分级从1到3或1到4，3（或4）是最晚期的阶段，也就是最差的阶段（表2.8）。尽管最准确的预后指标是肿瘤的扩散程度即肿瘤分期（见2.2.3节），但是3或4级肿瘤通常意味着预后不良。
肿瘤的分级需要分析其组织学和生物学属性，以确定肿瘤组织与正常组织的相似程度。组织学研究细胞、组织和器官的结构和组成。与正常组织只有细微差别的肿瘤是早期肿瘤（高分化），而与正常组织相似度低或无相似度的则是晚期肿瘤（低分化）。
表2.8 肿瘤组织学分级
来源：National Cancer Institute at the National Institutes of Health. FactSheet：Tumor Grade（p. 2）.
肿瘤分级也是以细胞分化的程度为基础的。细胞分化是最早出现的（不成熟的）细胞进化成不同类型的成熟细胞的过程。例如，骨髓中的骨髓祖细胞是不成熟的血细胞，然后分化成血小板、红细胞、白细胞。大多数正常组织细胞分化程度高，而肿瘤细胞的分化程度较低。描述肿瘤细胞的分化程度可能帮助确定其原发部位。根据肿瘤细胞的分化程度分为高分化、中分化、低分化（参见示例图2.1）。
高分化
中分化
低分化
图2.1 细胞分化。肿瘤细胞的高分化（左图）、中分化（中图）和低分化（右图）之间的差异如图所示。来源：In Amer. Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. Holleb，A，Fink，D，and Murphy，G.（eds），ACS. Atlanta，Georgia，p. 11.
肿瘤包含一些发育不良的非典型细胞，说明该肿瘤处于癌前病变的状态。低级（高分化）肿瘤往往生长缓慢且侵袭性不强，而更高级（中分化或低分化）肿瘤往往增长迅速，侵袭性强，转移的可能性极大。未分化是指肿瘤完全丧失了正常的分化能力。原发灶不明的转移性肿瘤是指在诊断时未发现原发部位的转移性肿瘤。
肿瘤分级标准并不完全精确，认识到这一点很重要。如遇罕见或非典型的肿瘤，让第二位病理学家进行复审是有益的。
2.2.3 临床分期
恶性肿瘤的自然进程是生长并扩散到身体的其他器官。临床分期的目的在于评估患者疾病的进展程度、预测预后，并指导最佳治疗方案的确定。临床分期还给肿瘤学家和其他医疗专家提供了一套通用的标准，并为研究治疗试验提供分组系统。
全球临床分期系统最常用的是TNM系统。TNM系统是由美国癌症联合委员会和国际抗癌联盟（IUAC）为了规范分期标准而提出的。分期的前提是，同一部位发生的肿瘤组织细胞学相似，疾病发展遵循相似的进程，对相同的治疗方案反应类似。初步评估肿瘤后即进行分期，有助于在制定出治疗方案前有个简单印象。随着治疗的进展肿瘤有可能被重新分期。
TNM分期系统将肿瘤分为0～Ⅳ期，Ⅳ期为最晚期。分期是依据肿瘤大小、浸润深度、有无淋巴结转移以及有无远处转移制定的。分期越高，肿瘤的每个变量分级越高。这三个变量是明确定义为：
●T——原发性肿瘤的情况。根据肿瘤的总体大小和外观进行分级，分为Tis（原位）、T1、T2、T3、T4。原位肿瘤是那些局限于器官内层细胞的肿瘤。癌和黑色素瘤是唯一有原位癌阶段的肿瘤类型。T4阶段的肿瘤已经入侵到周围的组织器官。
表2.9 甲状腺髓样癌的TNM分期
T（原发性肿瘤）：T1肿瘤≤2cm；T2肿瘤2～4cm；T3肿瘤＞4cm限于甲状腺；T4a任何扩展到甲状腺包膜侵入到皮下软组织，喉、气管、食道、或喉返1神经；T4b侵入到椎前筋膜或包围颈动脉或纵隔血管；N（区域淋巴结）；N0无区域淋巴结转移；N1区域淋巴结转移；N1a转移到VI区（气管前筋膜、气管旁淋巴结、喉前淋巴结或分类不明确的淋巴结）；N1b转移到单侧、双侧、或对侧颈部淋巴结（I、II、III、IV、V区），或咽后及纵隔上淋巴结（VII区）；M（远处转移）；M0无远处转移；M1有远处转移
来源：American Joint Committee on Cancer（2010），p. 114-115.
●N——淋巴结受累程度。这是一个系统受累与否的重要因素。淋巴结是淋巴或血液循环系统途径。可以分为N0、N1、N2、N3。
●M——远处转移的程度。只有两种情况，无远处转移（M0）或有远处转移（M1）。有远处转移表明处于癌症晚期。
TNM系统中的每个变量的具体标准取决于所累及的器官。表2.9描述了甲状腺髓样癌TNM分期系统。值得注意是肿瘤的同一个阶段可以由不同TNM组成。
肿瘤分期是进行诊断的重要组成部分，适用于每一种肿瘤类型。因为恶性肿瘤根据器官或组织的不同而有很大的不同，并不是所有的肿瘤都适用TNM分期系统。在这些情况下，出现了其他分类系统。例如，淋巴瘤、白血病、中枢神经系统肿瘤。
2.2.4 肿瘤的遗传分析
肿瘤是一种“基因胡作非为”的疾病。肿瘤组织学有时用遗传分析做补充以进一步描述肿瘤，或许能提供额外的治疗方法。这些日益复杂的遗传分析包括染色体和有针对性的分子研究。
2.2.4.1 染色体研究
细胞遗传学分析可以确定一个人染色体总数或结构的主要改变。正常的人类染色体通常由23对染色体组成——22对常染色体和1对性染色体（46，XX为女性；46，XY为男性）。肿瘤组织的染色体核型可能明显不同于这个人正常遗传得到的基因信息（生殖系核型）。细胞遗传学分析可以检测出所有有缺失（单体性）或多余（三体性）染色体的非整倍体。这种分析还可以检测出染色体部分缺失和重复，以及互换位置的两个基因片段的易位。
肿瘤术语通常按升序列出每个异常染色体的核型，如有结构异常，也会一起描述出来。例如，一名男性肿瘤患者，其染色体包含一条多余10号和17号染色体，1号染色体的短臂上部分缺失，18号和20号染色体的长臂易位，可以这样表达：48 xy，del（1）（p12）+10+17，t（18、20）（q21；q22）。
2.2.4.2 分子研究
分子研究使目标基因片段或DNA核苷酸的分析更加深入。这里有一些分子研究的例子：
●DNA测序——特定基因遗传密码的测序或解读仍然是检测特定DNA替换、插入或缺失的黄金标准。这个方法是自动的、使用不同染料标识的四种核苷酸扩增特定基因外显子（编码区域）和外显子/内含子结合处的。这个过程产生了一系列数值不同的峰值，可以和正常对照组相比较。一对基因拷贝中一个有突变将导致两种不同的信号，而正常情况下是单一信号（参见图2.2中的示例）。
●DNA印迹法——该方法仍是分析DNA结构的一个标准方法，包括分离DNA和使用限制性内切酶把DNA切成更小的片段。这些DNA片段在凝胶上泳动，小片段DNA在凝胶中移动的速度比大片段DNA更快，由此产生的结果然后和正常对照组相比较，从而得出是否有大片段基因重排或缺失过程。
图2.2 BRCA1基因外显子2的一部分序列自动荧光DNA测序结果。A框架里的光标表示两个缺失碱基的位置。从该处下游（右边）能看见DNA双链中存在的差异（双峰）。框架C和D是框架A和B的重复试验，框架E和F描绘了统一的（“正常”）序列；注意每个位置上始终如一的峰值高度和单一信号。来源：Dr. Brian Ward，Myriad Genetic Laboratories，Inc. Printed with permission from Offit，1998，p. 249
●荧光原位杂交（FISH）——该方法用于快速检测特殊易位或染色体异常。它包括用荧光标记DNA碱基对的特定区域，然后在显微镜下观察。