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第一节 黑热病（内脏利什曼病）
黑热病（Kala-azar）又称内脏利什曼病（visceral leishmaniasis），是由杜氏利什曼原虫寄生于人体的巨噬细胞内引起的一种人兽共患疾病。也是一种须经白蛉传播的慢性地方性传染病，主要侵犯内脏，寄生于单核-巨噬细胞系统，引起黑热病，少数可继发皮肤损伤。临床上以长期不规则发热、进行性脾大、消瘦、贫血、全血细胞减少及血浆球蛋白增高为特征。
一、病原学
杜氏利什曼原虫为细胞内寄生的鞭毛虫。对人有致病性的四种利什曼原虫为热带利什曼原虫和墨西哥利什曼原虫引起皮肤利什曼原虫病；巴西利什曼原虫引起鼻咽黏膜利什曼原虫病；杜氏利什曼原虫引起黑热病。该4种原虫形态上无差别，而致病性与免疫学特性上有差异。
杜氏利什曼原虫生活史分前鞭毛体和无鞭毛体（利杜体）两个阶段。前者见于白蛉消化道，在22℃～25℃培养基中，呈纺锤形，前端有一个游离鞭毛，其长度与体长相仿，约（12～16）μm×（4～5）μm。后者见于人和哺乳动物单核-巨噬细胞内，在37℃组织培养基中呈卵圆形，大小约（2. 9～5. 7）μm×（1. 8～4. 0）μm。
当雌性白蛉叮咬患者和被感染动物时，将血中利杜体吸入白蛉胃中，2～3天后发育为成熟前鞭毛体，并迅速以二分裂法繁殖，1周后前鞭毛体大量聚集于白蛉口腔及口器，当其再叮咬人或动物时前鞭毛体即随其唾液侵入，在皮下组织鞭毛脱落成为无鞭毛体。
二、流行病学
患者与病犬为主要传染源，少数野生动物如狼、狐等亦为传染源，不同地区传染源可不同。平原地区病人为主要传染源，常引起人间流行，称为“人源型”。西北丘陵地区病犬为主要传染源，而称为“犬源型”，多散发。在内蒙古、新疆等的荒漠地区，野生动物为主要传染源，称为“自然疫源型”或“野生动物源型”。
中华白蛉是我国黑热病主要传播媒介，通过白蛉叮咬传播，偶可经破损皮肤和黏膜、胎盘或输血传播。人群普遍易感，病后有持久免疫力。本病为地方性传染病，但分布较广，中国、印度、孟加拉、西亚、地中海地区、东非及南美洲均有病例。我国20世纪70年代以来一些地区不断出现新感染内脏利什曼病例，山东、河北、苏北、皖北及新疆南部还出现了皮肤型黑热病。本病发病无明显季节性，农村较城市多发，不同地区发病年龄有所不同。
三、发病机制与病理解剖
1.发病机制
利杜体在人体内被单核-巨噬细胞吞噬，并可随血液至脾、肝、骨髓及淋巴结等器官，在单核-巨噬细胞内繁殖，引起巨噬细胞破裂，利杜体逸出后又被其他巨噬细胞吞噬，如此反复而大量巨噬细胞破坏及增生，引起内脏病变。
2.病理解剖
基本病理变化为巨噬细胞及浆细胞明显增生，主要病变在富有巨噬细胞的脾、肝、骨髓及淋巴结。肺、肾、胰、扁桃体、睾丸、皮肤及皮下组织等亦均可有巨噬细胞增生。脾常显著肿大，重量可达4～5kg，巨噬细胞极度增生，内含大量利杜体；脾因血液受阻而显著充血，偶可因小动脉受压而发生脾梗死；脾大时可能脾功能亢进。肝可轻至中度肿大，库普弗细胞、肝窦内皮细胞及汇管区巨噬细胞内有大量利杜体；肝细胞可因受压缺血发生脂肪变性。骨髓显著增生，巨噬细胞内有大量利杜体，中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及血小板生成均显著减少。淋巴结轻至中度肿大，其内有含利杜体的巨噬细胞及浆细胞。由于巨噬细胞及浆细胞大量增生，引起血清球蛋白明显升高，主要是1gG型非特异性抗体，无保护性。
四、临床表现
潜伏期长短不一，平均3～6个月（10天至9年）。
（一）典型临床表现 1.发热
起病缓慢，症状轻而不典型，长期不规则发热，约1/2～1/3病例呈双峰热型，即1日内有2次体温升高（升、降幅度超过1℃）。发热虽持续较久，但全身中毒症状不明显，仍能坚持一般劳动，是其特征。
2.脾、肝及淋巴结肿大
脾明显肿大，起病后半个月即可触及，质软，以后逐渐增大，半年后可达脐部甚至盆腔，质地变硬。肝轻度至中度肿大，质地软，偶有黄疸腹水。淋巴结亦为轻度至中度肿大。
3.贫血及营养不良
病程晚期可出现精神萎靡、头发稀疏、心悸、气短、面色苍白、浮肿及皮肤粗糙，皮肤颜色可加深故称之为黑热病，亦可因脾亢致血小板减少而有鼻出血、牙龈出血及皮肤出血点等。
在病程中症状缓解与加重可交替出现，一般病后1个月进入缓解期，体温下降，症状减轻，脾缩小，血象好转，持续数周后又可反复发作，病程迁延数月。
（二）特殊临床类型 1.皮肤型黑热病
多数患者有黑热病史，亦可发生在黑热病程中，少数为无黑热病病史的原发患者。皮损主要是结节、丘疹和红斑，偶见褪色斑，表面光滑，不破溃亦很少自愈。结节可连成片类似瘤型麻风。皮损可见于身体任何部位，但面颊部为多。患者一般情况良好，大多数能照常工作及劳动，病程可长达10年之久。
2.淋巴结型黑热病
较少见，多无黑热病史，病变多局限于淋巴结，亦可与黑热病同时发生。表现为全身多处浅表淋巴结肿大，尤以腹股沟部多见，花生米大小，亦可融合成大块状，较浅可移动，局部无红肿热痛。
五、实验室检查
（一）血象
全血细胞减少，其中白细胞数减少最明显，一般为（1. 5～3）×10 9/L，重者可少于1×10 9/L。主要是中性粒细胞减少甚至可完全消失；嗜酸性粒细胞数亦减少。常有中度贫血，病程晚期可有严重贫血。血小板数明显降低，一般为（40～50）×10 9/L。血沉多增快。但淋巴结型者血象多正常，嗜酸性粒细胞常增高。皮肤型者白细胞数常增高至10×10 9/L以上，嗜酸性粒细胞可增高达15%左右。
（二）血浆蛋白
球蛋白显著增加，清蛋白减低。球蛋白试验（水试验、醛凝试验）均常阳性。并有ALT及血胆红素升高。
（三）病原学检查 1.涂片检查
常用骨髓涂片检查利杜体，阳性率达80%～90%。脾穿刺涂片阳性率高达90%～99%，但有一定危险性。淋巴结穿刺涂片阳性率亦高达46%～87%，可用于检查治疗后复发病人，因原虫在此消失最慢而易成为复发病灶。周围血涂片简便，厚涂片阳性率60%。血液沉淀法涂片阳性率90%。皮肤型及淋巴结型患者，可从皮损处及肿大淋巴结中取材涂片检出利杜体。
2.利什曼原虫培养
如原虫量少涂片检查阴性，可将穿刺物作利什曼原虫培养。7～10天可得阳性结果。
（四）血清免疫学检测
1.间接免疫荧光抗体试验（IFA）、ELISA、PVC薄膜快速ELISA及间接血凝（IHA）等方法检测特异性抗体，阳性率及特异性均较高，其中IFA法及ELISA法阳性率几乎达100%，但可有假阳性。PVC薄膜快速ELISA法适用于现场普查。
2.单克隆抗体抗原斑点试验（McAb-AST）及单隆抗体斑点ELISA（Dot-ELISA）检测循环抗原，其含量与宿主体内寄生虫数量相关，有助于病情判断。特异性及敏感性高，可用于早期诊断，且由于治愈后3个月阴转，而用于疗效考核。
（五）分子生物学方法
近年来，用聚合酶链反应（PCR）及DNA探针技术检测利杜体DNA，敏感性、特异性高，目前尚未普遍推广。
六、诊断与鉴别诊断
（一）诊断 1.流行病学资料
流行区居住或逗留史，白蛉活动季节（5～9月）。
2.临床表现
起病缓慢，长期反复不规则发热，全身中毒症状相对较轻，进行性脾大。晚期有鼻出血、牙龈出血、贫血、白细胞减少及营养不良。
3.实验室检查
①全血细胞减少，白细胞（1. 5～3. 0）×10 9/L，甚至中性粒细胞缺乏；贫血呈中度，血小板减少；②血浆球蛋白显著增高，清蛋白减少，清/球蛋白比值可倒置；③血清特异性抗原抗体检测阳性有助诊断。骨髓、淋巴结或脾、肝组织穿针涂片，找到利杜体或穿刺物培养查见前鞭毛体可确诊。尽早行骨髓涂片检测是避免误诊的关键。
4.治疗性诊断
对高度疑诊而未检查病原体者，可用锑剂试验治疗，若疗效显著有助于本病诊断。
（二）鉴别诊断
本病需与其他长期发热、脾大及白细胞减低的疾病鉴别，如白血病、疟疾、慢性血吸虫病、肝硬化、恶性组织细胞病、结核病、伤寒、布鲁菌病、霍奇金病及再生障碍性贫血等。
七、治 疗
（一）一般治疗
发热期间卧床休息，高蛋白饮食。做好护理尤为口腔护理，以减少并发症。
（二）病原治疗 1.锑剂
常用5价锑剂葡萄糖酸锑钠，又称斯锑黑克，对杜氏利什曼原虫有很强的杀虫作用。疗效迅速而显著。
（1）六日疗法：
总剂量成人一般100mg/kg（90～130mg/kg），儿童150～170mg/kg，平分6次，1次/d，肌内注射或葡萄糖液稀释后静脉缓慢注射。用药后体温可迅速下降，脾逐渐缩小，血象恢复正常。病原体消失率93%～99%。
（2）三周疗法：
感染严重或体质衰弱者总剂量成人150mg/kg，儿童200mg/kg，平分6次，每周2次，肌内注射或稀释后静脉注射。疗效与上法相似。
（3）重复治疗：
感染严重一疗程未愈或复发患者，可增加剂量重复治疗，在6日疗法剂量基础上增加1/3量。
如锑剂治疗3疗程仍未愈者，称之为“抗锑剂”病人，需用非锑剂治疗。
2.非锑剂
疗效差、疗程长、复发率高，毒副作用也大，故仅适用于锑剂过敏，“抗锑剂”病人或并有粒细胞缺乏症者。
（1）喷他脒：
剂量为每次4mg/kg，配制成10%溶液肌内注射，每日或间日1次，10～15次为一疗程，总剂量60mg/kg。治愈率30%～60%。因水溶液不稳定，配制后应立即用。注射局部可有红肿硬块，也可见头晕、心悸、脉搏加快，甚至血压下降。
（2）羟脒替：
每次用前先用少量蒸馏水溶解，再用1%普鲁卡因溶液配成2. 5%～5%溶液，缓慢肌内注射。或溶于25%葡萄糖液内配成0. 2%溶液静脉注射，每日一次，每次剂量为2～3mg/kg，10天为一疗程，用2～3个疗程，间隔7～10天。不良反应有血压下降、呼吸急促及虚脱。
3.病原治疗
治愈标准：①体温正常，症状消失，一般情况改善；②肿大的肝脾回缩；③血象恢复正常；④原虫消失；⑤治疗结束随访半年以上无复发。
（三）对症治疗及并发症治疗
预防及治疗继发性感染。严重贫血者须用铁剂及输血，待贫血好转再用锑剂。
（四）脾切除
多种治疗无效，病原体仍可查到，巨脾并伴脾功能亢进者应行脾切除术，术后再给予病原治疗，治疗1年后无复发视为治愈。
八、预后及预防
（一）预后
预后取决于早期诊断和早期治疗及有无并发症。如未治疗，患者可于2～3年内因并发病而死亡。自采用葡萄糖酸锑钠以来，病死率减少，治愈率达95%以上，少数可复发。
（二）预防 1.管理传染源
在流行区白蛉繁殖季节前，应普查及根治病人。山丘地带应及时查出病犬，并捕杀掩埋。病犬多的地区动员群众不养犬。
2.消灭传播媒介
可使用敌敌畏、敌百虫或溴氢氯酯喷洒消灭白蛉。
3.加强个人防护
用细孔纱门纱窗或蚊帐。用邻苯二甲酸二甲酯涂皮肤，以防白蛉叮咬。