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第十八节 产褥感染
分娩及产褥期生殖系统受到病原体侵袭而引起局部或全身的感染，称为产褥感染，发病率约为6%左右，它与产科出血、妊娠合并心脏病及严重的妊娠期高血压疾病，是导致孕产妇死亡的四大原因。
【病因】
1.诱因
正常女性生殖道对外界致病因子的侵入有一定的防御功能。由于女性生殖器官的解剖生理特点，妊娠后妇女机体包括生殖器官变化极为明显，产时的体力消耗，产后抵抗力低下，子宫及宫颈、阴道、会阴的新创面及失血给细菌感染创造了有利条件。
2.病原体种类
正常女性阴道寄生大量微生物，包括需氧菌、厌氧菌、真菌、衣原体和支原体。产褥感染通常为数种细菌的混合感染。
3.感染途径
( 1)外源性感染:
外界病原体进入产道所致的感染，可通过医务人员消毒不严或被污染衣物、用具、手术器械及产妇临产前性生活等途径侵入机体。
( 2)内源性感染:
寄生于妊娠妇女生殖道的微生物，在一定条件下，孕产妇抵抗力降低和(或)病原体数量、毒力增加等感染诱因出现时，由非致病微生物转化为致病微生物引起感染。
【病理及临床表现】
发热、疼痛、恶露异常，为产褥感染三大主要症状。由于感染部位、程度、范围不同，临床表现也不同。
1.急性外阴、阴道、宫颈炎
会阴裂伤部位或切口感染，表现为会阴疼痛、坐位困难、低热。局部伤口红肿、发硬、伤口裂开，脓性分泌物流出，并有触痛及波动感。阴道部位感染可表现为黏膜充血、水肿、溃疡、脓性分泌物增多。感染部位较深时可形成盆腔结缔组织炎。
2.子宫感染
包括急性子宫内膜炎、子宫肌炎。病原体经胎盘剥离面侵入，扩散至子宫内膜层，甚至肌层。表现为脓性分泌物、腹痛、子宫压痛，可伴高热、寒战、头痛，白细胞升高等全身感染症状。
3.急性盆腔结缔组织炎
感染沿淋巴管播散引起盆腔结缔组织炎和腹膜炎。临床表现为下腹痛伴肛门坠胀，可伴寒战、高热、脉速、头痛等全身症状。体征为下腹压痛明显、反跳痛、肌紧张;宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛和(或)触及炎性包块。
4.急性腹膜炎
炎症扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎，继而发展成弥漫性腹膜炎，全身中毒症状明显，高热、恶心、呕吐、腹胀，检查时，下腹压痛及反跳痛明显。腹膜大量渗出，纤维蛋白覆盖引起肠粘连，也可在子宫直肠陷凹形成局限性脓肿，可造成患者腹泻、里急后重及排尿困难。
5.血栓性静脉炎
盆腔内血栓静脉炎常侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉，多为厌氧性链球菌感染。病变多为单侧，产后1～2周多见，表现为寒战、高热。可继发下肢血栓性静脉炎，股静脉、腘静脉及大隐静脉常受累，表现为弛张热，下肢持续性疼痛，下肢水肿、皮肤发白，习称“股白肿”。
6.脓毒血症及败血症
感染血栓脱落进入血液循环可引起脓毒血症，并发感染性休克和迁徙性脓肿(肺脓肿、左肾脓肿)。大量病原体进入血液循环并繁殖形成败血症，表现为持续高热、寒战、全身中毒症状，可危及生命。
【诊断及鉴别诊断】
1.依据病史及临床表现可做出诊断。
2.全身及局部检查 仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染部位及严重程度。
3.辅助检查 超声、CT、MRI等可对感染形成的炎性包块、脓肿做出定位及定性诊断。检测血清C-反应蛋白，有助于早期诊断感染。
4.确定病原体 通过宫腔分泌物、脓肿穿刺物、后穹隆穿刺物进行细菌培养及药敏试验，必要时进行血培养和厌氧菌培养。
5.鉴别诊断 主要与上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系感染相鉴别。
【治疗】
1.一般治疗
加强营养，增强全身抵抗力，纠正贫血及水电解质紊乱，半卧位，利于恶露引流或使炎症局限。
2.应用抗生素
首先选用广谱高校抗生素控制感染，并依据细菌培养及药敏试验结果，调整抗生素种类和剂量，保持有效血药浓度。给药途径采用静脉给药效果较好。
3.手术治疗
会阴切口或腹部切口感染，及时切开引流。子宫感染严重，经积极治疗无效，出现不能控制的出血、败血症或脓毒血症时，应及时行子宫切除术，清除感染源，抢救患者生命。
4.血栓性静脉炎治疗
应用肝素、尿激酶，监测凝血功能，同时可口服双香豆素、阿司匹林或双嘧达莫等。
(刘琦芳)