第三章　脏器破裂及穿孔性腹部急症

胃十二指肠溃疡穿孔是溃疡病的严重并发症，其发病率约7～10例/10万人口/年，占溃疡病住院患者的5%～10%。穿孔多发生在30～60岁，占75%，其中男性占90%。十二指肠溃疡穿孔较胃溃疡穿孔多见，约2%十二指肠溃疡患者以急性穿孔为首发症状。十二指肠溃疡穿孔多发生在球部前壁小弯侧，而胃溃疡穿孔虽前后壁均可发生，但多见于近幽门前壁小弯侧。5%～10%的病例前壁溃疡穿孔的同时，十二指肠后壁也存在溃疡，称为对吻溃疡。对十二指肠溃疡穿孔合并上消化道出血的患者，须注意对吻溃疡存在的可能。

生理条件下胃十二指肠黏膜有一套完善有效的防御和修复机制，足以抵御胃酸和胃蛋白酶的侵蚀。当致病因素损害了这一机制，胃酸和胃蛋白酶侵蚀黏膜就会导致溃疡的发生。目前认为幽门螺杆菌感染、应用非甾体抗炎药和胃酸过度分泌等是造成溃疡发病的主要病因，发病机制在相关书籍中有详细记载。

在溃疡的形成、发展和愈合过程中，黏膜的破坏和修复处于动态平衡之中。致病因素持续存在，强于黏膜防御和修复机制时，则发生溃疡，且向广度与深度发展。病情进一步发展，溃疡穿透胃肠壁全层则发生穿孔。多数患者在穿孔发生前数日常有溃疡症状加剧的病史，但临床上约有20%左右的病例发病前并无溃疡病史。这类患者在溃疡周围常缺少瘢痕组织，称为急性溃疡，应激性溃疡即属此类。部分患者病情呈慢性经过，溃疡反复发作与缓解。溃疡周边常有较多瘢痕形成，并与邻近器官粘连，甚至穿入胰腺、肝脏等形成穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔。这种慢性穿孔一般不出现急性溃疡穿孔所常见的急腹症表现，但常伴疼痛和出血。

胃十二指肠溃疡急性穿孔后，酸性胃内容物及胆汁、胰液进入游离腹腔，迅速引起弥漫性腹膜炎，随后产生细菌感染，造成一系列严重病理及病理生理变化。胃液及十二指肠液呈高度酸性或碱性，使腹腔受到强烈的化学刺激，有人比喻为“腹膜腔的烧伤”。在短期内即有大量细胞外液渗入腹腔，其量可与50%面积的烧伤相比，患者常陷于低血容量性休克。空腹胃液中由于胃酸的作用并无细菌，但在餐后由于食物及唾液的中和，胃内容物中可有肠杆菌、拟杆菌及乳酸杆菌类等细菌，其量达10 ¹⁵/ml。在穿孔后6～8小时，由于病原菌生长(以大肠埃希菌及拟杆菌为主)，逐渐转变为细菌性腹膜炎。穿孔后的病情演变取决于穿孔前胃内容的多少(空腹或饱餐后穿孔)、穿孔的大小、部位、患者的全身情况及治疗措施是否及时得当等因素。如身体虚弱、合并其他基础疾病、穿孔大，进入腹腔胃内容物多或治疗延迟，则病情严重，易出现感染中毒性休克，甚至死亡。相反，如穿孔较小、腹腔污染轻、穿孔处迅速与周围脏器或大网膜发生纤维粘连而自行闭合，仅形成较轻的腹膜炎或局限性腹膜炎，则患者预后良好。

典型的胃十二指肠溃疡穿孔患者多有溃疡病史，穿孔前症状加重，急性穿孔常发生在饱餐后或夜间空腹时。典型症状是突发性上腹剧痛，可向肩背部放射，迅速扩散至全腹。疼痛呈刀割样，非常剧烈，难以忍受，患者常采取被动体位以减轻腹痛。疼痛发作后可能伴随恶心及呕吐，穿孔同时合并大出血的少见，故呕血不多见。发病数小时后，由于腹腔内大量渗出液的稀释，化学性刺激减弱，疼痛可稍减轻。但此后由于细菌繁殖，症状又渐加重，呈现细菌性腹膜炎表现，并可发生低血容量性及感染性休克。

查体可见患者常面色苍白、出冷汗、并有脉弱数等休克征象，患者表情痛苦，呈重病容，发病数小时后即可有脱水容貌。采仰卧位，不敢改变体位、大声说话及做深呼吸。在早期多数患者心率稍快、血压正常、体温正常。全腹有压痛、反跳痛、肌紧张明显，呈“木板样”，尤以上腹及右下腹为最明显。肝浊音区缩小或消失，肠鸣音消失或减弱。发病数小时后患者可有发热、心率增快、白细胞计数增加、血细胞比容增高等，随病情进一步发展，感染中毒症状更加突出。此时腹肌紧张非但不明显，反而呈现腹胀和肠麻痹。

实验室检查常可见白细胞升高和核左移，但应用免疫抑制剂的患者和老年患者可不明显。血清淀粉酶一般正常或略升高，通常其值小于正常3倍。腹部X线片80%的患者可见腹腔游离气体，对诊断有决定性意义。但应至少采取立位5分钟后再检查，病情重者也可行左侧卧位检查。当疑为上消化道穿孔，但又无气腹出现，可经胃管注气或经胃管注入水溶性造影剂以确定有无穿孔及穿孔部位。

根据上述典型的临床表现，胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断多无困难。但对一些不典型病例，亦可发生误诊和漏诊，需注意以下几方面情况:

胃十二指肠溃疡病急性穿孔患者有15%～20%左右并无溃疡病史，这类患者多属急性溃疡穿孔，穿孔是其首次出现的临床表现。某些非腹部大手术后早期发生溃疡急性穿孔的病例也无明显溃疡病史，但不能据此否定诊断。

虽然大多数患者会出现典型的临床体征，但在下列情况时可不具备典型的“板状腹”:①穿孔较小或穿孔很快被堵塞，消化液流入腹腔很少时;②患者年老体弱、多次妊娠、四肢瘫痪或昏迷，腹肌薄弱无力无法形成“板状腹”;③肥胖或腹壁脂肪较厚时，“板状腹”不容易检查出来;④应用哌替啶等止痛药后;⑤穿孔超过6～12小时，腹腔内大量渗出液的稀释或较长时间的腹肌持续痉挛性收缩致使腹肌疲劳时。

虽然腹腔内游离气体是胃肠道急性穿孔的特征性证据，但应正确分析腹腔内游离气体的诊断价值。有些病例穿孔后漏入腹腔气体较少(曾有实验证明腹腔内注入20～30ml气体才能显示有膈下游离气体)，或X线检查时患者采取直立位时间太短都可能造成假阴性。而临床上少见的子宫穿孔或肠穿孔等急腹症同样可以出现腹腔游离气体，这就需要医生对信息进行综合分析，才能降低误诊率。

①急性阑尾炎。穿孔后胃液可沿升结肠旁沟或小肠系膜右侧流至右下腹，而穿孔部位发生粘连或堵塞，致使右下腹触痛及肌紧张反较上腹重，此时易误诊为急性阑尾炎。②急性胰腺炎和急性胆囊炎。有时穿孔漏出的消化液积存在胆囊和十二指肠附近，类似急性胆囊炎。急性胰腺炎可和溃疡急性穿孔的临床表现十分相似，但常无“板状腹”、气腹和高淀粉酶血症。③急性乙状结肠憩室炎。穿孔溢出的消化液向下流向左结肠旁沟可误诊。④腹主动脉瘤破裂及肠系膜血管病。

①下叶肺炎或胸膜炎;②急性肝炎;③急性心绞痛或心肌梗死;④急性胃肠炎。

非手术疗法既可以是手术治疗的前期准备，本身又是治疗方案之一。其适应证包括:①患者全身情况较好，血流动力学稳定;②穿孔小，腹腔内渗液少，症状及体征轻微，腹膜炎范围局限，无弥漫性腹膜炎;③口服水溶性造影剂，渗漏不明显;④空腹穿孔。

具体措施包括:禁食水、持续胃肠减压、静脉输液、应用抑酸药及全身给予广谱抗生素等，病情重时还需监测生命体征及尿量。这些患者易于发生膈下或肝下脓肿，必要时可在超声引导下行经皮穿刺置管引流治疗。治疗过程中要严密观察病情变化，如症状和体征不见好转，则应果断行手术治疗。非手术疗法治疗溃疡病穿孔具有一定的盲目性，具体体现在:①穿孔的大小很难在术前判定;②胃溃疡穿孔时难以除外胃癌穿孔或溃疡已有癌变;③尽管有研究显示非手术疗法在选择性病例中是安全的，但非手术疗法的病死率因适应证的不同而波动在1%～11%;④单从病史及穿孔的时间难以判断是否“空腹”穿孔;⑤有些溃疡病可无临床表现，所谓急性溃疡穿孔病例，多数在于手术中及术后病理证实仍属慢性溃疡;⑥保守治疗后有12%～15%的患者仍需手术治疗。因此，非手术疗法不宜作为常规的治疗方法。施行时必须严格掌握适应证，严密观察病情变化，必要时及时中转手术，才能取得良好的疗效。另外，由于老年患者对非手术疗法失败后并发症的耐受性较差，因此应用于老年虚弱者时需慎重。

凡不适合非手术疗法或非手术疗法治疗无效者均应及早手术治疗，治疗延迟将增加并发症发生率并延长住院时间。手术方式的选择要综合分析患者的全身状况、局部解剖条件、既往内科治疗效果和术者经验等因素，按损伤控制性的原则处理。对于全身状况(严重休克、年老体衰及有严重伴发病等)和局部状况(组织炎症、水肿、瘢痕、粘连等较重)不佳者，穿孔缝合术是最佳选择。鉴于治疗溃疡病药物的进步、彻底性溃疡手术的并发症风险及穿孔患者所处的危重状态，越来越多的医生都首选穿孔缝合术。但对于合并幽门梗阻、有消化道出血病史及不能除外恶性病变者，如患者一般情况较好，局部炎症较轻还应该行彻底的溃疡手术。彻底性手术包括胃大部切除术、穿孔修补后加高选择性迷走神经切断术及迷走神经切断附加胃窦部切除或幽门成形术。

一般十二指肠球部溃疡穿孔多发生在前壁，局部可见纤维蛋白性渗出液和胆汁染色的液体。但由于穿孔局部充血水肿，有时很难判定穿孔发生在幽门的近端还是远端。若胃十二指肠前壁未发现穿孔，必须彻底探查从贲门至十二指肠球部的前后壁，此时常需切开胃结肠韧带和肝胃韧带。如果仍无法发现穿孔，则需探查整个腹腔。

大多数十二指肠球部溃疡穿孔采用间断缝合修补加大网膜覆盖的方法可以治愈;若穿孔较大或溃疡边缘炎症水肿较重，无法行间断缝合，可使用带蒂的大网膜覆盖在十二指肠溃疡穿孔处，并在穿孔四周缝合固定。研究显示高选择性迷走神经切断不增加手术死亡或并发症发生率，而溃疡复发率和需要再次手术率明显降低。因此如全身及局部条件允许，穿孔闭合后可考虑行溃疡彻底性手术。对合并幽门梗阻的患者，可行胃大部切除术。

由于胃溃疡存在恶性病变的可能，因此术中需在溃疡边缘多点活检以明确诊断。根据患者全身状况、溃疡部位、腹腔污染程度和病变性质(是否为恶性)，可以采取单纯缝合、溃疡切除后单纯缝合或胃部分切除术。位于胃远端的溃疡，胃窦切除不但解决了穿孔问题，还彻底解决了溃疡本身;病情不稳定或老年患者的良性溃疡可以局部切除溃疡后缝合或仅行缝合后以大网膜覆盖;小弯侧的高位溃疡一般需要切除缝合。

腹腔镜技术的发展为胃十二指肠溃疡穿孔的治疗提供了新的选择，其手术方法与开放手术相同，但患者创伤小、恢复快。有经验者还可以施行各种迷走神经切断术，唯对技术要求很高，尚未普及。