百草枯中毒
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二、 百草枯的分布与排泄

百草枯在吸收入血的同时即开始向器官组织分布,几乎可分布到各个器官,由于分子较小,百草枯几乎不与血浆蛋白结合。首先出现浓度最高的器官是肾脏,也是百草枯的主要排泄器官,然后是肺脏,血运丰富的器官,如心脏、肝脏、肌肉组织等也较快出现高浓度的百草枯。当肾功能正常时,肺脏浓度通常于5~7小时达到峰值;肾功能受损时,肺脏达峰时间可延长至15~20小时甚至更长。由于百草枯与聚胺(二胺、多胺及二胺二硫胺等)具有结构上的特殊相似性,肺组织可主动摄取富集百草枯,使肺组织浓度是血浓度的10~90倍。肺泡Ⅰ、Ⅱ型上皮和气管Clara细胞膜中存在能量依赖的聚胺类物质摄取系统,低浓度百草枯时该系统主动耗能,在细胞内聚集,呈现出时间-能量依赖性,这一转运过程似乎需要两个带阳性电荷的四价氮离子,两者间距约0.6~0.7nm,百草枯和多胺具备了这些特征,而另一可导致过氧化损伤的除草剂——敌草快(Diquat),由于不具备摄取系统这一结构的特征,不能在肺内主动累积。在高浓度时该系统失活,主要通过弥散途径进入细胞,通过弥散作用还可进入肺巨噬细胞、内皮细胞和间质细胞。一般推测百草枯的分布容积约1L/kg,在一个口服百草枯示踪剂的研究中,口服后39.5小时分布容积约为2.74L/kg,包括肺和肌肉等器官成为了百草枯的储存库,其中的百草枯再缓慢分布到血液中。百草枯血液浓度呈指数下降,开放的三室模型很好地解释了其毒代动力学分布,包括一个中央循环室、快速交换相和缓慢交换相,循环血液被认为是中央室;次级室被认为包括了富含血管的组织如肾脏、肝脏和心脏,二级室和中央室之间存在快速的交换,肺是富含血管组织的器官,最早暴露于血浆中任何含量的百草枯。肺,特别是肺泡上皮细胞成为第三室,与中央室存在缓慢的交换。肌肉组织中的百草枯也可存留很长时间,缓慢释出,可能源于组织实质坏死和释放,在中毒10小时内曾观察到毒物回流。连续观察血浆百草枯浓度的研究显示,快速分布相中的血浆半衰期约5小时,清除相中的血浆半衰期约84小时。在 14C标记百草枯的放射免疫方法研究中,给予不造成肾损伤的一次低剂量皮下注射显示,百草枯的平均生物半衰期为40.9小时,7天可通过尿排出总量的85%。
目前一致认为,百草枯在血液中以离子形式存在,不被代谢,肾脏是血液百草枯的主要排泄器官,少许通过胆汁排泄到胃肠道。在肾小管中不被重吸收,以原形从肾脏排出,血液百草枯可以自由通过肾小球滤过,肾小管通过某种机制主动分泌排泄,可能是经有机阳离子转运系统,重吸收微乎其微。百草枯的清除率高于肌酐的清除率,肾脏清除了几乎同步吸收的绝大部分。当肾功能正常时,口服中毒患者在服毒后1小时尿中即可检测到,而明显的尿浓度高峰在服毒后5~7小时。超过90%的百草枯在服毒后12~24小时内经肾脏排泄,而一旦肾功能受损,百草枯清除率可以下降10~20倍,血浆半衰期可延长至120小时,甚至更长。加以肺和肌肉储存毒物缓慢回流,一些患者可在中毒后数天或数周在尿中持续检测到百草枯。
百草枯毒代动力学复杂,由于中毒途径及摄入剂量不同,对各脏器的损害程度,特别是对肾脏的损害程度不同,进而对百草枯的分布和清除产生影响。在1例怀疑口服百草枯后5周成功进行单肺移植的报道中,虽然在中毒后4~24天血浆中未检出百草枯,但在中毒后59天通过免疫方法在肺和肌肉组织中检测出百草枯(分别为134μg/g和328μg/g)。另一例肺移植治疗百草枯中毒不成功的报道显示,虽然中毒途径不能明确,但在出现消化道症状后的19天进行了右肺移植,而在移植术后48小时监测的血浆百草枯浓度为0.2mg/L,是移植前监测浓度(0.03mg/L)的近7倍,尽管前期进行了血液灌流和透析。随后1天的腹直肌活检毒物分析显示其浓度为0.27mg/L,移植肺随后也出现百草枯肺的病变特点和临床表现,并经组织病理学和胸部X线片证实,作者归因于肺移植后机体状况的改善增强了肌肉的活性,使之释放出了储存的百草枯,重新蓄积于移植肺,导致纤维化改变。术后第5天,进行了连续7天、每天16小时的血液灌流,期间间断血液透析,直到首次移植术后13天,也是出现中毒症状后31天,血中百草枯浓度才极低或不能测出。百草枯的毒代动力学仍有诸多需要明确的问题。

(田英平)