上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第三节 心律失常的护理评估
一、疾病概述
（一）概念和特点
心律失常是指心脏冲动频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。按其发生原理可分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。按照心律失常发生时心率的快慢，可分为快速性与缓慢性心律失常两大类。
心律失常可发生在没有明确心脏病或其他原因的病人。心律失常的后果取决于其对血流动力学的影响，可从心律失常对心、脑、肾灌注的影响来判断。轻者病人可无症状，一般表现为心悸，但也可出现心绞痛、气短、晕厥等症状。心律失常持续时间不一，有时仅持续数秒、数分，有时可持续数日以上，如慢性心房颤动。
（二）相关病理生理
正常生理状态下，促成心搏的冲动起源于窦房结，并以一定的顺序传导于心房与心室，使心脏在一定频率范围内发生有规律的搏动。如果心脏内冲动的形成异常和（或）传导异常，使整个心脏或其一部分的活动变为过快、过慢或不规则，或者各部分活动的程序发生紊乱，即形成心律失常。心律失常有多种不同的发生机制，如折返、自律性改变、触发活动和平行收缩等。然而，由于条件限制，目前能直接对人在体内心脏研究的仅限于折返机制，临床检查尚不能判断大多数心律失常的电生理机制。产生心律失常的电生理机制主要包括冲动发生异常、冲动传导异常以及触发活动。
（三）主要病因与诱因
1. 器质性心脏病
心律失常可见于各种器质性心脏病，其中以冠心病、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病为多见，尤其在发生心力衰竭或急性心肌梗死时。
2. 非心源性疾病
几乎其他系统疾病均可引发心律失常，常见的有内分泌失调、麻醉、低温、胸腔或心脏手术、中枢神经系统疾病及自主神经功能失调等。
3. 酸碱失衡和电解质紊乱
各种酸碱代谢紊乱、钾代谢紊乱可使传导系统或心肌细胞的兴奋性、传导性异常而引起心律失常。
4. 理化因素和中毒
电击可直接引起心律失常甚至死亡，中暑、低温也可导致心律失常。某些药物可引起心律失常，其机制各不相同，洋地黄、奎尼丁、氨茶碱等直接作用于心肌，洋地黄、夹竹桃、蟾蜍等通过兴奋迷走神经，拟肾上腺素药、三环类抗抑郁药等通过兴奋交感神经，可溶性钡盐、棉酚、排钾性利尿剂等引起低钾血症，窒息性毒物则引起缺氧诱发心律失常。
5. 其他
发生在健康者的心律失常也不少见，部分病因不明。
（四）临床表现
心律失常的诊断大多数要靠心电图，但相当一部分病人可根据病史和体征作出初步诊断。详细询问发作时的心率快慢，节律是否规整，发作起止与持续时间，发作时是否伴有低血压、昏厥、心绞痛或心力衰竭等表现，及既往发作的诱因、频率和治疗经过，有助于心律失常的诊断，同时要对病人全身情况、既往治疗情况等进行全面的了解。
（五）辅助检查
1. 心电图检查
是诊断心律失常最重要的一项无创性检查技术。应记录12导联心电图，并记录清楚显示P波导联的心电图长条以备分析，通常选择V 1导联或Ⅱ导联。必要时采用动态心电图，连续记录病人24小时的心电图。
2. 运动试验
病人在运动时出现心悸、可作运动试验协助诊断。运动试验诊断心律失常的敏感性不如动态心电图。
3. 食管心电图
解剖上左心房后壁毗邻食管，因此，插入食管电极导管并置于心房水平时，能记录到清晰的心房电位，并能进行心房快速起搏或程序电刺激。
4. 心腔内电生理检查
是将几根多电极导管经静脉和（或）动脉插入，放置在心腔内的不同部位辅以8～12通道以上多导生理仪，同步记录各部位电活动，包括右心房、右心室、希氏束、冠状静脉窦（反映左心房、左心室电活动）。其适应证包括：①窦房结功能测定。②房室与室内传导阻滞。③心动过速。④不明原因晕厥。
5. 三维心脏电生理标测及导航系统
三维心脏电生理标测及导航系统（三维标测系统）是近年来出现的新的标测技术，能够减少X线曝光时间，提高消融成功率，加深对心律失常机制的理解。
（六）治疗原则
1. 窦性心律失常
（1）若病人无心动过缓有关的症状，不必治疗，仅定期随诊观察。对于有症状的病窦综合征病人，应接受起搏器治疗。
（2）心动过缓-心动过速综合征病人发作心动过速，单独应用抗心律失常药物治疗可能加重心动过缓。应用起搏治疗后，病人仍有心动过速发作，可同时应用抗心律失常药物。
2. 房性心律失常
（1）房性期前收缩：
无需治疗。当有明显症状或因房性期前收缩触发室上行心动过速时，应给予治疗。治疗药物包括：普罗帕酮、莫雷西嗪或β受体拮抗剂。
（2）房性心动过速：
①积极寻找病因，针对病因治疗。②抗凝治疗。③控制心室率。④转复窦性心律。
（3）心房扑动
1）药物治疗：
减慢心室率的药物包括β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫 
）或洋地黄制剂（地高辛、毛花苷C）。转复心房扑动的药物包括ⅠA（如奎尼丁）或ⅠC（如普罗帕酮）类抗心律失常药，如心房扑动病人合并冠心病、充血性心力衰竭等时，不用ⅠA或ⅠC类药物，应选用胺碘酮。
）或洋地黄制剂（地高辛、毛花苷C）。转复心房扑动的药物包括ⅠA（如奎尼丁）或ⅠC（如普罗帕酮）类抗心律失常药，如心房扑动病人合并冠心病、充血性心力衰竭等时，不用ⅠA或ⅠC类药物，应选用胺碘酮。
2）非药物治疗：
直流电复律是终止心房扑动最有效的方法。其次食管调搏也是转复心房扑动的有效方法。射频消融可根治心房扑动。
3）抗凝治疗：
持续性心房扑动的病人，发生血栓栓塞的风险明显增高，应给予抗凝治疗。
（4）心房颤动：
应积极寻找心房颤动的原发疾病和诱发因素，进行相应处理。
治疗包括：①抗凝治疗；②转复并维持窦性心律；③控制心室率。
3. 房室交界区性心律失常
（1）房室交界区性期前收缩：
通常无需治疗。
（2）房室交界区性逸搏与心律：
一般无需治疗，必要时可起搏治疗。
（3）非阵发性房室交界区性心动过速：
主要针对病因治疗。洋地黄中毒引起者可停用洋地黄，可给予钾盐、利多卡因或β受体拮抗剂治疗。
（4）与房室交界区相关的折返性心动过速：
急性发作期应根据病人的基础心脏状况，既往发作的情况以及对心动过速的耐受程度作出适当处理。
主要药物治疗为：
1）腺苷与钙通道阻滞剂：为首选。起效迅速，副作用为胸部压迫感、呼吸困难、面部潮红、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。
2）洋地黄与β受体拮抗剂：静脉注射洋地黄可终止发作。对伴有心功能不全病人仍作首选。β受体拮抗剂也能有效终止心动过速，选用短效β受体拮抗剂较合适如艾司洛尔。
3）普罗帕酮1～2mg / kg静脉注射。
4）其他：食管心房调搏术、直流电复率等。
预防复发：是否需要给予病人长期药物预防，取决于发作的频繁程度以及发作的严重性。药物的选择可依据临床经验或心内电生理试验结果。
（5）预激综合征：
对于无心动过速发作或偶有发作但症状轻微的预激综合征病人的治疗，目前仍存有争议。如心动过速发作频繁伴有明显症状，应给予治疗。治疗方法包括药物和导管消融。
4. 室性心律失常
（1）室性期前收缩：
首先应对病人室性期前收缩的类型、症状及其原有心脏病变做全面的了解；然后，根据不同的临床状况决定是否给予治疗，采取何种方法治疗以及确定治疗的终点。
（2）室性心动过速：
一般遵循的原则是：有气质性心脏病或有明确诱因应首先给以针对性治疗；无器质性心脏病病人发生非持续性短暂室速，如无症状或无血流动力学影响，处理的原则与室性期前收缩相同；持续性室性发作，无论有无器质性心脏病，应给予治疗。
（3）心室扑动与颤动：
快速识别心搏骤停、高声呼救、进行心肺复苏，包括：胸外按压、开放气道、人工呼吸、除颤、气管插管、吸氧、药物治疗等。
5. 心脏传导阻滞
（1）房室传导阻滞：
应针对不同病因进行治疗。一度与二度Ⅰ型房室阻止心室率不太慢者，无需特殊治疗。二度Ⅱ型与三度房室阻滞如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至Adams-Strokes综合征发作者，应给予起搏治疗。
（2）室内传导阻滞：
慢性单侧束支阻滞的病人如无症状，无需接受治疗。双分支与不完全性三分支阻滞有可能进展为完全性房室传导阻滞，但是否一定发生及何时发生均难以预料，不必常规预防性起搏器治疗。急性前壁心肌梗死发生双分支、三分支阻滞、或慢性双分支、三分支阻滞，伴有晕厥或阿斯综合征发作者，则应及早考虑心脏起搏器治疗。
二、护理评估
（一）一般评估
心律失常病人的生命体征，发作间歇期无异常表现。发作期则出现心悸、气短、不敢活动，心电图显示心率过快、过慢、不规则或暂时消失而形成窦性停搏。
（二）身体评估
发作时体格检查应着重于判断心律失常的性质及心律失常对血流动力学状态的影响。听诊心音了解心室搏动率的快、慢和规则与否，结合颈静脉搏动所反映的心房活动情况，有助于作出心律失常的初步鉴别诊断。缓慢（＜60次/分）而规则的心率为窦性心动过缓，快速（＞100次/分）而规则的心率常为窦性心动过速。窦性心动过速较少超过160次/分，心房扑动伴2∶1房室传导时心室率常固定在150次/分左右。不规则的心律中以过早搏动为最常见，快而不规则者以心房颤动或心房扑动、房速伴不规则房室传导阻滞为多。心律规则而第一心音强弱不等（大炮音），尤其是伴颈静脉搏动间断不规则增强（大炮波），提示房室分离，多见于完全性或室速。
（三）心理-社会评估
心律失常病人常有焦虑、恐惧等负性情绪，护理人员应做好以下几点：①帮助病人认识到自己的情绪反应，承认自己的感觉，指导病人使用放松术。②安慰病人，告诉病人较轻的心律失常通常不会威胁生命。有条件时安排单人房间，避免与其他焦虑病人接触。③经常巡视病房，了解病人的需要，帮助其解决问题，如主动给病人介绍环境，耐心解答有关疾病的问题等。
（四）辅助检查结果的评估
1. 心电图检查
心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常的重要依据。应记录12导联心电图，包括较长的Ⅱ或V 1导联记录。注意P和QRS波形态、P-QRS关系、P-P、P-R与R-R间期，判断基本心律是窦性还是异位。通过逐个分析提早或延迟心搏的性质和来源，最后判断心律失常的性质。
2. 动态心电图
对心律失常的检出率明显高于常规心电图，尤其是对易引起猝死的恶性心律失常的检出尤为有意义。对心律失常的诊断优于普通心电图。
3. 运动试验
运动试验可增加心律失常的诊断率和敏感性，是对DCG很好的补充，但运动试验有一定的危险性，需严格掌握禁忌证。
4. 食管心电图
是食管心房调搏最佳起搏点判定的可靠依据，更能在心律失常的诊断与鉴别诊断方面起到特殊而独到的作用。食管心电图与心内电生理检查具有高度的一致性，为导管射频消融术根治PSVT提供可靠的分型及定位诊断。亦有助于不典型的预激综合征病人确立诊断。
5. 心腔内电生理检查
为有创性电生理检查，除能确诊缓慢性和快速性心律失常的性质外，还能在心律失常发作间隙应用程序电刺激方法判断窦房结和房室传导系统功能，诱发室上性和室性快速性心律失常，确定心律失常起源部位，评价药物与非药物治疗效果，以及为手术、起搏或消融治疗提供必要的信息。
（五）常用药物治疗效果的评估
1. 治疗缓慢性心律失常一般选用增强心肌自律性和（或）加速传导的药物，如拟交感神经药、迷走神经抑制药或碱化剂（克分子乳酸钠或碳酸氢钠）。护理评估：①服药后心悸、乏力、头晕、胸闷等临床症状有无改善。②有无不良反应发生。
2. 治疗快速性心律失常选用减慢传导和延长不应期的药物，如迷走神经兴奋剂，拟交感神经药间接兴奋迷走神经或抗心律失常药物。护理评估：
（1）用药后的疗效，有无严重不良反应发生。
（2）药物疗效不佳时，考虑电转复或射频消融术治疗，并做好术前准备。
3. 临床上抗心律失常药物繁多，药物的分类主要基于其对心肌的电生理学作用。治疗缓慢性心律失常的药物，主要提高心脏起搏和传导功能，如肾上腺素类药物（肾上腺素、异丙肾上腺素），拟交感神经药如阿托品、山莨菪碱，β受体兴奋剂如多巴胺类、沙丁胺醇等。
4. 及时就诊的指标
（1）心动过速发作频繁伴有明显症状如低血压、休克、心绞痛、心力衰竭或晕厥等。
（2）出现洋地黄中毒症状。
三、主要护理诊断/问题
1. 活动无耐力
与心律失常导致心悸或心排血量减少有关。
2. 焦虑
与心律失常反复发作，对治疗缺乏信心有关。
3. 有受伤的危险
与心律失常引起的头晕、晕厥有关。
4. 潜在并发症：
心力衰竭、脑栓塞、猝死。
四、护理措施
（一）体位与休息
当心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕等不适时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位，以防左侧卧位时感觉到心脏搏动而加重不适。有头晕、晕厥发作或曾有跌倒病史者应卧床休息。保证病人充分的休息与睡眠，必要时遵医嘱给予镇静剂。
（二）给氧
伴呼吸困难、发绀等缺氧表现时，给予2～4L / min氧气吸入。
（三）饮食
控制膳食总热量，以维持正常体重为度，40岁以上者尤应预防发胖。一般以体重指数（BMI）20～24为正常体重。或以腰围为标准，一般以女性≥80cm，男性≥85cm为超标。超重或肥胖者应减少每日进食的总热量，以低脂（30% / d）、低胆固醇（200mg / d）膳食，并限制酒及糖类食物的摄入。严禁暴饮暴食。以免诱发心绞痛或心肌梗死。合并高血压或心力衰竭者，应同时限制钠盐。避免摄入刺激性食物如咖啡、浓茶等，保持大便通畅。
（四）病情观察
严密进行心电监测，出现异常心律变化，如3～5次/分的室性期前收缩或阵发性室性心动过速，窦性停搏、二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞等，立即通知医生。应将急救药物备好，需争分夺秒地迅速给药。有无心悸、胸闷、胸痛、头晕、晕厥等。检测电解质变化，尤其是血钾。
（五）用药指导
接受各种抗心律失常药物治疗的病人，应在心电监测下用药，以便掌握心律的变化情况和观察药物疗效。密切观察用药反应，严密观察穿刺局部情况，谨防药物外渗。皮下注射给予抗凝溶栓及抗血小板药时，注意更换注射部位，避免按摩，应持续按压2～3分钟。严格按医嘱给药，避免食用影响药物疗效的食物。用药前、中、后注意心率、心律、PR间期、QT间期等的变化，以判断疗效和有无不良反应。
（六）除颤的护理
持续性室性心动过速病人，应用药物效果不明显时，护士应密切配合医师将除颤器电源接好，检查仪器性能是否完好，备好电极板，以便及时顺利除颤。对于缓慢型心律失常病人，应用药物治疗后仍不能增加心率，且病情有所发展或反复发作阿斯综合征时，应随时做好安装人工心脏起搏器的准备。
（七）心理护理
向病人说明心律失常的治疗原则，介绍介入治疗如心导管射频消融术或心脏起搏器安置术的目的及方法，以消除病人的紧张心理，使病人主动配合治疗。
（八）健康教育
1. 疾病知识指导
向病人及家属讲解心律失常的病因、诱因及防治知识。
2. 生活指导
指导病人劳逸结合，生活规律，保证充足的休息与睡眠。无器质性心脏病者应积极参加体育锻炼。保持情绪稳定，避免精神紧张、激动。改变不良饮食习惯，戒烟、酒、避免浓茶、咖啡、可乐等刺激性食物。保持大便通畅，避免排便用力而加重心律失常。
3. 用药指导
嘱病人严格按医嘱按时按量服药，说明所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，不可随意增减药物的剂量或种类。
4. 制订活动计划
评估病人心律失常的类型及临床表现，与病人及家属共同制订活动计划。对无器质性心脏病的良性心律失常病人，鼓励其正常工作和生活，保持心情舒畅，避免过度劳累。窦性停搏、第二度Ⅱ型或第三度房室传导阻滞、持续性室速等严重心律失常病人或快速心室率引起血压下降者，应卧床休息，以减少心肌耗氧量。卧床期间加强生活护理。
5. 自我监测指导
教会病人及家属测量脉搏的方法，心律失常发作时的应对措施及心肺复苏术，以便于自我检测病情和自救。对安置心脏起搏器的病人，讲解自我监测与家庭护理方法。
6. 及时就诊的指标
（1）当出现头晕、气促、胸闷、胸痛等不适症状。
（2）复查心电图发现异常时。
五、护理效果评估
1. 病人及家属掌握自我监测脉搏的方法，能复述疾病发作时的应对措施及心肺复苏术。
2. 病人掌握发生疾病的诱因，能采取相应措施尽可能避免诱因的发生。
3. 病人心理状态稳定，养成正确的生活方式。
4. 病人未发生猝死或发生致命性心律失常时能得到及时发现和处理。
（刘芳 史蕾）