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第二节 心力衰竭的护理评估
一、疾病概述
（一）概念和特点
心力衰竭（heart failure，HF），由于心脏泵血功能减弱，不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应。往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的需要，并由此产生一系列症状和体征。
心力衰竭的发病率正逐年上升，一方面是心血管事件后幸存者增多，一方面是由于老年人口的增加。
按心力衰竭发展的速度可分为急性和慢性两种，以慢性居多。急性者以左心衰竭较常见，主要表现为急性肺水肿。
根据心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。左心衰竭的特征是肺循环淤血；右心衰竭以体循环淤血为主要表现。
（二）相关病理生理
心力衰竭时的病理生理改变十分复杂，当基础心脏病损及心功能时，机体首先发生多种代偿机制。这些机制可使心功能在一定的时间内维持在相对正常的水平，但这些代偿机制也均有负性的效应。各种不同机制相互作用衍生出更多反应，当心肌不能维持充分的心排血量来满足外周循环的需求时，将导致心衰的发生。
（三）心力衰竭的病因与诱因
1. 基本病因
（1）前负荷过重：
心室舒张回流的血量过多，如主动脉瓣或二尖瓣关闭不全，室间隔缺损，动脉导管未闭等均可使左心室舒张期负荷过重，导致左心衰竭；先天性房间隔缺损可使右心室舒张期负荷过重，导致右心衰竭。贫血、甲状腺功能亢进等高心排血量疾病，由于回心血量增多，加重左、右心室的舒张期负荷，而导致全心衰竭。
（2）后负荷过重：
如高血压、主动脉瓣狭窄或左心室流出道梗阻，使左心室收缩期负荷加重，可导致左心衰竭。肺动脉高压，右心室流出道梗阻，使右心室收缩期负荷加重，可导致右心衰竭。
（3）心肌收缩力的减弱：
常见的如由于冠状动脉粥样硬化所引起的心肌缺血或坏死，各种原因的心肌炎（病毒性、免疫性、中毒性、细菌性），原因不明的心肌病，严重的贫血性心脏病及甲状腺功能亢进性心脏病等，心肌收缩力均可有明显减弱，导致心力衰竭。
（4）心室收缩不协调：
冠心病心肌局部严重缺血招致心肌收缩无力或收缩不协调，如室壁瘤。
（5）心室顺应性减低：
如心室肥厚、肥厚性心肌病，心室的顺应性明显减低时，可影响心室的舒张而影响心脏功能。
2. 心衰的诱因
（1）感染：病毒性上感和肺部感染是诱发心力衰竭的常见诱因，感染除可直接损害心肌外，发热使心率增快也加重心脏的负荷。
（2）过重的体力劳动或情绪激动。
（3）心律失常：尤其是快速性心律失常，如阵发性心动过速、心房颤动等，均可使心脏负荷增加，心排血量减低，而导致心力衰竭。
（4）妊娠分娩：妊娠期孕妇血容量增加，分娩时由于子宫收缩，回心血量明显增多，加上分娩时的用力，均加重心脏负荷。
（5）输液（或输血过快或过量）：液体或钠的输入量过多，血容量突然增加，心脏负荷过重而诱发心力衰竭。
（6）严重贫血或大出血：使心肌缺血缺氧，心率增快，心脏负荷加重。
（四）临床表现
1. 左心衰竭
主要表现为肺循环淤血的症状。病人表现为疲倦乏力，呼吸困难是左心衰竭的最早和最常见的症状呼吸困难，初起为劳力性呼吸困难，阵发性呼吸困难是左心衰竭的典型表现，多于熟睡之中发作，严重者有窒息感，被迫坐起，咳嗽频繁，出现严重的呼吸困难。
2. 右心衰竭
主要表现为体循环淤血的症状。上腹部胀满是右心衰竭较早的症状。表现为下肢呈凹陷性水肿，下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失，重症者可波及全身。病人也可有颈静脉怒张，食欲不振，恶心呕吐，尿少，夜尿，饮水与排尿分离现象等。
（五）辅助检查
1. 实验室检查
血常规、尿常规、生化、肝肾功能及甲状腺功能检查（以了解其病因及诱因及潜在的护理问题）。
2. 心电图检查
心电图示心房和（或）心室肥大、ST-T改变、各种心律失常等异常表现。
3. X线检查
左心衰竭可见心影增大，心脏搏动减弱，肺门阴影增大，肺淤血征等。右心衰竭可见心影增大，上腔静脉增宽，右房、右室增大，可伴有双侧或单侧胸水。可显示出心影的大小及外形，根据心脏扩大的程度和动态变化可间接反映心脏的功能。也可以诊断有无肺淤血。
4. 超声心动图检查
可比X线检查提供更准确的各心腔大小的变化及心瓣膜结构及功能情况。还可以用于估计心脏的收缩和舒张功能。
（六）主要治疗原则
心力衰竭治疗的原则：强心、利尿、扩血管的治疗原则
1. 应用洋地黄类药物
洋地黄类药物可增强心肌收缩力，改善心衰症状。治疗常用的有地高辛口服0.25mg /日；或应用毛花苷C药物，每次0.2～0.4mg稀释后静脉缓慢注射。
2. 应用利尿剂
利尿剂可增加心力衰竭病人的尿钠排出，减轻体内液体潴留，降低静脉压，减轻前负荷，减轻水肿。
常用的有呋塞米（速尿）20～40mg静脉注射，或口服呋塞米20mg，1～2 次/日，或口服双氢克尿噻25mg，1次/隔日、螺内酯口服20mg，3次/日。
3. 血管扩张药应用
血管扩张要可用来增加静脉血管容量，提高射血分数，减缓心室功能减退的进程，减小心脏体积。常用的药物有：硝普钠、硝基甘油或酚妥拉明静脉注射。
4. 其他对症治疗
吸氧，适当应用抗生素控制感染。
二、护理评估
（一）一般评估
1. 生命体征（T、P、R、BP）
心衰时病人体温可正常或偏高；心率加快或有心律不齐；呼吸频率常达每分钟30～40次；血压测定可发现病人有一过性的高血压，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。
2. 病人主诉
有无疲倦、乏力、咳嗽与心慌气短等症状。
3. 相关记录
体重、体位、饮食、皮肤、出入量等记录结果。
（二）身体评估
1. 视诊
面部颜色（贫血）、口唇有无发绀、颈静脉充盈情况：有无颈静脉怒张（右心衰的主要体征）。
2. 触诊
（1）测量腹围：观察有无腹水征象；观察平卧时背部有无水肿出现（心源性水肿的特点是水肿首先出现在身体下垂部位）。
（2）有无肝脏肿大（结合B超结果综合考虑）。
（3）下肢无凹陷性水肿情况：从踝内侧开始检查，逐渐向上，根据每天下肢水肿的部位记录情况与病人尿量情况作动态的综合分析，判断水肿是否减轻，心衰治疗是否有效。
3. 叩诊
心界有无扩大（结合X线结果综合考虑）。
4. 听诊
两肺满布湿啰音和哮鸣音；心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第三心音而构成奔马律；肺动脉瓣第二心音亢进（结合病例综合考虑）。
（三）心理-社会评估
病人在疾病治疗过程中的心理反应与需求，家庭及社会支持情况，引导病人正确配合疾病的治疗与护理。
（四）辅助检查阳性结果
1. 心电图
心率（律）是否有改变；心电图ST段是否有洋地黄作用样改变；反应左、右心室肥厚的电压是否有改变。
2. 电解质
心衰可引起电解质紊乱常发生于心力衰竭治疗过程中，尤其多见于多次或长期应用利尿剂后，其中低血钾和失盐性低钠综合征最为多见，所以需要结合出入量与生化检查结果综合做动态的分析。
（五）心功能分级评估
根据病人的情况综合分析，做出心功能的分级。心功能的分级判断采用美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年心功能分级标准：
Ⅰ级：病人患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级：心脏病病人的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显限制，小于平时一般活动即引起上述的症状。
Ⅳ级：心脏病病人不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。
（六）心衰治疗常用药效果的评估
1. 应用洋地黄类药评估要点
（1）用药剂量/天、用药的方法（静脉注射、口服）的评估与记录。
（2）心率、心律的评估：有无心律失常（心率的快慢、强弱；节律是否规整）。
（3）有无洋地黄类药物中毒的表现：①病人主诉：有无纳差、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。②有无心律的变化：心律突然转变，是诊断洋地黄中毒的重要依据。如心率突然显著减慢或加速，由规则转为有特殊规律的不规则，或由不规则转为规则，均应引起重视。洋地黄引起的不同程度的窦房和房室传导阻滞，应用洋地黄过程中出现室上性心动过速伴房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。③有无神经系统表现：有无头痛、失眠、忧郁、眩晕，甚至神志错乱。④有无视觉改变：病人有无出现黄视或绿视以及复视。
2. 应用利尿剂评估要点
（1）准确记录病人出入量（尤其是尿量/ 24h）：
大量利尿可引起血容量过度降低，心排血量下降，血尿素氮增高。病人皮肤弹性减低，出现体位性低血压和少尿。
（2）血生化检查的结果：
长期使用噻嗪类利尿剂有可能导致水、电解质紊乱，产生低钠、低氯和低钾血症。
3. 应用血管扩张药的评估要点
（1）病人自觉症状：
有无面部潮红及头痛症状。
（2）有无低血压：
应用血管扩张剂治疗过程中，病人常常出现一过性的低血压，同时伴有恶心、呕吐、出汗，心悸等症状，所以要严密观察病人血压的变化。
（3）有无心动过速：
因药物扩张血管后引起反射性交感神经兴奋所致。
三、主要护理诊断/问题
1. 气体交换受阻
与左心衰竭致肺淤血有关。
2. 体液过多
与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。
3. 活动无耐力
与心排血量减少有关。
4. 潜在并发症：
洋地黄中毒、电解质紊乱、低血压。
四、主要护理措施
（一）适当休息
休息是减轻心脏负担的重要方法，可使机体耗氧明显减少，使肾供血增加，有利于水肿的减退。除午睡外，下午宜增加数小时卧床休息。急性期和重症心衰时应卧床休息，待心功能好转后应下床做轻微的活动，如果出现脉搏大于110次/分，或比休息时加快20次/分，有心慌、气急、心绞痛发作或异搏感时，应停止活动并休息。
（二）合理饮食
饮食在心功能不全的康复中非常重要，应给予低钠、低热量、清淡易消化，足量维生素的饮食，还应少食多餐，因饱餐可诱发或加重心衰。
（三）用药护理
应严格按医嘱用药，并注意观察常用药的毒副作用，发现问题及时处理，控制输液速度等。
（四）心理护理
多关心体贴病人，使病人保持良好的情绪，因为过分紧张往往更易诱发急性心衰。
（五）皮肤护理
慢性心衰病人常被迫采取右侧卧位，加之身体部位水肿，所以应加强右侧骨隆突处皮肤的护理，可为病人定时翻身、绝不按摩、防止皮肤擦伤，预防褥疮。
（六）健康教育
1. 饮食指导
宜低盐（通常饮食中含盐量不大于2.5g / d）、清淡、富营养的饮食，多吃含钾丰富的食物（橙子、香蕉、西红柿、菠菜等）。
2. 用药原则
按时、正确服用相关药物，让病人了解常用药物副作用及自我观察要点。
3. 预防感染的措施
注意保暖，防止受凉，尤其是要避免呼吸道感染。
4. 适当活动计划
制订个体化的活动计划，注意休息，避免过度劳累。
5. 自我观察
教会病人出院后的某些重要指标的自我监测，如血压、心率、体重监测（同一时间称体重，穿同样的衣服）、尿量监测、下肢水肿的监测并正确记录。
6. 就诊的指标
告诉病人如果出现下列任何一种情况，请速到医院就诊。
（1）劳累后、特别是平卧时感到呼吸困难。
（2）夜间睡眠中突然憋醒。
（3）频繁的咳嗽。
（4）面部、腹部、脚部肿胀。
（5）体重在短期内明显增加（2天内增加1.4kg或一周增加1.4～2.3kg）。
（6）或有其他相关不舒服的症状。
五、护理效果评估
1. 病人自觉症状好转（呼吸困难减轻、发绀好转）。
2. 病人心率由快变慢，由心律不齐到心律整齐。
3. 病人尿量增加、体重减轻、水肿减轻。
4. 根据病人心界的动态变化观察扩大的心脏逐渐缩小。
5. 病人自觉症状好转，食欲增加。
（王惠珍）