慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）由于持续的大血管阻塞和血管收缩反应导致继发的小血管动脉样变。由于血栓和血管收缩引起肺动脉直径缩小，进而导致不可逆性肺血管重构（图3-6）。CTEPH的肺血管病变包括肺动脉内膜和中膜的增生、肥厚，原位血栓形成和类似于IPAH的丛样损害。因此，临床上可见部分CTEPH患者出现急性肺血管扩张试验阳性，使用CCB类药物有效。

CTEPH的病理生理与血液流经的肺动脉阻力增加相关。肺血管阻力升高首先是由于机化血栓阻塞肺动脉血管（从主干至亚段水平），其次是由于小的未阻塞的肺动脉血管发生重构。肺动脉内膜剥脱术的标本组织学检查发现72%的病例血栓组织均一，提示单发的、不完全或不彻底的血栓溶解是CTEPH发生的重要原因。内膜肥厚见于所有病例，包括多种胶原蛋白沉积、含铁血黄素沉积、动脉粥样硬化和钙化。内膜病变提示需要内膜剥脱术进行有效治疗。病理组织学引发了一系列的问题有待阐明。虽然近期研究的122位CTEPH患者中，有42%出现了Ⅷ因子浓度升高，但是可识别的凝血异常（易栓症）、凝血和（或）纤溶障碍只发生于少数人。偶有患者会合并有自身免疫性疾病或血液系统疾病。肺动脉比主动脉有更强的纤溶潜力，这在内源性纤溶系统溶解大部分急性肺栓塞时起到重要作用。但是CTEPH中并没有发现固有内皮细胞介导的纤溶缺陷。目前遇到的最困难的问题是如何解释CTEPH病理生理中小血管病变的作用。下述两项观察性研究提供了小动脉病变导致肺动脉高压的有力证据。首先，有些患者PEA手术清除慢性血栓性物质后，通畅的血管仍有持续性的肺动脉高压。其二，是越来越多的证据表明，不能手术的CTEPH患者接受PAH靶向药物治疗后有效。CTEPH的小动脉病变与IPAH并无二致，远端未被血栓物质阻塞的肺小动脉血管床血流量的增加和由此产生的剪切应力导致肺血管重构。这与艾森门格综合征的肺血管病变发展相似。应用先进软件分析肺动脉闭塞波形，对肺血管阻力进行分级，是一种有应用前景的技术，它可以对小血管疾病程度分级，评估PEA手术风险和判断PEA术后发生肺动脉高压的风险。