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第三节 良性前列腺增生的诊断
以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。为明确诊断，需作以下临床评估。
一、初 始 评 估
1. 病史询问（Medical history）（推荐）
（1） 下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状
（2） 手术史、外伤史，尤其是盆腔手术或外伤史
（3） 既往史：包括性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病、可能与夜尿症有关的心脏疾病病史。
（4） 药物史，可了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能或导致LUTS的药物
（5） 患者的一般状况
（6） 国际前列腺症状评分（IPSS，表10-1）
IPSS是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段。
IPSS是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映，它与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性。
IPSS患者分类如下：（总分0～35分）
轻度症状 0～7分
中度症状 8～19分
重度症状 20～35分
表10-1 国际前列腺症状评分（IPSS）
症状总评分=
表10-2 生活质量指数（QOL）评分
（7） 生活质量（QOL）评分：QOL评分（0～6分）是了解患者对其目前LUTS水平的主观感受，其主要关心的是BPH患者受LUTS困扰的程度及是否能够忍受。因此，又叫困扰评分。
以上两种评分尽管不能完全概括下尿路症状对BPH患者生活质量的影响，但是它们提供了医生与患者之间交流的平台，能够使医生很好地了解患者的疾病状态。
2. 体格检查（Physical examination）（推荐）
（1） 外生殖器检查：
除外尿道外口狭窄或其他可能影响排尿的疾病（如：包茎，阴茎肿瘤等）。
（2） 直肠指诊（Digital rectal examination，DRE）：
DRE是BPH患者重要检查项目之一，需在膀胱排空后进行。DRE可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失以及肛门括约肌张力情况。DRE对前列腺体积的判断不够精确，目前经腹超声或经直肠超声检查可以更精确描述前列腺的形态和体积。
DRE还是前列腺癌筛查的一个重要手段。国外学者临床研究证实，DRE异常的患者最后确诊为前列腺癌的比例为26%～34%，而且其阳性率随着年龄的增加呈上升趋势。
（3） 局部神经系统检查（包括运动和感觉）：
肛周和会阴外周神经系统的检查以提示是否存在神经源性疾病导致的神经源性膀胱功能障碍。
3. 尿常规（Urinalysis）（推荐）
尿常规可以确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等。
4. 血清前列腺特异抗原（PSA）（推荐）
血清PSA不是前列腺癌特有的，前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA值。
血清PSA与年龄和种族有密切关系。一般40岁以后血清PSA会升高，不同种族的人群PSA水平也不相同。血清PSA值和前列腺体积相关，但血清PSA与BPH的相关性为0.30ng/ ml，与前列腺癌为3.5ng/ml。血清PSA升高可以作为前列腺癌穿刺活检的指征。一般临床将PSA≥4ng/ml作为分界点。血清PSA作为一项危险因素可以预测BPH的临床进展，从而指导治疗方法的选择。
5. 前列腺超声检查（Prostate ultrasonography）（推荐）
超声检查可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度，以及残余尿量（Postvoid residual volume）。经直肠超声（Transrectal ultrasonography，TRUS）还可以精确测定前列腺体积（计算公式为0.52×前后径×左右径×上下径）。经腹部超声检查可以了解膀胱壁的改变以及有无结石、憩室或占位性病变。
6. 尿流率检查（Uroflowmetry）（推荐）
尿流率检查有两项主要指标（参数）：最大尿流率（Qmax）和平均尿流率（Average flow rate），其中最大尿流率更为重要。但是最大尿流率下降不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低，必要时行尿动力学等检查。最大尿流率存在个体差异和容量依赖性。因此，尿量在150～200ml时进行检查较为准确，重复检查会增加可靠性。
二、根据初始评估结果需要的进一步检查
1. 排尿日记（Voiding diary）（可选择）
以夜尿或尿频为主的下尿路症状患者应记录排尿日记，24小时排尿日记不但可发现饮水过量导致的排尿次数增加，而且也有助于鉴别尿崩症、夜间多尿症和膀胱容量减少。
2. 血肌酐（Creatinine）（可选择）
BPH导致的膀胱出口梗阻可以引起肾功能损害、血肌酐升高。MTOPS的研究数据认为如果膀胱排空正常的情况下可以不必检测血肌酐，因为由于BPH所致的肾功能损害在达到血肌酐升高已经有许多其他的变化，如肾积水、输尿管扩张反流等，而这些可以通过超声检查及静脉尿路造影检查得到明确的结果。仅在已经发生上述病变，怀疑肾功能不全时建议选择此检查。
3. 静脉尿路造影（Intravenous urography）检查（可选择）
如果下尿路症状患者同时伴有反复泌尿系感染、镜下或肉眼血尿、怀疑肾积水或者输尿管扩张反流、泌尿系结石应行静脉尿路造影检查。应该注意，当患者造影剂过敏或者肾功能不全时禁止行静脉尿路造影检查。
4. 尿道造影（Urethrogram）（可选择）
怀疑尿道狭窄时建议此项检查。
5. 尿动力学检查（Urodynamics）（可选择）
对引起膀胱出口梗阻的原因有疑问或需要对膀胱功能进行评估时建议行此项检查。BPH患者拟行手术及微创治疗前如出现以下情况，建议行尿动力学检查：
①尿量≤150ml；②50岁以下或80岁以上；③残余尿>300ml；④怀疑有神经系统病变或糖尿病所致神经源性膀胱；⑤双侧肾积水；⑥既往有盆腔或尿道的手术史。
6. 尿道膀胱镜（Urethrocystoscopy）检查（可选择）
怀疑BPH患者合并尿道狭窄、膀胱内占位性病变时建议行此项检查。
通过尿道膀胱镜检查可了解以下情况：①前列腺增大所致的尿道或膀胱颈梗阻特点；②膀胱颈后唇抬高所致的梗阻；③膀胱小梁及憩室的形成；④膀胱结石；⑤残余尿量测定；⑥膀胱肿瘤；⑦尿道狭窄的部位和程度。
7. 上尿路超声检查（Upper urinary tract ultrasonography）检查（可选择）
可了解肾、输尿管有无扩张、积水、结石或占位病变。尿常规分析异常、大量残余尿、肾功能不全或有泌尿系统疾病史的患者推荐该检查。
三、不推荐检查项目
计算机断层扫描（Computed tomography，CT）和磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）由于检查费用高，一般情况下不建议该项检查。
四、BPH诊断流程图
