骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome, MDS )是一组获得性的、造血功能严重紊乱的造血干细胞克隆性疾病,其特点为髓系中一系或多系血细胞发育异常和由于凋亡增加而导致无效造血,具有转化为急性白血病的危险和趋势。MDS主要患者群是老年人,肿瘤治疗史、环境毒素、遗传因素是其危险因素。临床特点表现为轻度贫血到重度全血细胞减少,通常是大细胞或正色素贫血,临床症状多有疲乏、气短、反复感染、自发性瘀点瘀斑和牙龈出血。

实验室分析路径见图2-5。

患者发病年龄、有无肿瘤治疗史、环境毒素因素等均是诊断该病需了解的非实验室信息,通过血象、血涂片、骨髓检查,发现各系血细胞发育异常形态学改变和原始细胞多少是确立MDS诊断最重要的实验室依据。评价细胞发育异常的程度取决于涂片制备及染色的质量,因此要求高质量的涂片制备和良好的染色。

主要了解外周血三系或两系减少情况和程度。

主要观察红细胞、白细胞和血小板有无病态造血表现。

重点观察粒系、红系和巨核系病态造血情况和程度。原始细胞有无和比例是诊断的重要条件之一。

主要了解和计数环形铁粒幼细胞比例,此为诊断MDS-RARS的条件之一。

了解骨髓细胞构成和分布是否出现紊乱。了解是否有未成熟前体细胞异常定位(abnormal localization of immature precursor, ALIP )。ALIP是指原粒细胞、早幼粒细胞不同于正常情况位于骨内膜表面,而是在位于远离血管及骨小梁的骨髓中央区存在聚集成小簇或片状,且两种细胞数量5～8个。每张骨髓切片上有≥3处者称ALIP阳性。

主要是检查和发现有无染色体核型异常,这对评价MDS预后、认识形态学细胞遗传学相互间关系以及确定克隆性有意义。

血清铁、维生素B ₁₂和叶酸检查。

对于MDS实验诊断,除了血细胞分析为最基本最重要的第一步实验检查外,其他的原则上没有首选实验和次选实验之分,有条件的实验室应进行全部的实验检查,综合临床和实验室结果得出结论。

多数患者贫血,同时血小板和中性粒细胞减少, 50%患者初诊时三系减少。贫血可为正细胞正色素性,也可为大细胞或小细胞性以及双相性贫血。白细胞减低、正常和增高均可见。血小板减低较多见。

粒系、红系、巨核系及血小板形态是观察的重点,病态造血是血片和骨髓片的重要发现和特点,是MDS无效造血的形态学证据。血细胞发育异常的形态学特征见表2-2。

常显示细胞外铁丰富,多数病例铁粒幼红细胞增多,环形铁粒幼红细胞是RCMD-RS诊断的重要标准之一。血清铁蛋白检测与骨髓贮存铁有良好的相关性。

观察MDS患者骨髓组织切片,会有细胞构成区域性差异和发布紊乱。正常造血红细胞和巨核细胞位于髓窦中央,幼稚粒细胞分布于骨内膜和血管周边。而MDS多数病例骨髓造血组织过度增生,表现为成熟粒细胞增多,并且未成熟前体细胞异常定位(ALIP )阳性,多见于RAEB。骨髓活检还可见到巨核系形态、定位异常和网状纤维增生等改变。

染色体异常与病态造血、确定克隆性及评价MDS预后有关。35%～70%患者有染色体异常,而80%以上的继发性MDS患者有核型异常。骨髓细胞克隆性染色体核型改变以-5/5q、-7/7q, +8, 12q-, 20q-, -Y等较常见,此外还有11q-, 13q-, 17q-等。伴3号染色体异常的MDS及AML可出现较多异常巨核细胞。孤立性5q-异常是MDS的一个特殊类型,主要见于中老年女性,常见明显的大细胞性贫血,巨核细胞分叶过少。根据细胞遗传学改变将MDS分为三个危险组:①低危组:细胞遗传学正常、孤立性5q-、孤立性20q-及-Y;②高危组:复杂细胞遗传学异常,即大于3个重现性异常,或7号染色体异常;③中危组:其他细胞遗传学异常。

发育异常的血细胞,也可出现于其他疾病,如巨幼细胞贫血、骨髓增殖性疾病、ITP、PNH、再障好转期等。因此,要诊断MDS,首先要借助其他相关检查,排除这些相应疾病,如维生素B ₁₂和叶酸缺乏,则排除了巨幼细胞贫血。