血小板(platelet, PLT )减少的定义为血小板计数低于50×10 ⁹/L。其病因主要分为三类:①骨髓中血小板生成减少;②循环中血小板破坏过多;③血小板分布异常。目前没有一个准确的血小板计数可以预示患者出血或者不出血,但大多数血小板高于50×10 ⁹/L的患者是没有症状的。当血小板计数低于50×10 ⁹/L时,容易出现紫癜、瘀斑、外伤后出血时间延长。当低于20×10 ⁹/L出血风险增加,而当低于10×10 ⁹/L则出血危险进一步加剧。紫癜是最常见的症状,常常出现在下肢和受压部位,随后会出现牙龈出血、严重鼻出血和(或)危及生命的出血。

实验室分析路径见图2-4。

以下实验的选择,有的反映了血小板数量,有的评价了血小板形态。骨髓涂片检查有助于评价和筛查是否由于骨髓衰竭(再障)、骨髓浸润(如白血病、MDS)、骨髓抑制(药物)、营养缺乏(如巨幼细胞贫血)所引起的血小板减少。

重点关注血小板计数,平均血小板体积(MPV )。

观察白细胞、红细胞形态的同时,特别注意观察血小板的形态,包括血小板大小、有无巨大或畸形血小板、血小板聚集状态、血小板卫星现象(platelet satellitism)等。血小板卫星现象是指血小板黏附于中性分叶核细胞表面的现象。

血细胞分析和血涂片检查出现异常的后续检查,主要用于评价和筛查可能引起血小板减少的常见相关血液系统疾病。

常规生化检查、免疫学检查、血小板相关抗体检查。

血细胞分析是最基本和最重要的实验室检查,其重点是关注血小板计数水平和平均血小板体积(mean platelet volume, MPV)。MPV反映血小板的平均体积,可以了解血小板减少是由于生成减少还是消耗增加引起。消耗增加常常MPV升高,提示骨髓反应性血小板产生增加。主要用于:①鉴别PLT减低时的病因: MPV正常或增高,多见于骨髓增生功能良好而外周血PLT破坏过多导致的血小板减少性疾病,如特发性血小板减少性紫癜(ITP )、脾功亢进; MPV减低多见于骨髓病变引起的血小板减低如急性白血病。②评估骨髓造血功能恢复情况: MPV和PLT持续减低,为骨髓造血衰竭征兆, MPV越小,骨髓受抑制越严重;当骨髓功能恢复时,先MPV增高,然后PLT才逐步增高。③MPV与PLT两者呈非线性负相关,随PLT增高, MPV变小。因此, MPV可作为估计骨髓状态的较好指标。如ITP,当PLT减低时, MPV增高;当ITP缓解时, PLT增高, MPV减低;当PLT正常时, MPV也正常。

也是最基本和最重要的实验室检查。对血小板减少的病例,重点关注血小板数量、大小、形态、聚集状态。直径4～7μm的血小板称之为大血小板,巨型血小板直径7～20μm,胞质中嗜天青颗粒细小或融合为大颗粒,主要见于ITP、粒细胞白血病、血小板无力症、巨大血小板综合征、MDS等。小血小板直径小于1.5μm,见于缺铁性贫血和再障。血小板形态异常是指出现杆状、逗点状,蝌蚪状、蛇形或不规则畸形血小板。血细胞计数仪将2～20fl的颗粒识别为血小板,当EDTA抗凝血中出现血小板凝集或血小板卫星现象,则引起血小板数量减低,通过血涂片观察可以得到证实。另外,冷凝集增高引起血小板聚集所致的假性血小板减低,也可通过血涂片观察发现。血涂片红细胞、白细胞、血小板的形态观察,能发现原始细胞、细胞异常造血表现等,有助于筛检血液系统疾病,如白血病。血涂片中红细胞碎片及畸形红细胞形态观察对诊断血栓性血小板减小性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP )、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC )等有重要帮助。

对中重度血小板减少、血涂片观察发现卵圆、大红细胞,发现红细胞、粒细胞或血小板形态异常,出现原始细胞的患者,应进行骨髓检查。能有效地评价骨髓衰竭、骨髓浸润和骨髓抑制,结合其他检验,提示再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、特发性血小板减少性紫癜、白血病、骨髓增生异常综合征等,尤其是对ITP的诊断有重要意义。ITP患者骨髓中巨核细胞增多,以幼稚型增多为主,胞质颗粒减少,嗜碱性强,出现空泡变性,生成血小板能力减低。血小板少见或难见,且体积增大、形态特殊、嗜碱性强染色深。

生化检查主要是检查患者有无肝脏疾病、肾脏疾病。肝脏生成包括维生素K依赖的大多数凝血因子,肝脏损伤或疾病可导致这些凝血因子浓度减低,引起凝血障碍并出现与之相关的血小板减少。

与血小板抗原反应的抗体可加速血小板的破坏而引起血小板减少。血小板减少原因包括:①免疫性因素如ITP、自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、药物诱发(如肝素、奎尼丁等)、感染(HIV、疟疾、病毒)、输血后紫癜;②非免疫性因素如DIC、TTP等;③因大容量输液或血浆置换后稀释性血小板减少等。自身抗体可引起自身免疫性血小板减少症,结合自身血小板的糖蛋白-特异自身抗体是诊断的特异性标准。另外,测定血小板抗体可提供新生儿同种异体免疫性血小板减少症、输血后紫癜、药物诱发免疫性血小板减少症和肝素诱发血小板减少症的诊断支持。