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四、慢性头痛
1.概述
慢性每日头痛是指连续3个月以上，每个月发作15天以上任何形式的头痛。可分为原发性和继发性。常见的原发性慢性每日头痛有慢性偏头痛、慢性紧张型头痛。也按发作持续时间大致分类：4小时以上，有慢性偏头痛、慢性紧张型头痛、药物过量使用性头痛、持续性偏侧头痛、新发每日持续头痛等；4小时以下，有慢性偏头痛、慢性紧张型头痛、慢性丛集性头痛、慢性阵发性偏侧头痛、睡眠性头痛、伴有结膜充血和流泪的神经痛样头痛（SUNCT）、原发性刺戳样头痛等。慢性每日头痛患病率为4%左右。
慢性每日头痛与慢性偏头痛的治疗，一般先要控制头痛的诱发与加重因素。偏头痛的诱发因素有精神压力、酒精、咖啡因、富酪氨酸食品、亚硝酸盐、误餐或减肥、睡眠不足或过多、闪光及强光、噪音、刺激性气味、月经前后、某些药物等。而偏头痛可以控制的恶化因素有肥胖、打鼾、生活压力、止痛药过度使用、咖啡因、焦虑等。其次要限制或停止过量使用急性止痛药。然后应选用预防性药物治疗，从小剂量开始，逐渐加量，单药或联合用药，常用的药物有β受体阻滞剂如普萘洛尔、美托洛尔，钙离子阻断剂如氟桂利嗪，抗忧郁药如阿米替林，抗癫痫药如双丙戊酸钠、托吡酯，以及二甲麦角新碱等。在治疗的同时要关注并发的精神疾患，可予以药物及非药物性治疗，如针灸、按摩、理疗、放松训练、生物反馈及认知行为治疗等。必要时可住院治疗。
2.A型肉毒毒素治疗
有循证医学证据表明A型肉毒毒素对治疗慢性每日头痛与慢性偏头痛有效。
自整形科医师William Binder观察到很多注射A型肉毒毒素的美容患者，头痛发作次数和程度也得以明显改善后，一系列开放研究表明A型肉毒毒素对治疗偏头痛有效，随后的随机双盲安慰剂对照试验表明A型肉毒毒素可减少慢性每日头痛与慢性偏头痛的头痛发作次数，减少急性药物的使用。
目前对于一线预防用药疗效不佳，或有明显不良反应的慢性每日头痛患者与慢性偏头痛患者，及对一些老年慢性每日头痛的患者，A型肉毒毒素是合适的用药选择。
3.注射部位与剂量
一般选择双侧颞部、额部及枕部，注射位点如图1-23所示，每点注射5U。并可根据疼痛部位作适当调整，按疼痛区域（图1-24）可多加1～2个位点，每点注射5U。总剂量一般不超过200U。
4.不良反应及防治
图1-23 慢性每日头痛病例注射方案1（5U/点）
图1-24 慢性每日头痛病例注射方案2（5U/点）
A型肉毒毒素治疗慢性头痛的不良反应大都是轻度和可逆的。少数患者可出现颈部疼痛和无力，也可出现眼睑下垂、肌肉疼痛和僵硬感。为防止颈部疼痛和无力的不良反应，可减少枕部与颈部的注射位点或注射剂量。为防止眼睑下垂，前部的注射位点要远离眉弓。
（李立波）
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