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三、 设备仪器评估与配置
【案例】 购买骨密度检测仪时的评估方案
背景：1999年初内分泌科、中医科、干部保健科、骨科四个临床科室同时提出购买骨密度检测仪。购买理由：临床诊断及治疗需要；开展新治疗项目需要；科研工作需要；有病人需求。医院决策：通过调查、论证分析，决定投资97万元购买两台骨密度检测仪，分别用于临床检测和科研工作。管理核算模式：由骨科和内分泌科各出一名技师，通过培训后，成立骨密度检测室。由四个科室共同承担管理和质量控制，共同承担成本和收益。
首先对骨密度检测仪使用现状进行了调查分析（表1-17）。
表1-17 骨密度检测室成本效益分析表
原因分析：
① 由于责权利不明确，造成管理混乱，四个科室共管的结果是都不管。
② 质量控制不严，造成检测不准确，逐渐失去了医师的信任。
③ 调查、论证不充分，由于该检测项目被物价部门确定为自费项目，又不是必不可少的检测项目，导致病人需求大大减少。
④ 宣传不够，病人以及医师的接受度差。
⑤ 科室购买目的的偏差，影响了医院的投资决策。
⑥ 由于检测量的不够，导致检测人员的工作积极性下降。
为了改变现状以及资源的有效利用，决定对其方案进行调整。根据追踪调查，发现其检测需求主要来自康复理疗科。深入科室调查了解到，该检测项目对该科室的治疗有极大的帮助，病人的需求比较大，该设备对该科室的科研项目以及学科的建设有极大的帮助，因此经经管会议讨论决定对该方案进行调整：骨密度检测室的管理权从2002年5月起移交给康复理疗科，由其负责全面的管理以及质量控制；为了降低运营成本，提高工作效率，决定将检测人员减少到一人；其核算模式不变，仍由四个科室共同承担成本和收益，并承担起成本管理责任。
具体措施：康复理疗科接手管理后，加强了质量控制，重新调整了参数值，使其检测结果更准确；根据康复理疗科的需求对设备的软件进行了升级，延长了设备使用周期；康复理疗科派出研究生到该室轮转，既满足了检测人力的不足，又满足了研究生的培养和课题研究。实施效果如表1-18和表1-19、图1-9。
表1-18 骨密度检测室2002—2005年成本效益分析表
注：2003年成都市医疗收费价格调整，该检测项目价格大幅度下降
表1-19 骨密度检测室1995—2005年成本效益分析表
图1-9 骨密度检测室收入趋势图
四川大学华西医院经过近10年的发展和建设，已成为我国西部地区疑难危重复杂疾病的诊治中心。特别是近几年，为了适应民众对高技术水平医疗服务的需求和带动西部地区整体医疗水平的提高，医院投入了大量的资金进行基础建设和先进医疗设备仪器的购置，那么对这些资产投入进行效益评估和配置分析即成为医院管理研究的重点。华西医院经过近几年来的研究和实践，已建立了一整套设备仪器评估和配置分析方案，并使其成为规范化流程和制度。在过去医院的发展中，由于自身发展的需要和广大民众对高科技含量医疗需求的提高，我们对设备仪器的投入存在不少成功决策的案例，但单凭经验管理也使一些投入产生了严重的决策失误，造成的闲置、重购损失也是让人触目惊心的。一些是因为医疗项目在管理上存在较多的漏洞，科室盲目实施规模化发展，对自身的实力和社会需求研究不足，导致购置的医疗设备仪器无法发挥应有的社会效益和经济效益，还有一些医疗仪器设备的采购，对所开展治疗和科研项目的可行性研究、论证不足，导致设备仪器闲置，给国家和医院都造成了较大的经济损失。
为了提高医疗设备仪器的投资效益，节约采购资金，减少不必要的损失和浪费，作为医院运营管理的管理者们必须加强对投资项目的事前效益评估、配置规划和事后使用效率追踪和分析，正确评价项目在社会和经济两个方面的盈利能力以及风险预测。这是医院按正确轨迹发展和建设的基石。
（一） 进行仪器设备评估与配置分析的必要性
医疗设备仪器的投资效益就是医院固定资产投资活动能取得的有效成果与所消耗和所占用的活劳动和物化劳动之间的比例关系，是医疗设备仪器投资的“投入”与“产出”的比例关系。开展医疗设备仪器的效益评估与分析，对于提高医疗、教学、科研项目决策的科学化水平，促进医疗活动的规范，改进医疗项目管理和提高医院的社会效益、经济效益等方面起到了积极的作用。
（1） 有利于促使医院加强医疗设备仪器投资项目可行性研究，避免了不必要的经济损失，提高了开展医疗治疗项目的决策水平。
（2） 有利于控制开展医疗项目的整体投资费用，通过对批准概算审计、概算执行情况审计、投资效益评估，分析存在差异的原因，提出改进措施，对于控制整体项目费用起到积极的作用。
（3） 通过对医疗仪器设备项目投资效益的评估与分析，全面评价项目投资决策的可行性，评价可行性研究报告预测的正确性。
（4） 总结经验，通过投资效益评估与配置分析，找出在医疗设备仪器管理方面存在的不足和差距，提出改进的意见或建议。有利于改进和提高医院整体医疗项目的管理水平。
（二） 设备仪器投资效益评估与配置分析应遵循的原则
针对不同医疗设备仪器的类型和开展项目的不同，存在的医疗项目风险程度、代表本地区普遍医疗水平的外部环境等因素也不同，采取相应的符合本院发展规划的医疗设备效益评估与配置分析方法。力求通过数据分析真实地反映投资医疗设备仪器所能创造的社会效益和经济效益是进行医疗设备仪器效益评估与配置分析的出发点和最终目的，在进行设备仪器评估和配置分析时应重点考虑以下几个方面的问题：
（1） 在新的医改政策框架下，医院自身也应该树立投入与产出的观念：
进行医疗设备仪器效益评估时不能只考虑设备仪器自身的价值，应将设备仪器购入后的相关投入一并考虑。对于大型设备仪器的购置项目还需综合考虑配套基础建设、空间改造以及周边医疗环境分析等因素，使购置设备仪器能发挥综合效益。我们始终要坚持产出必须大于投入，为医院获得最大的社会效益和经济效益是进行医疗项目投资的终极目标。
（2） 在医疗设备仪器的效益评估中要树立机会成本及边际收益的观念：
机会成本就是为开展新医疗治疗项目而进行综合投资时所放弃其他项目投资的损失；边际收益就是要考虑该项设备仪器所需耗材以及配套资源由于供求关系的变化引起的价格波动对投资成本和经营效益的影响，这对多种医疗治疗项目进行投资选择和决策时十分重要。
（3） 建立医院医疗设备仪器的评价标准：
在进行设备仪器的投资效益分析与评估投入与产出时，我们要以国家规定的物价收费标准为基础，并在此基础上综合考虑该治疗项目的供求关系、运作方式、贷款利率、营销方式等因素对投资收益的影响程度。
（4） 树立货币资金的时间价值观念：
资金是有时间价值的，不同时段其资金的时间价值是不同的，可参照银行同期贷款利率及行业平均收益率来计算项目的投资净现值和投资收益率，以正确反映项目的盈利能力，评估其投资风险。
（5） 要考虑投资风险：
任何投资决策都有风险，一般来说项目投资风险越大，投资收益率越高，我们要通过趋势分析进行概率测算，估算项目投资实际存在的风险水平。
（三） 医疗设备仪器的投资决策 1.层次分析法（AHP）简介
层次分析法（Analytic Hierarchy Process，AHP），是在20世纪70年代中期正式提出的，它是一种定性和定量相结合的、系统化、层次化的分析方法。由于它在处理复杂的决策问题上的实用和有效性，很快在世界范围得到重视，它的应用已遍及经济计划和管理、能源政策和分配、行为科学、军事指挥、运输、农业、教育、人才、医疗、环境等领域。
AHP的基本原理：AHP是通过分析复杂问题包含的因素及其相互联系，将问题分解为不同的要素，并将这些要素归并为不同的层次，从而形成多层次结构，在每一层次可按某一规定准则对该层要素进行逐对的比较，建立判断矩阵.通过计算判断矩阵的最大特征值和对应的正交化特征向量，得出该层要素对于该准则的权重。在这个基础上计算出各层次要素对于总体目标的组合权重，从而得出不同设想方案的权值，为选择最优方案提供依据。
AHP决策分析方法的基本原理，可以用以下的简单事例分析来说明：假设有n个物体A1，A2，……，An，它们的重量分别记为W1，W2，……，Wn。现将每个物体的重量两两地进行比较，如下图1-10。
以矩阵（图1-11）来表示各物体的这种相互重量关系：
若取重量向量W= ［W1，W2，…，Wn］T，则有：AW=n•W
W是判断矩阵A的特征向量，n是A的一个特征值。
根据线性代数知识可以证明，n是矩阵A的唯一非零的，也是最大的特征值。
图1-10 AHP分析法
上述事实告诉我们，如果有一组物体，需要知道它们的重量，而又没有衡器，那么就可以通过两两的比较它们的相互重量，得出每一对物体重量比的判断，从而构成判断矩阵；然后通过求解判断矩阵的最大特征值λ max和它所对应的特征向量，就可以得出这一组物体的相对重量。
图1-11 AHP分析矩阵
2.基于AHP理论的医疗设备仪器评价体系应遵循的原则
➢ 科学性原则。指标体系既要涵盖与医院规模和自身实力相关的所有因素，又要保证各指标的相对独立性，确保评价的全面性和可信度。
➢ 一致性原则。建立评价指标体系要符合评价指标与评价目标的一致性，各评价指标对各类医疗设备仪器的采购决策指标要有客观的反映，为评测的判定提供依据。
➢ 通用性原则。为了使评价的结果对不同的设备仪器对象具有可比性，并保证评价模型的广泛适用性，构建的指标体系必须具有一定的通用性。
➢ 可操作性原则。指标体系在满足评价要求的基础上，构建的指标体系要尽可能地少，使整个指标体系具有较高的操作性和实用性。
3.AHP的基本步骤
通过AHP的原理，我们可以知道当医院需要在购买设备仪器时，面对多种选择，我们如何进行决策分析。使用AHP进行设备仪器购买决策分析的基本步骤是什么呢？我们如何做呢？
（1） 首先要明确问题，然后建立多级递阶层次结构，再建立判断矩阵，再次进行相对重要度计算和一致性检验，最后进行综合重要度的计算。在医疗设备仪器更新采购中所有涉及的因素有：
➢ 财务性因素：资金分配、成本效益、预算控制等。
➢ 技术性因素：设备兼容性、维修难易、便利性等。
➢ 政策性因素：同业竞争、第三者影响、经营方向等。
➢ 服务性因素：质量改善、临床效益、教学研究等。
➢ 风险性因素：财务风险、技术风险、法令限制等。
（2） 决定最少决策因素组合的步骤（图1-12）
4.AHP实例介绍
某医院5年前购买导管设备为$20 000 000，场地设备为$800 000，直线折旧摊提10年。
甲方案：不更新继续使用，市场二手价为$7 000 000。
乙、丙、丁方案：更新旧设备并购置新设备，但费用及年限不等。
图1-12 决定最少决策因素组合的步骤
各方案之总投资额（表1-20）
表1-20 四种方案总投资额比较
各方案每月支出（表1-21）
表1-21 四种方案每月支出比较
续表
各方案每月收入（表1-22）
表1-22 四种方案每月收入比较
医院进行投资设备决策的代表性因素组合（表1-23）
表1-23 医院进行投资设备决策的代表性因素组合
会计报酬率、回收年限、年净现金流量与每年税后净利（表1-24）
表1-24 四种方案会计报酬率、回收年限、年净现金流量与每年税后净利比较
续表
（1） 每年税后净利= ［（每月收入-每月支出-每月之折旧费用）×（1-t）］× 12；t：税率（20%）
（2） 会计报酬率=每年税后净利/总投资额
（3） 回收年限=总投资额/每年净现金流量
（4） 年净现金流量=每年税后净利+每年折旧×t
（5） 年约当值（AE）=总投资额（甲方案用市场二手价）×PTM（rate，yr，PV）；
rate=折现率（25%），yr=可使用年限，PV=总投资额（或市场二手价）
各方案在各服务质量指征的表现（表1-25）。
表1-25 四种方案服务质量指征比较
各方案对教学研究之贡献度（表1-26）
表1-26 四种方案对教学研究的贡献度比较
针对提升知名度的比较（表1-27）
表1-27 四种方案提升知名度比较
针对医生要求的比较（表1-28）
表1-28 医生对四种方案的要求比较
针对兼容性问题的比较（表1-29）
表1-29 四种方案兼容性比较
针对操作方便性的比较（表1-30）
表1-30 四种方案操作方便性比较
针对技术风险的比较（表1-31）
表1-31 四种方案技术风险比较
每月可治疗病患数目的比较（表1-32）
表1-32 四种方案每月可治疗病患数量比较
针对财务风险的比较（表1-33）
表1-33 四种方案财务风险比较
决策因素层级架构图（图1-13）
图1-13 医院投资昂贵设备之最佳方案选择决策图
医院资本投资决策的综合分析表（表1-34）
表1-34 医院资本投资决策综合分析表
续表
AHP评估结果：
服务性（0.516）；财务性（0.270）；风险性（0.117）；技术性（0.060）；政策性（0.035）。这里我们假设该院以服务性为首要考虑指标，得到的AHP评估结果为：
丙方案：0.435—最高
乙方案：0.314
丁方案：0.162
甲方案：0.090
方案选择：
—以会计报酬率：乙方案（43.26%）
—以回收年限：乙方案（2.2年）
—以AE：乙方案
【案例】
小侯是一名专科经营助理，刚刚休完产假回到岗位就被领导叫到办公室说有新的工作安排。小侯被安排的新岗位是负责科室的心理卫生中心，还没有等小侯细想怎么接手时，领导就拿出了一份设备采购计划说：“小侯，你先去评估一下这个设备采购计划，要尽快拿出评估报告，院长对这件事情很重视，也很生气，你要好好评估一下。”原来，就在小侯休产假即将结束的时候，根据卫生部某项目的规定，卫生部将拨款175万元，再加上医院等比例配套的资金，一共有350万元将用于该科室的学科建设，医院要求科室上报具体的使用计划。一段时间后，科室上报了设备采购计划，如表1-35所示。但是当院长看到这份采购计划后却非常生气，大发雷霆：350万元的学科建设款，主要就买了4台经颅磁刺激器，有那么多病人要用吗？院长认为，科室没有经过仔细的思考就草率地报了计划，责令专科经营助理进行设备申购评估。
表1-35 科室设备采购计划
是先去拜访主任，还是评估设备呢？经过一番思考后，小侯决定先去了解一下科室的基本状况。
第二天一早，小侯便来到了经颅磁刺激器的使用地点：心理卫生中心下属的检查室—电生理室，决定从了解现有仪器的使用状况开始深入地了解这个科室。在接下来的三天里，小侯和电生理室的工作人员一起上下班，详细地了解了该检查室的人员构成情况、排班情况、各设备的使用情况，尤其是对电生理室现有的一台经颅磁刺激器的使用状况做了深入的了解。同时，对每一台设备的检查适应证、检查/治疗原理、治疗效果、检查/治疗流程、每个人次的平均检查时间、收费状况、每个检查的高峰时段及低谷时段、每班次最大检查人次、预约排队的情况，以及设备的维修方式及费用等都一一做了记录，进行了总结和分析，对未来该设备的检查病人数量作出了预估。之后小侯决定该到心理卫生中心的病房去看看了。
接下来的一整天，小侯都待在病房里，惊讶地发现这个科室的基础设备和仪器相当的匮乏，全科4个病房，却只有一台心电图机，还是10年前购买的，目前只剩下一个导联。还有心电监护仪、微量输液泵等都远远不能满足病房的实际需求。随着了解的越来越深入，小侯的心情也越来越沉重：根据心理卫生中心目前的运营情况，科室对大型设备的需求远远没有对基础仪器设备的需求迫切，正在想着，电话响了，一看是科室主任打来的。小侯赶快接起电话，主任很严肃地质问小侯为什么设备采购计划还没有批下来，小侯只好解释说，正在写评估报告，但是根据评估，可能只能再购买1台经颅磁刺激器，不过有必要购买很多基础的仪器设备。主任很生气地问为什么？于是小侯就赶快将她实地调研的情况做了汇报，主任很认真地听完了后同意了她的评估意见。于是小侯非常认真地书写了此次设备采购的评估报告，并在完成后交给科室主任审阅。主任看过后没有提出任何异议，于是上报了医院，并最终获得了院长的同意。
下面便是小侯评估后拟采购的设备清单（表1-36），除了相关说明之外，还附有10万元以上设备的投资效益分析（表1-37、表1-38）此处只列举两台设备的投资效益分析表。此清单总计费用226.63万元，较第一次节约了100多万元，将用于科室的其他建设。
表1-36 评估后的设备采购清单
表1-37 经颅磁刺激器投资效益分析表
备注：设备动用率以每周工作五天，每天工作8小时计算，无宽泛的时间（以下均同）。
表1-38 肌电位/诱发电位仪投资效益分析表
（吴晓东 王军 邱雪菡）