四 小儿诊断常用方法

（一）望诊

望诊，即医生运用视觉，对患儿全身或局部观察，获得与诊断疾病有关的资料。望诊的内容包括就全身状况诊察的整体望诊，如望神色、望形态；局部状况诊察的分部望诊，如审苗窍、察二便、看指纹。小儿脏腑娇嫩，反应灵敏，内脏的疾病常常能较快地反映于外，因此望诊诊查的结果一般比较客观可靠。但是也要注意，儿科望诊时，要尽量使小儿安静，在自然光线充足的地方进行，避免有色光线对诊断的影响。此外，望诊仅是四诊的一种，需与闻、问、切诊相合相参，才可作出正确判断。

1．望神色

望神色，包括望精神状态和面部气色。神色望诊，可以对小儿患病状况有一个初步、总体的了解。

（1）望神：广义的神是指人体生命活动的外在体现，狭义的神是指精神、思维活动等。神是脏腑气血精津是否充足、和调的外在表现。望神包括望精神、意识、体态、面目等。目为五脏六腑精气之所汇聚，且内通于脑。肝开窍于目，而眼睛又是心灵的窗户，故望目的神态十分重要。

望神主要辨得神与失神。若精神振作，动作灵活，表情活泼，反应灵敏，面色红润光泽，两目有神，明润灵动，呼吸平顺调匀，语声啼哭清亮，是为得神，表现正气尚充，气血调和，即便有病也较轻。若精神萎靡不振，反应迟钝，动作迟缓或不由自主，表情淡漠，面色晦暗，目睛呆滞不活，呼吸浅弱或气促不匀，是为失神，是疾病甚至病重的表现。

（2）望色：望色主要望面部气色。中国人的常色为色微黄，透红润，显光泽。常用五色主病的望诊方法。

①面色青，多见于寒证、惊风、痛证、血瘀证。惊风常见眉间、鼻梁淡青，唇周、爪甲青紫。色青常伴啼哭不宁，为腹中寒凝的痛证。血瘀证色青见口唇青紫、呼吸急促，乃心阳不振，血脉瘀阻，常提示心肺系统疾病。

②面色赤，多为热证，又有表热、里热和虚热、实热之分。外感热证，表热常见面红目赤，恶寒发热；并伴有咽痛、脉浮等表现。里热常见面赤，呼吸气粗有力，高热烦渴；虚热常见潮热，午后颧红，虚烦不得眠。

若病重者见面红如妆或两颧艳红，而肢体厥冷，冷汗淋漓，多为虚阳上越的戴阳证，是阳气欲绝的危重证候。新生儿应面色白里透红。

③面色黄多为虚证、湿证，可见于疳积、黄疸、虫证等。黄疸属湿证，黄而鲜明如橘色是湿热，黄而晦暗如烟熏是寒湿。面色萎黄，是脾气虚弱；伴形体消瘦者，常见于疳证。面黄浮肿，是脾虚湿滞；面黄无华，常有腹痛，或睡时咬牙者见于虫积；有因过食胡萝卜、南瓜、西红柿等食物或阿的平等药物而面黄者，当另作判断。

④面色白，是气血不荣，不能上呈于面，络脉空虚所致，多为虚证、寒证、吐泻。阵阵面白，啼哭不宁，常为中寒腹痛；突然苍白，四肢发凉，出冷汗，多是阳气暴脱；面白无华，唇色淡白，爪甲苍白，多为营血亏虚，常见于小儿贫血；面色白且浮肿，或伴四肢水肿，多属阳虚水泛。面色白者，常见于泄泻、呕吐重症。

⑤面色黑，主寒证、水饮证、血瘀证。小儿面色青黑，四肢手足厥冷，是阴寒内盛；面色灰黑暗滞，常伴有形体瘦弱，发育不良，多是肾气虚衰；面唇黧黑，多是心阳久衰；阳气不能推动血液所致瘀血内停，血脉瘀滞，常伴唇指紫黑。面黑浅淡虚浮，常是肾阳亏虚，水饮内停。

2．望形态

望形态，指望形体和望姿态。通过观察患儿的形体和姿势动态变化，可以初步推断病证的性质。

（1）望形体：形，指形体、外形，包括头囟、躯体、四肢、肌肤、毛发、筋骨、指甲等。从小儿形体的壮弱，可以测知五脏气血的盛衰，分析疾病的发生发展及预后。

凡小儿身高正常，胖瘦适中，皮肤柔润，肌肉壮实，筋骨强健，身材匀称，毛发发黑有光泽，是先天禀赋充足、发育良好、健康的外形表现。若形体瘦小，肌肉瘠薄，筋骨不坚，毛发稀疏、色黄，是营养不良的表现，常因先天不足或后天养护失宜。头大囟开，颈不能举，眼珠下垂，常为肾虚水积之解颅；囟门迟闭常见于佝偻病；前囟及眼眶凹陷者常见于腹泻导致的脱水。面浮肢肿，按之凹陷，是为水湿潴留；皮肤松弛，肌肉不实，是为脾胃气虚；肌肤干瘦，肤色苍黄，是为气血两虚；四肢枯细，肚腹膨大，形体羸瘦，额头青筋显现，多为疳证，脾虚夹积。指甲变脆，色苍白，为营血亏虚；指甲色紫或杵状者，为心阳不振，气滞血瘀。

（2）望形态：态，指动静姿态。动静姿态反映人体脏腑阴阳总体的平衡协调状态。多动少静为阳盛阴虚，多静少动为阴盛阳虚。而异常的动作姿态或被动体位，常能反映内脏疾病：嗜卧少坐，懒动无力，是阳气虚弱，或阴寒内积；仰卧伸足，揭衣弃被，常为实热炽盛；呼吸鼻煽，胸胁凹陷，气短急促常为肺炎；咳嗽喘促气短，动则喘甚，是肺脾气虚或肾不纳气；小儿喜俯卧，睡卧不安，常为乳食内积而致腹痛。喜侧卧者，常为胸胁疼痛；身振目直，四肢抽搐，是为肝风。

3．审苗窍

苗窍指五官九窍。舌为心之苗，肝开窍于目，肺开窍于鼻，脾开窍于口，肾开窍于耳及前后二阴。脏腑病变，可在苗窍上有所反映。

（1）察舌：正常小儿的舌象表现为舌体灵活，伸缩活动自如，舌质淡红而润，舌苔薄白。因为心开窍于舌，正常的舌象反映了心的功能正常。

①舌体：小儿舌常伸出口外，久不回缩，或缓缓收回，称为吐舌；舌伸出唇外，来回拌动，旋即回缩，称为弄舌。吐舌常因心经有热，弄舌可为惊风先兆，或大病之后，心气不足，二者又皆可见于先天禀赋异常、智能低下者。舌体胖嫩，边有齿痕者为脾虚；舌体不能伸出唇外，转动不灵，说话不清，称为连舌，常因舌韧带过短。

②舌质：正常舌色淡红。舌质淡白为气血虚亏；舌质绛红有芒刺为热入营血；舌红质干为热盛伤阴；舌质紫暗为气滞血瘀。舌起粗大红刺，状如杨梅，称杨梅舌，常见于丹痧。

③舌苔：舌苔由胃气所生。新生儿多见薄白苔。舌苔白腻为寒湿内滞或食积内停；舌苔黄腻为湿热内蕴或乳食内停，积而化热。剥苔多为热性病伤阴津亏所致。舌苔花剥，经久不愈，状如地图，称为“地图舌”，多为胃阴不足所致。若舌苔厚腻垢浊不化，伴腹胀便秘者，称“霉酱苔”，为宿食内停，中焦气机阻滞，脾胃不能正常运化。小儿常有因服药、进食而染苔者，如吃橄榄、乌梅等可使舌苔染黑，吃牛乳、豆浆可使舌苔染白，吃橘子水、蛋黄可使舌苔染黄等，染苔的色泽较鲜，且浮浅，擦之易去，不可误认为病苔。

（2）察目：黑睛圆大，目珠运动灵活，目光有神，眼睑张合自如，是为肝肾精气充沛，精血可以上呈于目的表现。眼睑浮肿，是风水相搏，或肾气不足；眼睑开合无力，是元气虚惫，可见于重症肌无力；睡时露睛提示脾虚；两目呆滞，转动迟钝，是肾精不足；两目直视，瞪目不活，是肝风内动；白睛发黄，是肝胆湿热熏蒸，可见于黄疸；目赤肿痛，是风热上攻，或肝经热盛；目眶凹陷，啼哭无泪，是阴津大伤，常由于呕吐、泄泻脱水造成；瞳孔散大，对光反射消失，或瞳孔缩小或大小不等，是正气将亡、危重之证的表现。

（3）察鼻：主要观察鼻的分泌物，鼻塞流清涕，为外感风寒之邪，脉应浮；鼻流黄涕，为风热外感；长期鼻流浊涕，气味腥臭，为肺经郁热，甚至有化脓的倾向；鼻衄鲜血，为肺热迫血妄行；鼻翼煽动，气急喘促，为肺气闭郁，气道不通。

（4）察口：口，包括口唇、口腔、齿龈、咽喉。唇色淡白为气血亏虚；唇色青紫为血瘀证或寒证；唇色红赤为热证；唇色紫红为瘀热互结。环口发青为惊风先兆；口唇干裂为热病伤阴导致阴津不足，或是阳气虚不能将津液上布。

口腔黏膜是望诊的重要内容之一。口腔破溃糜烂，为口腔炎症，常因心脾积热所致；口内白屑成片，状如鹅口，为鹅口疮；上下臼齿间腮腺管口红肿如粟粒，按摩腮部无脓水流出者，为痄腮，有脓水流出者为发颐；若两颊黏膜有针尖大小的白点，周围红晕，为麻疹黏膜斑。

齿为骨之余，龈为胃之络。牙齿逾期不出，为肾气不足；齿龈红肿疼痛化脓，为胃火上冲，或是胃热熏蒸；寐中磨牙，是虫积证。

咽喉是肺和胃与外界联系的通道。外感时咽红咽痛为风热；色淡不痛多为风寒。咽部疱疹色红，为外感邪毒；乳蛾红肿，是肺胃之火上炎；乳蛾溢脓，是热壅肉腐；咽喉部有灰白色伪膜，擦之不去，重擦出血，常为白喉。

（5）察耳：耳是判断小儿体质强弱的标志之一，与肝、胆、肾三脏关系密切。小儿耳壳丰厚，颜色红润，是先天肾气充沛的表现。耳壳薄软，色淡不清则是先天肾气不足的证候；耳内疼痛流脓，多因肝胆火热所致；耳垂周围漫肿，乃风温邪毒传于少阳经络之痄腮的表现。

（6）察二阴：正常情况下，阴囊不紧不松，是肾气充足的表现。若松弛多为体虚，亦可见于发热；阴囊有肿物，时大时小，上推可消，常于啼哭时肿大加重，为小肠疝；阴囊肿痛，阴部潮红灼热或痒痛常见于肝经湿热下注。

肛门周围黏膜、皮肤潮湿红痛，多属尿布包裹太久引起的皮炎；直肠脱出肛外为中气下陷；肛门瘙痒，会阴部搔痕潮湿，常是蛲虫病；大便坚硬，且有鲜红血液滴注于上，常为肛裂。

4．辨斑疹

斑疹常见于小儿外感时行病的病程中，如麻疹、风疹、水痘等，内伤病如紫癜亦可见。一般说来，点大成片，形态大小不一，不高出皮肤，压之不褪色者，称为斑；点小量多，如米粟，高出皮肤，压之褪色者，称为疹。

斑疹常分阴阳。阳斑指阳证热毒发斑，多见于温病热入营血，其斑大小不一，色泽鲜红或紫红，伴发热、烦躁、神昏等症。阴斑色淡红者多为气不摄血，色淡紫者多为阴虚内热。

疹有疱疹、丘疹，以疹内是否有液体而区分。疱疹内有液体，色白如晶，见于水痘；细小而表面隆起的含液的白色疱疹，色泽光亮，称为“白痦”；疱疹内液混浊，见于脓疱疮。丘疹内无液体，细小暗红，先稀后密，面部尤多，常见于麻疹；斑丘疹大小不一，如云出没，此起彼伏，又称为“风团”。抓痕明显，常见于荨麻疹，为风邪客于肌肤、热在血分所致。

5．察二便

新生儿出生后3~4天内，大便呈黏稠糊状，墨绿色，无臭气，日行2~3次，称为胎粪，为正常的生理现象。正常小儿的大便应色黄，偶带绿色，干湿适中，而稍有酸臭气。

大便变稀，每日排便次数及数量增加，是为泄泻。大便稀薄如水，色黄夹黏液，气味臭秽，为大肠湿热下迫；大便质稀而清，夹泡沫，臭气轻，腹痛重，为风寒泄泻；大便稀薄色淡，夹白色凝块或不消化食物，气味酸腐臭秽，为内伤乳食、不消化导致的泄泻；大便质稀溏，夹未消化物，色淡不臭，食后易泻，且患儿舌胖嫩边有齿痕为脾虚食滞不化；大便清稀，完谷不化，甚至滑泄不止，为脾肾阳虚泄泻。便泄赤白黏冻，伴里急后重，多为痢疾。

小便白清澈量多为寒；小便色黄量少为热，但夏季小儿饮水过少也会导致小便色黄量少。尿色红或呈褐色多为尿血，可由多种病症引起；鲜红者多为血热妄行，淡红者多为气虚不能摄血。若小便短少，淋沥不尽，色黄赤且有刺痛，为淋证；尿液浑浊如米泔水，为脾胃虚弱、中气下陷。

6．看指纹

小儿指纹是指虎口至食指指端桡侧的浅表静脉。婴幼儿皮肤薄嫩，络脉易于显露，3岁以下小儿常以看指纹作为望诊内容之一。

指纹分三关，自虎口向指端，第1节为风关，第2节为气关，第3节为命关。看指纹时，要将小儿抱于自然光线充足处，术者用左手食指、拇指握住小儿食指末端，用右手拇指在小儿食指桡侧从命关向风关轻轻按推几次，使指纹显露。

正常小儿的指纹为淡紫隐隐而不显于风关之上。小儿指纹望诊纲要，可以归纳为“浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重”。浮是说指纹浮现，显露于外，主病邪在表；沉是说指纹深而不易显露，主病邪在里。需特别注意的是，纹色鲜红，多为外感风寒，而不是热证；色淡红不露，多为内有虚寒；纹色紫红，多为邪热郁滞；纹色青紫，多为瘀热内结；纹色深紫，或紫黑，提示热邪深重，多为瘀滞络闭，病情深重。指纹色淡，推之流畅，而不壅滞，主气血亏虚；指纹色紫，推之滞涩不畅，主实邪内滞，如食积、痰湿、邪热郁结等。三关是就指纹长短而言，纹在风关，示病邪初入，病情轻浅；纹达气关，示病邪进一步入里加重，邪气甚；纹进命关，甚至达指尖，称透关射甲，则可能提示病情危重。但需注意到，望指纹是一种辅助诊法，适合于3岁以内儿童。当望指纹的结果与症状、舌脉不符时，可“舍纹从症”。