第二节 健康城市政策分析各因素

WHO健康城市相关文献中，除了有关健康城市的总原则和战略外，还涉及许多具体的方面。现基于本书研究的分析路径，梳理相关内容，在本节综述如下：

一 健康城市的开发过程

WHO欧洲区项目文件《开发一个健康城市项目的20个步骤》（WHO，1997）是关于开发健康城市项目的程序性指南，该指南是基于项目城市的经验而制定的，是WHO健康城市开发过程的模型，此外，相关的还有城市健康计划模型。制定这些模型的初衷，是认为虽然没有可以运用于所有个案的单一模式，但是仍然可以基于本地区健康城市项目的经验而归纳出一般模式，以此作为开发和实施健康城市项目的共同框架。已有的共识表明，存在相似的过程，如果正确地进行则将会有助于健康城市项目的成功。WHO其他区都参照了此框架，并做了适当修正，从而适应该区实际，诸如WHO非洲区（2002）的《健康城市评估指南》和WHO西太区（2000）的《开发健康城市的区域指南》等。

按照该指南，项目开发过程分为启动、组织和行动三阶段，另外，城市健康计划模型主要针对计划制订过程而把其分为制定、实施和评估与循环等几个环节。同时，指南也申明该系列是就理论逻辑而言的，但在现实中这些阶段则可能是重叠的，而该模型分别地进行描述，其目的是分辨在每一步中需要做的不同工作。

首先，健康城市开发过程的第一阶段是启动阶段，这是项目开发的非正式阶段，由七个步骤组成，其起点始于有人认为该城市能够获益于由健康城市项目所倡导的新公共卫生方法，而项目议案获得正式批准则标志着启动阶段的结束。此阶段的目的和结果，就是获得批准、合法化（WHO，1997）。主要涉及建立城市的支持以确保项目提案得到批准，包括理解和接受项目理念、建立支持小组，继而把它运用到实际议案中并获得批准。这个阶段的目标，通常是一个得到批准的健康市政和社区行动计划。取得尽可能高层次的批准，意味着得到高层次的政治承诺，政治家确认和接受了他们在健康城市项目中的角色。

其次，经过启动阶段的工作，健康城市计划取得正式批准、项目正式成为制定地方公共卫生政策系统的一部分或健康城市提议被城市管理战略采纳，接下来就要开始组织项目，目的是使项目具有成为有效率的公共卫生倡导者的能力。此阶段也包括七个步骤，如建立组织机构和管理机制，为领导、跨部门行动和社区参与打好基础，并找到项目人员、资金和信息等资源。

最后，当项目有了有力的领导、有效的公共卫生倡导和项目持续所需要的组织能力时，就到了行动阶段。行动主要包括六个方面，每方面都产生相关系列成果，包括为新的公共卫生方法提供支持，并使全城市的活跃者都参与到健康发展中，最后就是在城市行政管理以及项目其他伙伴中建立健康的公共政策。WHO西太区（2000）从计划制订过程的角度，称此阶段为“实施计划”阶段，包括实施计划的行动以及对实施进行监测、评估，并更新行动计划和开发可持续机制来确保城市健康的促进。

二 健康城市的政策内容

1.健康的社会模式对政策内容的意蕴

健康城市的基础是健康的社会—生态模式，这对于政策内容的意蕴将包括议题范围及议题间的关系等两个主要方面：首先，健康的社会—生态模式明确表明，健康的决定因素不仅仅是医院和医疗服务的提供，健康是由多因素决定的，这意味着要系统加强个人健康则必须考虑所有这些因素（Hancock，1986）。健康城市要解决与城市生活的社会、环境和经济等方面相联系的范围更广的健康决定因素，“议题清单是很长的”。Hancock 和Duhl（1986，1988）提出的健康城市11个参数的主题范围很广，包括社会、政治、环境、经济和文化因素、城市规划、人类服务、文化遗产传统、社区赋权和参与，而健康城市项目要把这些提上议程。其次，这些因素间存在复杂互动的关系，正如上下游、里外远近等关系，意味着要采用多层面的方法，充分考虑下游（downstream）和上游（upstream）的健康决定因素及其相互联系，对上游的不健康的经济和社会因素，需要与一定疾病和健康问题的下游原因相联系；相反地，下游的健康决定因素，诸如不健康的生活方式，应该将其置于上游影响因素的背景中去考虑。

图2—5 健康城市概念和规划模型
资料来源：Hancock，1996。

为了给项目城市提供一个概念模型和规划工具，Hancock（1993）提出了健康城市模型（见图2—5）。图示表明，健康和福祉是社区资本、环境资本和经济资本等领域的相互作用的产物。社区欢悦是指社会关系的网络，以及市民社会和社会团结；环境可存活性（Viable）是指地方生态系统和自然物理环境的质量，包括空气、水、土壤和食物链；经济足够是指所拥有的经济活动的水平，能够满足基本需求。而三部分间相交之处，表明的是社区欢悦、环境可存活性和经济足够间的所有这些因素的相互影响和作用结果，只有在这样的情况下，城市才是公正、可持续和宜居的，良好的健康和可持续的人类发展也才能实现。

2.关于“做什么”的建议和总原则

关于某地、某时一定要具体做什么，WHO健康城市项目并没有规定，甚至对项目城市的各期要求与主题任务也只是方向性的。而且，虽然WHO为那些后加入的城市，尤其是那些中低收入国家的城市提供了指南，但指南主要是关于组织结构、实施步骤和体系等，由于城市之间差别较大，不可能对其开展的活动做一个综合性清单（Werna，Harpham，Blue，Goldstein，1999）。健康城市项目强调每个城市必须确认自己的优先健康问题，并开发和实施自己的解决办法。Ritsatakis（2012）从总结经验教训的角度指出，健康及健康不平等的决定因素较多，需要多部门参与，20世纪90年代项目开发的早期，对这种复杂性或许没有充分理解，但到了2009年项目第五期，城市开始明白它们必须做什么且能够做什么，并不是所有的议题都能够在第五期解决。关键要分析所处的环境（Ritsatakis，2012），估计可以获得的资源和所面对的挑战以及其目标，最终决定行动的最适宜空间（WHO，1997）。

具体到计划内容，首先，根据不同的接入点，决定城市自己的优先序，从环境行动到支持个人生活方式变更等，反映出健康促进的关键原则（Ashton，Seymour，1988）；其次，这是由一个政治和财政预算等因素影响所决定的。WHO非洲区（2002）指南指出，有关“工作计划的问题，是本册子不能够回答的”，因为优先序通常都是主观的，必然会受到政治和财政预算的影响，最终的决定由指导委员会来做出。而由于财政资源总是有限的，通常优先处理那些用最小的花费可以获得最好的收益的议题，特别是有机会获得资源的议题，诸如增加基础设施和人力资本，更容易纳入计划内容。

关于确认开始点，WHO欧洲区（1999）的《健康21》、Dahlgren和Whitehead（2007）的报告给出了几个建议：第一个方法是具体疾病策略，聚焦于具体的健康问题如艾滋病等，在于容易为公众和健康专业人士所理解，有时候侧重具体疾病的协作的、系统的方法在动员公共行动方面是有效的。不过，问题在于这种方法局限于疾病的下游原因链，所以要考虑把这些策略与解决社会和经济因素的政策和项目联系起来，避免狭隘的仅侧重于下游的风险因素。第二种方法是从确认特别风险群体开始，针对特定人群的策略。已有证据表明，风险会在同一个社会群体中累积。高的优先序会给予针对某个特定年龄人群的干预，如免疫率、家庭计划服务、母乳喂养、压力管理服务，但是疾病预防政策应该是针对全人群的。第三种方法是整合了健康决定因素的战略。已有证据表明，更合适的是解决风险因素和健康差异的根本原因，如明显的收入差距，或严重失业、差的住房，特别是在地方层次，而当人们享有良好的健康、就业保障，安全的环境和服务，他们能够享受高质量的生活并更积极地参与到社会和经济中。所以，最有效的策略是用整合的方法，把经济增长、人类开发和健康改善相结合，通过把健康整合到现有社会和经济政策和计划中，包括经济增长、税收、就业、教育、住房、社会保护、交通和健康服务和其他。将这些因素纳入计划是一个很重要的进步。

总的来说，各国城市应该选择最适宜的方法，通常采用的是混合的、整合的方法（WHO，1999）。同时，Dahlgren和Whitehead（2007）也强调，健康问题的类型不同，相应的政策也应不同。

3.从《城市健康计划》到《城市健康发展计划》的演进

WHO欧洲区健康城市项目入选城市要制订一个“行动计划”（WHO，1998），以此为战略在城市层次实施HFA和健康促进计划（Tsouros、Green，2009），具体来说，就是以此作为工具将健康提上其他部门的议程，使健康成为城市战略和愿景中的一个可见的价值观。这个计划也随着项目的发展而演变，WHO欧洲区健康城市项目第二期要求实施《城市健康计划》，但从第三期（1998—2002年）起要求实施《城市健康发展计划》，原因是通过对项目第二期进行回顾后认为，虽然通过制订健康计划而使至少8个项目城市把健康提上了政治议程，但总体上《城市健康计划》在规模和战略方向上存在较大局限，该计划通常是集中于健康部门进行的健康教育和疾病预防，但健康城市要解决范围更广的健康决定因素，要与城市生活、社会、环境和经济方面相联系，这就需要对计划进行改善（WHO，1998；Green、Acres，2009），所以，项目从第三期（1998—2002年）起要求项目城市制定《城市健康发展计划》，该计划与前者的区别在于要进一步从上游来解决更广泛的健康决定因素，要一直延伸到Dahlgren和Whitehead健康决定因素模型中的社会经济和环境条件这一外围圈，因此可以说，《城市健康发展规划》的范围更广（WHO，2001）。

表2—1 WHO健康城市的进展水平

续表

de Leeuw（2009）指出了传统的健康干预与健康城市干预的区别。健康教育和更传统的健康促进工作传统上是典型的聚焦于“下游”因素的干预（见图2—2），其特征是生活方式和环境健康议题高置于地方健康服务和政府机构的议程。而WHO欧洲区健康城市项目从开始到现在一直试图要把注意力更多地转移到上游决定因素。WHO欧洲区健康城市项目第二期对制定《城市健康计划》的要求，明显的是要把下端的观点和干预整合到一个更全面的方案中，而第三期的《城市健康开发计划》要求更进一步，通过聚焦于制度化干预框架，制订更整合的方案（de Leeuw，2009）。Tsouros（1998）把健康城市项目的进展大致分为5个阶段（表2—1），该图表显示了这些阶段在《城市健康计划》和《城市健康发展计划》的不同位置。其中的第三阶（水平3）就进入到了调整上游结构，以改善健康状况，而第五阶（水平5）更是为取得最大成效，承认和促进健康行动的积极协同效应，健康和可持续发展成了城市政策和长期计划的核心价值观。Tsouros（1998）的健康城市的发展进程模型中，包括了各阶段健康城市在内容、焦点方面的发展水平（WHO，2001）。

关于实际采纳的政策内容，经对WHO欧洲区健康城市项目第一期的10个案例城市进行回顾发现，在确认健康城市项目的贡献时，其关键知情人认为健康城市确实带来了一些改变，但活动内容的改变不够直观。常常，旧活动在新标签下继续，或有一些新活动被发起，但其起因可能是现有其他政策和活动的逻辑结果。健康城市的作用主要是成为“激发人们热情的一面旗帜”（Tsouros，1995）。

三 健康城市的政策环境

WHO健康城市非常强调城市的背景，在几个项目官方文件中都有相关调研内容，涉及城市规模、健康问题、经济发展水平、政治和行政，以及社会和文化及历史等方面的影响因素，说明了这些因素的不同，而使健康城市项目在各区的具体实施方法、在各国被组织的方法等有很大不同（WHO，2000），因此，虽然健康城市项目总的原则和策略适用于各个城市，但需要在实践中根据各个城市的不同情况进行细节方面调整。关于各地情况，主要影响因素包括：一是健康状况；二是决定健康的因素；三是谁可能参与或影响项目，包括项目会涉及的部门，并评价其影响项目风险和解决方法（WHO，2002）。

据WHO欧洲区健康城市项目第一期的中期评估，发现健康城市项目发展的影响因素具体包括四个主要方面：第一，城市规模对于项目的开发方式是一个重要的影响因素，事实证明城市中社区参与和扩大项目知悉范围是比较困难的，尽管大城市拥有更多资源，但项目有必要集中于城市中某个或几个区、一个或多个群体。而且，健康公共政策多部门行动在较小城市中更容易些，因为其规模小，有更密切联系的官僚体制。第二，经济状况的区别。一些城市有更强劲和稳定的经济，而另一些城市受长期经济低迷、工业衰退的影响，其人口的健康状况，以及项目能力受到质疑。第三，城市的社会和政治文化。如有城市公共部门中缺乏长期计划的传统，此导致对健康计划的抵制。第四，司法权和组织的不同。尽管健康城市项目认为城市对健康负有责任，但是项目中有一些城市，是由全国政府负责健康服务，而城市政府在健康促进中的作用较小（Tsouros，1990；Hancock，1993）。

WHO西太区（2000）对该区域的健康城市举措进行回顾发现，健康城市项目在本区域的实施方法、在各国的组织方法存在很大不同。这些不同反映了经济发展水平、地方历史和文化、政治和行政发展等的水平（WHO，2000）。第一，有些国家如老挝有全国协调机构，通常是其卫生部，而其他的国家和地区，尽管有许多健康城市项目，但是却没有任何全国性的协调机构，如澳大利亚的健康城市项目。第二，所实施的任务也不同。总的来说，发达国家如澳大利亚、日本等，主要的议题是犯罪和伤害预防、环境保护，而在发展中国家，清洁水的供应、卫生和城市基础设施是首要的。第三，西太区国家建立的健康城市项目协调组织结构也是多样的。澳大利亚的有些项目，建立在政府的正式组织机构架构之外，甚至是作为非政府组织发起的行动，他们致力于从外部对政策和其他部门的行为产生影响。而其他有些项目是政府架构的一部分。每种模式各有其优势（WHO，2000）。

四 健康城市的多方行动者

健康城市的最终目标是改善人类健康和福祉，而由于人们已经认识到健康决定因素的多样性和复杂性，健康的先决条件存在于诸如和平、教育、支持性物质环境、住房、人权等政策中，就使健康成为了所有部门和每个人都有的责任（WHO，1990）。其中，具体强调三个方面：政治支持、多部门合作和社区参与。

（一）政治领导的参与

WHO健康城市项目强调取得政治承诺、政治支持，这意味着取得来自对城市有政治影响的行动者如市政领导、高级公务员、地区和省的政治家的承诺（Harpham，Burton，Blue，2001）。城市领导对健康城市项目承诺的方法有很多，诸如发动资源、城市领导参加健康城市委员会、参与健康城市项目活动等（Harpham，Burton，Blue，2001）。

取得政治承诺和领导支持的重要性在于，可以给项目提供必要的合法性、指导和资源（Tsouros，1990）。按照WHO（1997，2002）健康城市开发步骤模型，开发健康城市项目的第一步就是要争取获得城市委员会或议会的批准而合法化（WHO，1997）。取得尽可能高层次的批准，意味着得到高层次的政治承诺、政治支持，政治家确认和接受了他们在健康城市项目中的角色，他们理解和接受这个项目的基本原则、功能并愿意给项目提供便利。政治支持和参与，为健康城市进入城市政策打开了大门，而且，能赋予项目能见度和合法性，并提供充足的资源、领导和引导多部门合作（WHO，1997），另外，在鼓励社区参与到城市事务过程中，出现有争议的问题时政治领导愿意处理（Tsouros，1990）。所以，可以说强的政治承诺是健康城市工作的关键（WHO，1997）。

关于获得政治支持的困难、障碍，文献主要提到了健康的社会决定因素（英文缩写为SDH）改变的长期性与政治、组织特征间的矛盾。政治或组织的特征是期待迅速见效（WHO，1997），政策制定者和政治家、选举产生或任命官员的任期都有一定期限，政治也是变动的（Harpham，Burton，Blue，2001），而健康的社会决定因素的改变通常需要长期的努力才有结果，城市健康的状况不会一夜之间就发生改变，可能需要几十年甚至百年，组织间的变化也需要多年时间而非几个月。其结果就是，相关的政策可能不为政治家接受（WHO，1997），且接受了也可能会中途改变、不可持续，承诺可能会丧失（WHO，1997），支持者的联盟也不可能持续到重大改变（Kelly，Morgan，Bonnefoy，Butt，Bergman，2007）。

获得和巩固政治支持的方法主要有三个方面：首先，针对SDH寿命视角和政治或组织文化之间矛盾的解决办法，一是要有一个明确的时间范围和目标，需要告知政治家所需要的时间期限或能够看到产出所需要花费的时间，这对于防止违背承诺是很必要的（WHO，1997）；二是也包括要在伙伴中建立确定性，长期的合作行动需要确定性从而有助于合作，要使新部门参与，就要有一个明确的时间表，目的目标也要清楚（WHO，1997）；三是重要的是要看到成效或取得进展。这就需要在计划优先序的确定中，有一些可行的、短期可以见效的行动，同时也有长期目标。虽然所有对健康有影响的领域都应该考虑，但重要的是只有那些能够采取行动的领域才能纳入到计划中（WHO，1997）。这样，如果地方政治家看到了进展，则会参与到能够成功的项目并由此在其选区获得尊重（WHO，1997）。最成功的实例也表明“小规模、增益的，但是战略性的发展”是重要的促进因素之一（WHO，1997）。其次，要加强社区、草根的参与。在政治变动时，要花时间和精力去取得城市新领导的支持，其中一个机制是社区高度参与，以支持和引导政治领导权（Tsouros，1990）。通过促进高水平社区参与，可以使之确信健康城市项目的重要性（Harpham，Burton，Blue，2001）。最后，所有权的问题。最初引入健康城市的人，一般不是一个政治家，而是某个公务员或学者，但是，破冰者的功能和移交这个想法的所有权是特别重要的，这个过程对于所有的健康促进和社区开发工作是一个关键。实际工作中当政府工作人员和官员被咨询并参加了启动阶段，取得市政府的批准就不会太难（Harpham，Burton，Blue，2001）。

（二）多部门参与

多部门参与是公共卫生新方法中的本质的、基本的方面，其目的意义在于，通过这样的行动，城市部门和以前被认为是工作在健康部门之外的其他组织能够改变他们的政策和工作计划，从而增加对健康的贡献（WHO，1997）。“创建健康的支持环境”，必须使环境，包括物质环境、社会经济环境和政治环境等都能有助于健康，而不是有损于健康[《松兹瓦尔宣言》（世界第三届健康促进大会宣言），1991]。而且，多部门参与还潜在地释放了之前没有得到很好利用的资源（WHO，1997）。Kegler等（2000）指出，多部门合作可以吸收多方资源和专业知识、分担责任、促进协作行动，并减少服务的重叠（Kegler，Twiss，Look，2000）。

1.非健康部门、关键部门、多组织类型部门的参与

在WHO健康城市有关文献中，多部门参与中的“部门”一词的英文原文多用“sector”一词，所指范围很广。由于健康城市运动的核心信条是认为健康的社会决定因素超过了传统健康服务范围，健康是在健康服务部门之外制造的（Dooris，Dowding，1998），因此健康城市强调健康部门之外的部门参与。同时，健康城市还强调关键部门的参与（WHO，2002）。关键部门是指塑造了重要的健康社会决定因素的部门，这些部门除了健康和社会服务外，还包括商业、交通、环境、工业、教育和经济等部门（Green，Price，2009）。《城市健康规划框架》中使用了一个帕特农神庙的模型（图2—6）（WHO，1996），很好地图解了这个理念，即一系列部门对健康均有影响，由此所有这些部门都应该参与（WHO欧洲，2001）。健康城市进展阶段模型（表2—1）显示了这些阶段中多部门参与的进展水平。

此外，“部门”（sector）还指不同的社会部门或者组织类型，健康城市所强调的多部门参与，既强调政府承诺并切实负起相应责任、政府内多部门参与，也强调私人部门以及第三部门或社会组织的参与。正如Ashton（1992）所指出的，健康城市项目潜在的意图是要使公共的、私人的和志愿部门都走到一起，共同聚焦于城市健康和应对健康相关问题。特别当健康部门是在政府部门中的情况下，与非政府组织、市民社会和私人部门的互动就更加关键（Canada，2007）。甚至，健康城市运动在有的国家如美国的发展并没有按照WHO健康城市的市政府模型，其许多举措都作为地方或州范围的项目的一个部分在城市政府之外开展（Tibbetts，2003）。其原因在于，他们认识到城市本身不是有效解决问题的唯一单位，而且，与欧洲相比，政府在美国社会中（较少中心化）具有不同的角色，所以，美国项目是由包括医院、州健康部和公众非政府组织诸如慈善机构和商会来推动，在名称上也主要为“健康社区”运动（Tibbetts，2003）。

图2—6 健康城市的支柱
资料来源：City Health Planning：The Framework .Copenhagen，WHO Regional Office for Europe，1996（document EUR/ICP/HCIT 94 01/MT06/7）.绘图源自Alistair Lipp and Tim Winters，2012。

而强调私人部门或者商业部门参与的原因主要在于：一是作为雇主，商业部门要采取行动来促进和保护其雇员的健康；二是与经济发展有关，新工作的创造和现有工作的保持对于健康城市的发展是必要的；三是与城市规划和环境条件有关，他们对健康的影响必须被承认，这里的一个关键联系是资源的可持续利用和自然资源的保护；四是通过其销售和生产活动，商业可能用积极健康促进的方法来进行，但也可能使用有害于健康的方法（WHO，1997）；五是从组织层次的角度，由于“复杂问题的多重决定因素”是“存在于各部门和组织的各层次的”（WHO，1986；Freudenberg，2008）。

2.动员多部门合作的方法、机制

健康城市项目的一个基本方面就是要建立动员多部门参与的组织结构和管理系统，动员是其工作的优先项目之一。而方法可以有多种，包括指导委员会成员结构设计、健康影响评估、制订和实施计划、激励机制、社区参与和责任机制等（WHO，1997）。

第一，创造组织机制，使城市政府各部门和其他组织能够走到一起来协商、支持健康行动。在健康城市项目的组织阶段，建立指导委员会、专门委员会或任务小组（负责具体的活动）和项目办公室（是项目运作的职能部门），这是城市建立跨部门健康伙伴关系的重要机制。其中，委员会结构是健康城市发展的中心，它提供多部门行动的政治联系、方向和平台（Tsouros，1990）。为此，强调其成员的多样性及其层级（Kenzer，2000），并特别强调办公室的组织安置，代表了项目的所有权。另外，还强调其得到的资源，包括人财物和信息等，是项目成功运作所需要的，并表明了项目的价值（WHO，1997）。

第二，引入健康审计或健康影响评估。以表明各部门活动如何有助于改善健康，显示政策和城市管理项目对健康的影响（WHO，1990、1997）。WHO健康城市有关文献指出，健康跨部门合作方面早期失败的原因之一就是因为没能定义“谁做什么”。现在已经清楚，成功至少必备三个因素：一是对各种发展行动的健康影响进行测量。二是要求把健康问题与环境、社会条件等联系起来加以考量；既要分析各种开发活动对健康的不利影响，也要分析其可能促进健康的潜在机会。分析之后，作为其成果，健康部门可能开发出一个有关住房、工作场所、学校等的健康政策。三是由健康部门向有关的各个执行部门或机构来宣传倡导，以促成健康政策和健康项目（WHO，1996）。

第三，加强社区参与。用来鼓励社区参与的工具也有助于多部门参与，如对地方需求和公共服务的市民满意度评估，将提供需求变动数据，因此项目应该确保把市民参与的结果与跨部门行动涉及的决策过程相联系。而且，社区参与也把人们的需要带入政策发展过程，并通过引起一种对生活环境的控制感，从而直接有助于改善生活质量。此外，健康意识也是一个驱动力，能使人们产生对健康的公共政策的要求，进而推动城市各部门为其行动负责（WHO，1997），这样通过加强社区参与以支持和引导政治领导权（Tsouros，1990）。

第四，采用计划工具，并引入激励和问责机制。WHO欧洲区健康城市项目要求项目城市都要制订和实施一个计划，诸如《城市健康计划》、《城市健康发展计划》，其主要作用之一，就是开发一个平台，鼓励所有部门把其工作集中于健康（WHO，2001），其过程和结果都能够被用来作为开发这种合作关系的渠道，并把健康稳定地置于其他决策者的议程，以便他们把健康、福祉和生活质量在其工作中给予考虑（WHO，2001）。在制订计划的时候，要考虑其他领域部门的目标和困难并对所需要的资源进行预估（Ritsatakis，2012）。另外，要引入激励和问责制度，前者主要以经济上的激励为主要途径，所需财政来源可以是专门的预算，或是其他预算的一部分；而问责机制是一种政治与管理层面激励跨部门行动的有力途径，方法有出版年度健康状况指数，可供发现那些重点问题领域，还有发布相关工业的健康影响的报告（WHO，1999），健康影响评估公众讨论会使特定部门需采取的紧急行动受到重视，另外还通过立法使各部门有责任来进行健康支持行动，并为其政策和工作的健康影响负责（WHO，1999）。

第五，取得高层次的政治承诺和领导支持。WHO欧洲健康城市要求项目城市要有政治的和城市政府执行层的高水平承诺，对第四期项目的评估也多表明这是部门合作成功的关键促进因素（Lipp，Winters，de Leeuw，2012）。其理由除了之前已叙述的一般理由外，针对多部门合作还有几个方面，一是组织和部门是相互竞争的实体，会要维护其“领地”，而地方政治家的支持则能够绕过这些问题，因为政治家通常能够调解、斡旋内部竞争（WHO，1997）；二是政府对项目的明确批准和承诺，会给所有市政工作人员和机构一个重要信号，就是公共卫生问题现在提上了日程，值得更多的思考，并为相关机构提供一个理解公共卫生工作的框架（Harpham，Burton，Blue，2001）。

第六，其他还有一些方面，主要包括：一是要通过解释、宣传、健康影响评估等，推广健康城市行动的理念和原则，便于人们认识到健康的社会决定因素并承认所有这些因素都对健康有作用；二是要揭示采用健康城市组织结构此途径取得的项目成果；三是多部门合作的机会“在部门和领域的接口处”（WHO，2001）；四是计划中“小规模、增益的，但战略性的发展”是重要的促进因素之一（WHO，1997）等等。

3.合作类别、层次和健康合作关系的复杂性

多部门合作的结构与方法是多样的，包括正式的和非正式的，而WHO健康城市强调的是正式的合作关系，因为更好的合作实践都有一个正式的合作关系，也更可持续（Donchin，Shemesh，2006）。正式的关系体现为政治承诺等，包括由市政议会通过，政府领导签署声明、给予各方面保障等（Donchin，Shemesh，2006）。而且，健康促进中多部门参与的层次也是多样的，由低到高为“建立联系—协调—合作—协作或整合”。在对WHO欧洲区健康城市项目第四期项目城市的评估文献中，在对多部门合作的评估方面，把合作伙伴参与的水平、程度由低到高分为了五级：没有联系、分享信息、同意协作、产生了达成一致的规划或战略和项目、对达成一致的计划或项目实施（Lipp，Winters，2012）。

另外，文献还谈到了健康促进或健康城市中的多伙伴合作关系的复杂性（Lipp，Winters，2012；de Leeuw，2012），认为这有别于其他形式的合作伙伴关系，例如其不同于联盟，因为在联盟领域，其理论化的“游戏规则”是更清楚的。简短说来，在一个政治联盟中，有必要就某个具体议题在一些更小的可能的利益相关者间建立合并的权力基础，而健康领域中的大多数伙伴关系都不是由如此简单和直接地参与来治理的。至于健康促进或健康城市伙伴关系额外复杂的原因，是由于社区健康议题的多层面性和变动性。Goumans认为对健康促进领域进行描述是一件有挑战性的事情（Lipp，Winters，2012；de Leeuw，2012）：在一些地方政府区域，它包括了教育部门，但排除了商品、能源方面的参与者。而在别的地方，可能是以当地警察为健康促进工作的中心，而卫生部门却处于边缘。并且，随着国家、区域和社区议程的转换，行动者的突出地位和中心性可能会改变，因此伙伴关系的本质也会改变。

4.多部门合作或参与的障碍和困难

健康促进伙伴关系中的大多数利益相关者都承认，建立和维持伙伴关系并得到想要的结果是很难的（Lipp，Winters，2012；de Leeuw，2012）。而常见的困难和障碍概括起来主要有（WHO，1997）：一是传统的垂直障碍，存在于城市管理不同部门间（Tsouros，1990），Hancock（1996）把此描述为“用19世纪的治理来解决21世纪的问题”，Kelly和Morgan等（2007）提到“筒仓”或“烟囱”方法不能应对跨传统机构和过程的议题。Logie（2006）认为政府部门的组织结构以及政治或行政文化天然不适应多部门合作，有文件把此障碍具体描述为不仅有职权方面的竞争，也有利益、意识形态，乃至领地的竞争（WHO，2008）；有文献提到了部门主义和保护主义（WHO，1997）。二是有人担心健康项目或健康部门可能会控制其他部门的活动。有人认为健康城市与传统健康保健的利益太一致，这反倒成了障碍（Tsouros，1990）。三是商业或私人部门较难参与健康城市活动（Tsouros，1990），通常动员公共部门参与和承诺比动员私有部门更容易成功，确保私有部门参与仍然是一个挑战（WHO，1998）。四是在跨部门行动方面发现新资源或者重新分配已有资源存在困难（Tsouros，1990）。

（三）社区参与

1.社区与健康城市中的社区参与

社区一词，通常被用来指或以地理、或因共同利益、或因身份或互动所组成的群体（Heritage，Dooris，2009；Dooris，Heritage，2011）。WHO提出了一个健康城市中“社区参与”的工作定义：社区参与是一个过程，通过这个过程，人们能够积极地或真正地参与到确定与其有关的议题中，就影响其生活的因素作出决策、实施政策以及对开发、服务进行规划和采取行动来实现改变（Heritage，Dooris，2009；Dooris，Heritage，2011）。这个定义也表明社区参与要纳入规划过程的各阶段、战略和操作等层次，且密切与赋能过程联系，要使人们获得自信，自己衡量、理解和控制他们自己生活的权力。WHO欧洲区健康城市项目城市是要通过提供信息、咨询、代表性参与和赋能来加强社区参与。

“社区参与”常常与一些其他词互换或一起使用，如咨询、卷入、公民参与、社区行动、赋能、社区能力建设、社区开发、社区组织。这些概念主要可以分为三类：一是指参与的不同类型和层次，如咨询、赋能；二是代表工作方法的，指给予优先权和加强参与，例如社区能力建设和社区发展；三是旨在描述或概括受到参与影响的和与健康和福祉有关的社区间的互动关系，诸如社会资本和社区和谐一致（Heritage，Dooris，2009）。

2.社区参与之必要性

参与的必要有规范性和功能性两方面的理由（Coenen，2009）。规范方面强调的是民主和自由，而功能或工具方面则侧重于其有用性，强调的是讲究效率和效益。总的说来，社区参与可以极大地有助于实现如下目标（WHO，2002；Heritage，Dooris，2009；Dooris，Heritage，2011）：第一，提高民主程度。社区参与决策、规划和行动，是一项人权。越来越多的市民对政府感到失望，希望看到更多的参与民主的方法途径，需要新方式和结构的治理，不再把人看作是由机构提供的、由选举出来的代表决定的服务的被动接受者，而是促使真正的参与、赋能和公民权。要通过重新分配权力和资源以扩大社会正义的基础——民主原则。第二，减少社会排斥。社区发展和社区组织常常与人口中的具体群体一起工作，特别是那些处于边缘和弱势的人群。欧洲与各国形势变化的背景（如在欧洲国家寻求庇护的人数激增），产生了特别的文化与政治的挑战和要求，有效的参与要求个人具备相应的技能、知识和态度。通过赋予这些社区发言权，社区参与可以在防止社区排斥方面发挥重要作用。第三，赋能人民。社区参与既是赋能的成果，也是有效的赋能策略。参与的实际过程能够赋能给个人和社区，使得他们理解自己的处境，获得对影响其生活的因素的控制。这反过来能够提高人们的幸福感和生活质量，人民的福利与健康水平、参与程度、受益程度和开发的水平程度是相互联系的。第四，动员资源和能量。社区拥有丰富的未开发的资源和能量，可以通过社区参与来动员和驾驭。在社区开发工作中，要使用一系列可行的技术来动员人们参加，并在适当的地方进行培训或形成雇佣关系。用赋能社区的方法来调动资源，或通过动员以减少服务成本。第五，有助于开发全面、综合的方法途径。老百姓的想法不会仅限于某一领域，所以他们能够为全面、综合交叉的开发做出有价值的贡献。第六，有助于实现更好的决策和更有效的服务，并确保项目可持续。如果人们参与需求的确定、规划、采取行动，就可以促使项目采取更好和更有创造力的决策，以及提供更具回应性的和更适当的服务，而且有助于确保项目可持续发展。第七，社区成员的成功参与，有时候更直接地导致了健康改善（Baum，Fran，2006），特别是在政策的目的之一就是要改变人们的行为的情况下，政策只有为广大受影响的公众所接受才能是有效和成功的（Coenen，2009），通过参与，个人有机会来发现其自己的资源，并自己承担起责任、改变其行为。

3.公众参与的方法和机制

关于公众参与，有相当数量的概念框架，其中最早、最广为人知的是Arnstein的“参与之梯”（Arnstein，1969）。它围绕公众参与的动态变化将参与程度分为从非参与到公民权力的八个层次，即操纵、矫正、通知、咨询、安抚、合伙、权力下放和市民控制，并用一个8级的梯子使之形象化，阶梯越往上移动，参与就更加有意义或“更真实”。类似的有Brager和Specht（1973）的参与之连续统（见表2—2）。

表2—2 参与之连续统

续表

“参与之梯”后来也受到了广泛批评。批评意见认为其低估了咨询等机制的重要性，而事实上咨询也可以加强公众的影响，这取决于决策制定者用他们从咨询过程中获得的信息来做什么（Coenen，2009）。另外，参与的程度也不仅仅是一个有权或无权的问题，有时即便有机会也不一定会有真正的参与，由于公民可能无法参加，也可能由于他们感觉自己无能或缺乏承担责任的意愿，因而甚至可能会拒绝参与（Maier，2001）。Davidson（1998）指出，过去由于使用了不适当的技术和不清晰的目标，所以往往使促进参与的目标没有成为现实。过去期望促进参与的目标总是要爬到这个梯子的顶部，但这并不总是可能或适当的，因为不同的政治、社会、经济和组织的背景可能会创造不同的条件、提供不同的机会和约束（WHO，2002）。

图2—7 “参与之轮”
资料来源：Community Participation in Local Health and Sustainable Development：Aproaches and Techniques.WHO，Regional Office for Europe，2002。

英国的南凯夏市议会（South Lanarkshire Council）开发了一个“参与之轮”模型以协助社区规划（见图2—7）（Davidson，1998），这个模型采纳了“参与之梯”的内容，区分了在信息、咨询、参与和赋权四个方面的不同目标和技术（WHO Regional Office for Europe，2002a），但却不是用一个有层级的梯子，而是用一个轮，其所要表明的是，社区参与的适宜程度是取决于想要达到的参与目标的（Davidson，1998）。具体到健康城市中的社区参与，Tsouros（1990）强调必须用不同层次的若干方法来进行（见图2—8），包括：一是使公众参与到决策制定的正式机制中，个人或集体有权利，应该有机会参与到规划、实施和评估其健康环境的过程中。二是社区层次的活动和机制。通常，社区对巨大的没有开发的资源和能量缺乏认识，而这是能够通过积极的市民参与来动员起来的。三是社区组织应具备一定的技能和得到训练。其中一个重要方面是要发挥公共卫生专业人士和社区工作者的作用（Tsouros，1990；WHO，2002）。最后，WHO（2002）强调社区参与战略的重要性，要想使社区参与有效且可持续，必须用一致、协调和战略性的方式来开发和实践，而不是作为仍然处在主流政策之外的一系列的特设或“试点”项目（WHO，2002）。

图2—8 社区健康行动的类型
资料来源：Tsouros，1990；WHO，2002；Dooris，2009。

4.社区参与的困难、障碍

有人对社区参与也存在一些质疑，一是认为社区参与是造成低效率的一个原因；二是认为其通常是用来装门面的，真正的权力仍然是由规划官员和委员会成员所掌握；三是认为公众参与的促进是浪费资源的，因为得到的回应通常是冷漠、无动于衷的（Davidson，1998）。而造成这些困难的原因，Arnstein（1969）认为是存在于双方的，在当权者这方，障碍包括种族主义、家长作风、对权力再分配的抵制等；而在无权者一方，障碍包括政治的、社会经济的基础知识不足，加上由于徒劳无力感、疏远和不信任而难以组织一个具有代表性的和负责任的市民团体。

具体到健康促进活动中，公众参与的一个障碍还来自专业权力（Ashton，Seymour，1988），由于专业人士的权力和影响力是通过知识的控制和神秘化来获得的，而健康促进强调人的健康是受到多方面因素影响，这些影响因素常常在卫生部门的控制之外，而且人的健康行为的塑造也不完全取决于是否懂得健康知识，而这些是与大多数专业人士的理念相冲突的。Tsouros等（1990）指出，健康促进中的公众参与方面最常提到的困难主要有：缺乏官方或政治支持；难以确定代表性；需要更长的时间来实现目标；可能造成更多冲突。

除了Tsouros，其他文献也谈到了关于公众参与代表性、广泛性的问题，认为此事关是否实现了真正的广泛的公众参与，而一个公认的难题就是，当在进行咨询并以社区咨询为政策构建的必要因素的情况下，如何做到更多人参与，而不仅仅是领导人和社区中那些最畅所欲言的人参与。Naerssen和Barten（2002）的研究也发现，在南美的一些城市，市民社会的代表不是自治的而是由地方或国家政府指派或控制的，并日益依赖外部资助。在实践中，社区参与通常是限于向城市人口中的“目标人群”进行咨询。虽然参与本身在帮助减轻社会排斥方面是一个重要方法，而要做到真正的参与则取决于一个政治过程。不过，Minkler（2000）指出了另一方面的问题，即尽管参与方法能够激发能力建设和社区开发，但也可能会导致不胜任的行动者参与到较难的决策制定中。

关于市民参与的数量与层次，Kegler（2009）就如何平衡这两者的关系，并对保持市民参与到有关举措的政策过程的所有阶段中的重要性提出了质疑。她认为某处可能有上百的人参与，而另一处可能仅有少数人参与但可能是深入参与到设计和管理中，并且，使大量市民参与到治理中是不可行的，更不用说把社区评估和项目实施作为促进大量市民参与的手段机制。她进一步指出，在一些社区建设举措中，全程和持续地保持大量居民参与也是没有必要的，特别是在一些技术性和操作性的方面尤其如此。并且，在政策全过程中居民参与的层次和密度不必要很高，实际上在政策过程的有些阶段，一般多是由项目工作人员来进行的。

五 健康城市评估的方法论

WHO欧洲区健康城市项目可以被描述为社会运动，由意识形态的、理论的和询证视角来激发的，用范围广泛的政治、社会和行为的干预来发展和维持城市人口的健康。在数量方面（WHO项目城市以及国家级网络的城市和社区成员的数量）“健康城市”可以被认为是取得了非凡成就，并在WHO和参与城市中取得了一定声望。但对健康城市运动的批评仍然存在，主要是认为证明健康城市成功和效果的证据很少（de Leeuw，2009）。

1.健康城市受到质疑的方法论原因

de Leeuw（2009）认为这种批评产生于对证据、科学政治学和城市管理的理解和视角的不同，以及对健康规范的偏好和断言。关于健康城市评估面对的方法论困难，de Leeuw（2009；2010；2011；2012）认为主要是由于健康城市的运作是建立在健康的社会模式基础上的，其最终目标是要解决健康的更根本的决定因素包括健康的制度性问题，其干预比行为干预更复杂，这就给证据的产生提出了特别的挑战。这些挑战主要有两方面：一是因果关系复杂，难以归因；二是也不能使用传统的方法，如随机对照和实验方法来解决因果辨认问题。

2.科学研究的三类错误和“4GE”方法

de Leeuw（2009）提到了科学研究中的第三类错误。科学哲学已经承认了两类错误，第一类错误是指某假设被否定了而事实上这个假设是真实的；第二类错误是指虽假设被接受了而事实上是错误的。后来，Mitroff和Featheringham（1974）引入了第三类错误概念，指虽错误地概念化了问题，但有重大的研究产出或结果。第三类错误的一个例子是长期以来对贫困和健康领域进行的研究，对问题的概念化表明要研究贫困对健康的影响，而且这种研究也被证明是有深度的。不过，只是在最近，这种对问题的概念化才真正被用来进行更有意义的深究，从而揭示了贫困和健康之间更复杂的因果关系路径，就此打开了对可能的干预的新争论（de Leeuw，2009）。

而避免第三类错误发生的评估方法，de Leeuw（2009）提到了第四代的评估。第四代评估（英文缩写为“4GE”，以后统一用此简称）是一种参与性的、辩证法的、后现代的系统，来就评估参数、其使用和所期望的产出等最终产生共识。de Leeuw（2009）还提到了“社区反映性行动研究”，它协调了政策开发中利益相关者的观点。4GE方法假定了开发过程所包含的12个步骤：缔约；组织；确认利益相关者；开发内部组织结构；开发联合利益相关者结构，通过新的信息或混合；分出解决了的请求、关心和议题；优先序化没有解决的问题；收集信息或混合；准备协商的议程；实施协商；报告；循环。

3.“务实主义”的健康城市评估

基于以上讨论，de Leeuw（2009；2010）指出了另外一个在复杂的社会政治背景中进行有效评估的新方法，就是“务实主义的评估”。de Leeuw（2010）认为这是与“4GE”类似的，承认政治和社会的不同会影响有效性证据的产生，是一种超越了传统的流行病学模式的嵌入背景方法，并认为这种“务实主义”的第四代评估技术对于测定健康城市项目的绩效是适宜的。

具体说来，de Leeuw所说的务实主义的评估主要指两个方面：首先，你只能评估“你做了的事”。WHO欧洲区健康城市项目已很好地结构化了，从一开始就是一个实验性的项目，项目城市有入选条件、入选后有任务要求并接受监测，五年为一期，其中年度有记录、终期有评估，并在逐步探索之后从第三期起形成了一个较固定的成熟模式。在评估内容方面，从1987年第一期项目开始到现在已经完成的第五期来看，每期的要求有一些一贯的或共同的方面，同时各期又有一些不同的主题，评估就以这些作为评估内容，如评估《城市健康发展计划》的制定情况、对健康城市原则和策略的实现程度等（de Leeuw，2009）。

其次，关于评估中原因与结果之间联系的建立，第一，由于健康城市的政策框架——1986年渥太华宪章的最关键原则信条是人处于健康活动、健康计划和健康政策的中心：“健康促进是这样的一个过程，通过这个过程，个人、群体得以增加对健康决定因素的控制，由此改善其健康”，来自社区开发和赋能研究的原则已经被成功地运用于广泛的健康促进项目的开发和评估中，包括场所方法，诸如健康促进学校、健康岛、健康市场等，所以，个人和社区有必要参与到健康促进评估的开发、实施和报告中。这使这些评估更与真实需要相关、更具有回应性和敏感性。第二，混合使用多种方法论，而这样做合适与否，关键在于评估者要与利益相关者一起参与到所评估的对象中，以建立这种混合配制。而且，认为“软的”（质性）证据与“硬的”（定量）证据一样也是很重要的（de Leeuw，2010）。

另外，Krieger还指明，健康城市不只是可以对其效果进行测量的干预，更重要的是要培育一个为了健康的价值观系统，这是一个整体的、创新的城市健康政策方法（de Leeuw，2011）。因此，不仅对具体干预的效果进行评估是必要的，而且对于这个价值系统的采纳如何给干预的实际实施产生新的和加强了的选择进行评估也是必要的。为此有两种不同类型的结果测量：影响和产出。“影响”指更为复杂互动的结果（期望的和不期望的），而“产出”被定义为一个有意识地开发（规则的、促进的和可沟通的）的干预的所期望的结果（de Leeuw，2011）。