城乡医保整合对农村居民医疗服务利用的影响
——以广州市为例^注14

【摘要】  我国社会基本医疗保险体系存在着“碎片化”特征。不同医保制度在筹资方式、待遇水平以及管理方式上都存在着差别，导致了我国城乡居民医疗服务利用水平的差距较大。因而，社会基本医疗保险的整合在促进医疗服务利用、消除城乡差异、提高社会公平性等方面均有着重要的意义。本文使用2014年和2015年南沙区城乡居民医疗保险的就诊数据，通过采用双重差分法对医保整合的政策效应进行了回归分析。实证结果表明，实施城乡居民医保整合后，农村居民在医疗服务支出及就诊次数上均得到了有效的提升，但与城镇居民还存在较大差距。另外，城乡居民医疗服务的自付比例仍然较高，对于城乡居民来说有较大压力。最后，基于上述实证研究，本文对完善广州市社会医疗保险政策提出了几点建议。

【关键词】  医疗保险  城乡医保整合  医疗服务利用

Abstract  The basic medical insurance systems in China are characterized by fragmentation. Different medical insurance systems have different features in terms of funding, benefit levels and management, which led to the gap between urban and rural residents on the utilization level of medical services. Therefore, the integration of the basic medical insurances is of great significance in promoting the utilization of medical services, eliminating urban and rural differences and improving social fairness. In this paper, the difference-in-differences model is used to analyze the policy effect of medical insurance integration by using the clinic data of urban and rural residents' medical insurance in Nansha District in 2014 and 2015. The empirical study argues that although the medical services expenditure and the number of visits of rural residents have significantly increased after the implementation of integrating the urban and rural residents' medical insurances,there is still a big gap between rural and urban residents. In addition, the pay-out-of-pocket ratio of medical services by urban and rural residents is still relatively high, which imposes a big financial pressure on residents. Based on the above empirical study, this paper puts forward some suggestions on improving the social medical insurance policy of Guangzhou.

Key　words  Medical Insurance, Urban and Rural Medical Insurance Integration, Medical Service Utilization

一、　引  言

我国三项社会基本医疗保险制度是面向不同的参保主体设定的。这种源于城乡和身份二元结构的医疗保险制度在筹资结构和待遇水平上均有所差别，从而在一定程度上导致了城乡居民在医疗服务权益上的不公平。而新农合低筹资低保障的特点，使得本来因为受经济条件限制而更加需要保障的农村居民反而成为了保障力度最小的群体。因而为了促进医疗服务利用的公平性，使应保者尽保，社会基本医疗保险的整合问题逐渐被提上议事日程。

根据《广州市城乡居民社会医疗保险试行办法》的相关规定，广州市于2015年1月1日起，在全市范围内将城镇居民基本医疗保险（以下简称“城居保”）和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）进行了整合，整合后的城乡居民医保由人力资源和社会保障局主管，实行市级统筹，统一政策，统一管理，基金统收统支。就此次整合来说，整合的政策效果如何？基本医疗保险的城乡整合是否更利于原新农合参保人，从而缩小城乡差距？能否有效地降低农村居民的医疗费用负担，提高其医疗服务利用水平？本文的研究目标在于通过对城乡医保整合前后数据的回归分析，检验医保整合政策的实际效果，重点分析其对农村居民医疗服务利用水平带来的影响。

二、　文献回顾

随着社会经济的高速发展，人们对医疗服务的需求和利用水平不断提高，医疗费用的上涨不可避免地成为了世界各国面临的共同难题，对医疗服务需求和利用的研究因此而受到国内外学者的普遍关注。

贝克（Becker，1964）把健康看作一种人力资本，认为个人的医疗服务利用水平与其自身对健康的需求相关。因此，他通过对家庭生产函数、预算约束函数和时间约束函数的推导，指出影响个人对医疗服务利用的因素包括了价格因素、技术要素、个人工资率以及非薪资收入。格罗斯曼（Grossman，1972）在贝克的理论模型基础上，发展出了一个动态的健康需求理论。从他的模型出发，影响个人医疗服务利用的因素还应该包括年龄。

而在实证研究上，埃金（Akin，1985）对菲律宾家庭的研究表明，贫穷及医疗服务价格并不是影响个人获取医疗服务的关键因素。也就是说，价格因素对医疗服务利用影响不大，只有当个人的收入水平较低时，价格才是个人获取医疗服务的考虑因素。但也有另一派学者认为价格和收入会直接影响个人对医疗服务的需求，进而使个人的医疗费用支出变化。例如劳斯等人（Rous　et al.，2003）以1996年以来尼泊尔生活水平调查数据以及萨尔马（Sarma，2009）以第52次印度国家抽样调查的数据所作的研究，其结果均指向收入水平对于医疗服务支出有着直接的影响，而对于患病的可能性及医疗机构的选择有着间接影响。而萨尔马的研究更是指出就医距离与门诊服务利用显著负相关，这与格罗斯曼的健康需求模型相一致。综合上述研究，我们可以看出，医疗服务的价格、个人的收入水平、年龄、性别、就医距离以及患病情况等因素，均是可能会影响到个人医疗服务利用的重要因素。

与国外学者的研究不同，国内学者一致认为，经济因素对于医疗服务利用有着正向作用。例如王翌秋等人（2009）使用中国健康和营养调查数据库进行实证研究，其结果表明，收入水平、医疗服务价格等经济变量与农村居民的医疗服务利用显著相关。从他们的研究出发，有必要通过提高农村居民的收入或降低医疗费用支出来改善其健康状况。这可能是因为其研究的对象农村居民的收入差异较大，从而使得不同收入群体的医疗服务利用水平存在较大差异。王翌秋在2012年的研究则表明，经济因素对中国农村居民医疗服务利用的影响力有所下降，这可能是与农村居民的收入水平在这几年间有所增加有关。

除了上述因素外，学者普遍认为医疗保险或相关的医疗保障制度的介入也是影响居民就医选择及医疗费用支出的主要因素之一。尹普（Yip，1998）等人使用多项logit回归模型，对1993年北京市顺义区1887个入户调查样本作了实证研究，结果显示有公费及劳保医疗的人更倾向于到县医院就医，而参加农合的人则更多的选择村卫生室。另外，其研究表明，家庭收入及疾病类型对于医疗机构的选择也有着显著的影响。雷和林（Lei　and Lin，2009）使用中国家庭健康调查（CHNS）的数据，使用双重差分模型及工具变量等方法，研究了新农合带来的变化。其实证结果显示，新农合的介入显著减少了参合居民寻求中国传统民间医生就诊的情况，增加了对预防性保健服务的利用，尤其是对体检服务的利用。同样地，保障水平改变将会使得个人对医疗服务的需求和利用发生变化。温克尔曼（Winkelmann，2004）等人使用双重差分模型（difference-in-differences）对德国1997年医疗服务改革的效果进行了分析，实证结果表明，个人对处方药支付比例增加的200%，导致全社会看病的次数平均下降了10%左右。同样地，贝克（Beck，1974）对加拿大萨斯喀彻温省自1963年到1968年的数据进行了分析，指出共付制度的实施使低收入群体在1968年对医疗服务的使用下降了18%。

随着三大社会基本医疗在中国的实施和推广，其对参保人医疗服务利用的影响也逐渐进入国内学者的视野。周坚和申曙光（2010）利用2004—2007年云浮市的相关数据，证明了社会医疗保险降低了参保人的自付费用，从而使得其医疗服务需求上升。因而可以调整医保的自付比例来使参保人的医疗服务利用保持在一个合理的水平。柴化敏（2013）使用2008年中国健康与养老追踪调查（CHARLS）数据对45岁以上人口的医疗服务利用水平进行了实证分析，其研究结果表明，医疗保险制度的存在使得个人对医疗服务的利用显著上升，并且这种影响在城镇地区明显高于农村地区。杨清红和刘俊霞（2013）使用2008年全国老年人口健康状况调查数据库，通过Stepwise和logistic回归模型对老年人口的医疗服务利用状况进行的实证研究与前者的研究有着同样的结论，即基本医疗保险的实施使得老年人口对医疗服务的利用明显上升，且上升幅度在城市地区高于农村地区。

目前国内的研究普遍认为社会基本医疗保险的实施通过对个人的诊疗行为进行费用补偿，从而使得参保人的医疗服务需求得到释放。国内各地区正在积极探索社会基本医疗保险的整合，整合后的医疗保险对于居民的医疗费用支出和就诊次数是否具有显著影响，国内学者尚无过多的关注。基于此，本文重点分析广州市2015年实施城乡居民社会基本医疗保险整合后，城乡居民，尤其是原来待遇水平稍低并且收入相对较低的农村居民的医疗服务利用水平是否有所提升，从而为推进医保整合提供依据，对其他未整合地区也有着借鉴和参考意义。

三、　广州市医疗保险整合情况

在实施整合前，广州市在白云、花都、番禺、南沙、萝岗、增城以及从化七个区实行了新农合制度，实行区级统筹。在筹资标准方面，实施整合前的城居保根据参保群体身份的不同而有所差别，而整合后则调低了非从业人员和老年居民的筹资标准，全体城乡居民按统一标准筹资（见表1）。

表1  广州市社会基本医疗保险整合前后筹资标准变化（单位：元）

注：1.每个行政区的新型农村合作医疗缴费筹资标准有所差别，此处以南沙区为例；2.由于增城和从化区农村经济落后，为顺利整合制度，增城个人缴费设定1年过渡期、从化个人缴费设定2年过渡期，过渡期间缴费标准分别为每人122元和91元。

资料来源：2015年《广州市城乡居民医疗保险试行办法》及《广州市南沙区2014年新型农村合作医疗管理办法》。

在待遇标准方面，实施整合前新农合与城居保存在着较大差距。根据《广州市人力资源和社会保障局关于新型农村合作医疗2014年筹资和待遇标准的意见》，实施新农合各区参合人员在三级医疗机构住院补偿比例不得低于50%。而在区级统筹下，广州市新农合参合人到区外三级医疗机构就医，其补偿比例将会大大降低。这不但限制了参合人的医疗机构选择，而且在一定程度上抑制了参合人的医疗服务利用。2015年实施整合后的城乡居民医保采取市级统筹，消除了三级定点医疗机构区内区外的差别，使得农村和城镇居民一样可以享受到同样的报销待遇（见表2）。

表2  广州市医保整合前后住院补偿比例比较

注：整合后的数据为未成年人及在校学生的补偿比例，其他城乡居民在一、二、三级医疗机构住院的补偿比例分别为85%、　70%、　55%。总体来说，农村居民在三级医疗机构的补偿待遇提升远高于城镇居民。

资料来源：《广州市人力资源和社会保障局关于新型农村合作医疗2014年筹资和待遇标准的意见》及《广州市城乡居民社会医疗保险试行办法》。

医疗保险的城乡整合实现了城乡各类人群筹资和待遇标准的统一，把原新农合也纳入了市级统筹范围，在政策上增强了社会医疗保险的公平性。然而这种公平性的提升能否体现在农村居民的实际就诊情况中，提高城乡居民医疗服务的利用的公平性，还有待实证分析的检验。

四、　数据和模型

（一）　模型假定

在实施医保整合前，广州市新农合均实行区级统筹，各区参合人员在区内区属三级医疗机构住院补偿比例不得低于50%，到其他三级医疗机构的住院补偿比例则远远低于50%。然而，以实施新农合的五个区为例，可以看到大部分缺乏区内区属三级医疗机构（见表3）。而在没有新农合的区域，例如越秀和海珠区，其区内区属三级医疗机构则分别为17所和9所。三级医疗机构在这些行政区域的分配不均以及新农合实行区级统筹的限制等，导致新农合参合人员在三级医疗机构住院的补偿比例远远低于城居保。

表3  广州市新农合五区区内区属三级医疗机构数量

资料来源：广州医保管理网。

对比表2中广州市医保整合前后的待遇水平，我们可以发现整合后城居保及新农合参保人在政策补偿比例上均有所提高，而原新农合参合人在三级医疗机构的住院补偿比例从50%提升至65%，提升的幅度非常大。有研究表明，社会医疗保险基金中的大部分支出是用于三级医疗机构的住院补偿（申曙光等，2014）。因而我们假定广州市城乡居民医保的整合对原新农合参合人待遇的提升，将会释放农村居民的医疗需求，使其医疗服务利用水平得到提升。这个提升包含两方面含义，一是农村居民在医疗费用支出，尤其是住院支出上会显著提升；二是农村居民看病就医的次数会显著提升。

（二）　计量方法

在社会基本医疗保险整合前，原新农合和城居保的参保人就存在较大的差异，例如在医疗保险待遇、年龄、性别、家庭规模、患病情况等方面都可能存在差异，这些都会导致他们在医疗服务的利用上面有所差别。因此，我们无法简单地通过两种类型参保对象之间的前后对比或横向对比来分析政策实施对医疗服务消费的影响。双重差分模型（difference-in-differences, DID）是一种广泛用于评估政府政策实施产生的净效应的计量模型。双重差分模型适用于来自自然实验的数据，通过加入时间以及政策虚拟变量，并控制政策因素外的其他影响因变量的因素，双重差分模型可以很好地将政策净效应分离出来。

社会基本医疗保险的城乡整合可以近似地看作一项自然实验。在这个实验中，我们将原新农合参合人定义为处理组，整合实施后，其在三级医疗机构的补偿比例大幅度提升。而原城居保参保人由于待遇提升幅度不大，对其医疗服务支出影响较少，将其定义为对照组。

综上所述，我们得到模型如下式：

E=β_0+δ_0 T+β_1 I+δ_1（T·I）+μ    （1）

其中，E表示个体一年内用于医疗服务的支出，包括总支出、门诊费用支出以及住院费用支出等；T表示的是年份虚拟变量，0为政策实施前的2014年，1为政策实施后的2015年；I表示表示个体在整合实施前的参保类型，0为城居保，1为新农合。在上式中，2014年参保类型对居民医疗费用支出的影响为β_1，而2015年则为β_1+δ_1，因此交互项系数δ_1度量了2015年整合政策实施后原新农合参合人医疗费用支出的变化。

为了更好地评估政策效应，更准确地测量医保整合对居民医疗服务利用的影响，我们需要对其他可能会影响到居民医疗服务利用的因素加以控制。结合前文的分析以及本文使用的数据结构，本文对参保人的性别、年龄、慢性病患病情况以及家庭规模进行了控制。因此，式（1）可以展开为：

E=β_0+δ_0 T+β_1 I+δ_1（T·I）+β_2 M+β_3 A+β_4 C+F+μ （2）

其中，M表示参保人的性别，0为女性，1为男性；A表示参保人的年龄；C表示参保人慢性病患病情况，0为无慢性病，1为有慢性病；F表示的是参保人的家庭规模，即家庭人口数量。

另外，为了对政策实施对于居民看病就医频率的影响进行检验，本文还会以参保人一年内的门诊治疗和住院治疗次数为因变量进行回归分析。

（三）　数据来源及变量选取

本文以广州市2015年实施的城乡居民基本医疗保险整合为例，分析整合政策的实施对城乡居民医疗服务利用带来的影响。本文采用的数据来源于广州市医疗保险服务管理局数据库。同时，考虑到南沙区在整合前实施了新农合政策，且制度发展较为成熟，参保人数众多，并且缺少区内区属三级医疗机构，整合政策的实施对该区的影响可能会更大，更具代表性。

本文使用双重差分模型对医保整合政策进行分析，需要将整合前后的情况均考虑在内。因此，本文选取了2014年和2015年南沙区城乡居民医疗保险参保人就医情况数据进行实证研究。通过剔除、转换、合并汇总等操作，我们在广州市医保局数据中，分别从2014年和2015年两个年度抽取了1600个参保人就医样本（农村和城镇参保人各800个），最终得到观测值为3200的数据集。

本文的实证研究以参保人医疗服务利用作为被解释变量，包括了医疗费用和就诊次数两个维度。解释变量为居民原参保类型，即新农合或城居保，并且加入了年度虚拟变量以对政策的净效应进行分析。除此之外，本文还加入了性别、年龄、慢性病患病情况以及家庭规模作为控制变量，具体见表4。

表4  研究变量的选择及操作化

1.　被解释变量。参保人发生的医疗费用支出以及其在一年内的就诊次数可以从不同的侧面反映出其医疗服务利用水平。基于格罗斯曼的理论模型以及其他相关研究，可以认为医疗保险对于医疗服务利用存在一定的影响（Grossman；　Borah et al.，2011；臧文斌等，2012）。而医疗服务的利用可以用参保人发生的年度医疗支出来测量（马超等，2015）。另一方面，城乡社会基本医疗保险的整合使得参保人员（尤其是农村参保人员）的补偿待遇得到了提高，在一定程度上释放了参保人员的医疗需求，可能会使得其就诊次数有所提升。

2.　解释变量。城乡之间不同的社会医疗保险制度带来了城乡居民之间在保障水平上的不公平（仇雨临、黄国武，2013；郑功成，2013）。而城乡医保整合则使得城乡居民实现了缴费水平和待遇水平上的统一。因而本研究拟选取参保人的原参保类型作为自变量，以从公平性维度上测量医保整合的实际效果。在此次广州市的医保整合中，参保人的原参保类型主要为城居保和新农合。从原来两个制度的对象出发，我们可以认为参保人的户籍决定了其原参保类型。因而本研究对参保人原参保类型的操作化主要通过其户籍来体现。

3.　控制变量。考虑到参保人的一些不随时间改变的因素可能会对分组变量带来影响，需要对这些不可观测因素进行控制。本研究拟选取包括性别、年龄以及慢性病患病情况在内的参保人个人特质作为控制变量。在国内外对医疗保险的研究中均有学者将这几个变量加以控制。例如迪沙佛等人（DeSalvo et al.，2005）在研究医疗资源利用与死亡率之间的关系时，控制了研究对象的慢性病情况、年龄、吸烟情况等因素；博拉等人（Borah et al.，2011）在利用双重差分模型研究医疗保险与医疗资源利用之间的关系时，控制了研究对象的年龄、性别、婚姻状况、家庭收入等因素；臧文斌等人（2012）在检验城居保中的逆向选择时，对参保人的年龄、性别、受教育水平等因素进行了控制。本研究认为，性别、年龄以及慢性病患病情况因素均有可能与参保人个人的健康状况有关，从而影响到参保人对医疗服务的需求。在本研究中使用的慢性病参考标准为2014年广州市社会医疗保险门诊指定慢性病药品目录中包含的慢性病类型，包括了高血压病、冠心病、糖尿病等常见慢性疾病。

五、　数据分析

（一）　变量描述

通过对样本中的数据按年份分类进行简单的描述性统计，我们得到表5，可以帮助我们对样本数据以及政策的实施效果进行初步的检验。

表5  相关变量的描述统计

1.　医疗费用支出。从表5可以看出，在分年度的统计中，2014年和2015年农村参保人的医疗费用支出，包括总支出、门诊支出以及住院支出，其平均值均低于城镇居民。2015年实现城乡医保整合后，农村居民总体在医疗费用支出上与城镇居民的差距并无明显缩小。个别居民的医疗费用支出，尤其是住院支出较大，家庭负担较重。例如，2015年样本中农村居民住院支出的最大值达到了14万元。

2.　就诊次数。表5中对就诊次数的统计是排除了当年内无相关经历的样本后的结果。从描述性统计来看，2015年农村和城镇居民在门诊和住院频次上均有所提升，且城镇居民的平均住院频次上升幅度比农村高0.1次。个别城乡居民一年内的门诊就诊次数达到了50次以上，可能与其患有慢性病及其他精神类疾病有关。

3.　自付比例。通过观察表5中基金支出和自付支出比例的变化，我们可以发现整合政策的实施在增加了城乡居民的医疗费用支出的同时，使得居民的自付比例上升了。2014年城乡居民一年内医疗费用支出的自付比例均低于50%，而这个比例在2015年上升到了52%左右。这可能与居民医保意识的提升以及收入的提高有关，这两方面的作用释放了城乡居民的医疗服务需求。而并非所有的医疗服务项目均纳入医保报销范围，更多的使用医疗服务可能会使得实际的报销比例有所下降。

4.　其他变量。从农村和城镇两个地区来看，农村地区一年内有过就诊行为的参保人的年龄普遍偏高，比城镇地区高10岁以上。这一方面可能与两类保险的覆盖人群不同有关。城镇居民保险覆盖了学生和灵活就业人员，这两类人员年龄普遍偏低。且城镇居民中拥有职工医疗保险的比例偏多，从而使得学生及未成年人成为了城居保的主要参保人。另一方面，本文所用数据样本均为一年内有过就诊行为的参保人，因而城镇居民因为经济条件较好而对于小孩患病情况可能更加重视，从而导致城镇低龄儿童就诊的频率更高。在样本性别方面，农村居民中女性相对较多，城镇居民中男性偏多，且2014年和2015年差别不大。在慢性病患病情况上，农村和城镇样本中的患病比例均为5%左右，农村居民患病比例偏高，比城镇居民高出约1%。样本中农村和城镇地区参保人的家庭规模差别不大，农村地区平均每户比城镇地区多0.1人左右。

（二）　实证结果

本文的实证部分使用双重差分模型，从医疗费用及就诊次数变化两个维度出发，分析广州市城乡居民医疗保险制度整合对城乡居民医疗服务利用水平带来的政策影响。对医疗费用的实证分析结果如表6所示：

表6  医疗费用的实证分析结果

注：*表示回归结果的显著性水平：*p≤0.1，**p≤0.05，***p≤0.01；括号内为回归的标准误。

在对医疗费用进行的回归分析中，考虑到医疗费用支出存在明显的右偏趋势，我们将其以对数的形式纳入模型。政策效应是本文要检验的主要变量，指的是年份虚拟变量和户籍虚拟变量的交互项，反映了城乡医保整合政策实施对农村居民医疗支出或就诊次数带来的影响。

观察模型1至模型3的回归分析结果，可以看到年份对于医疗费用的影响均不显著，即城乡居民在2014年和2015年并无明显差别。而反映政策效应的交互项系数均为显著的正影响。农村居民在政策实施后，2015年总医疗费用比2014年提高了35.3%。除此之外，住院医疗费用和门诊医疗费用分别比2014年提高了27.8%和30.4%。其中，住院医疗费用的提高与我们前文的假设相一致，即农村居民住院补偿比例从50%提高到65%，将释放农村居民的医疗需求，使其医疗服务利用情况得到提升。而门诊治疗费用的显著提升可能与广州市2015年强化社区首诊及转诊制度有关。参保人到选定的社区医疗门诊就医的，其门诊统筹报销比例提高到了80%，经社区医院转诊到大医院门诊治疗的，其报销比例也将增加10%。这个改变与医疗保险的城乡整合无关，但同样有可能使得农村参保人更多地使用门诊医疗服务，并且城镇居民原来的门诊医疗需求可能已经得到了较大的满足，因而这一政策对于经济条件稍差的农村居民来说会有更大的提升。

农村居民与城镇居民相比，医疗费用支出仍然有较大差距。在2014年和2015年两个年度的混合样本中，农村参保居民在总医疗费用上比城镇居民低54.9%；在住院和门诊医疗费用上均比城镇居民低了35.5%。这说明尽管医保城乡整合政策使得农村居民在医疗费用支出上有了很大的提升，但仍然远远低于城镇居民，可以部分反映出农村居民在住院及门诊医疗服务的利用水平上与城镇居民的差距。

年龄因素对于参保居民的总医疗费用和住院费用有较小的正影响，年龄每增大一岁，医疗支出大致增加1.2%，但其对于门诊医疗费用的影响并不显著。这可能是因为城乡居民医保中有较多儿童和学生群体，因而老年人发生的高额医疗费用被稀释掉了。性别因素对于总医疗费用及门诊医疗费用的影响均不显著，但对住院医疗费用在10%的显著水平上有着较大的正影响，即男性比女性的住院医疗费用高出16.9%。这可能是因为男性通常会参与更多的体力劳动或危险性高的活动，从而使得其患病受伤的程度相对女性来说较严重，因而住院支出显著高于女性。慢性病因素对于参保人的总医疗费用和门诊医疗费用有较大的正影响，患有慢性病者的总医疗费用相比无慢性病者高出1.41倍，门诊支出高出1.168倍。但慢性病因素对参保人的住院费用支出无显著影响，这是因为慢性病通常采取的是门诊治疗，而非住院治疗。家庭规模对于医疗费用支出无显著影响。

模型4至模型6是分别以基金支出、自付支出以及自付比例作为被解释变量进行的回归分析。其中自付比例为自付支出与总医疗费用支出的比率。相比2014年，2015年城乡居民的自付支出下降了20.1%，自付比例下降了1.7%。基金支出在两个年度无显著变化。而城乡医保整合政策的实施使得农村居民在自付支出和基金支出上均显著增加，分别增加了25.6%和42.2%，但整合政策使得农村居民的自付比例下降了8.8%。尽管如此，全样本中，农村居民在自付支出和基金支出上仍低于城镇居民，且自付比例比城镇居民高出8.7%。年龄、性别、慢性病患病情况以及家庭规模对基金支出和自付支出的影响和前面的模型一致，但这四个变量对于自付比例均无显著影响。这说明自付比例在城乡之间存在较大差别，但与参保人个人的健康状况及就诊情况关系不大。

居民的医疗服务利用水平还可以从居民一年内的门诊或住院就诊次数来进行考察。对就诊次数的实证分析结果如表7所示。

表7  就诊次数的实证分析结果

注：*表示回归结果的显著性水平：*p≤0.1，**p≤0.05，***p≤0.01；括号内为回归的标准误。

本文的实证研究采用的数据为南沙区居民就诊抽样数据，即所有样本均为一年内有过门诊或住院治疗经历的城乡居民。表7的回归结果显示，排除其他因素的影响，城乡居民在2014年和2015年两个年度中，门诊及住院治疗次数并无显著差异。城乡医保整合政策的实施对农村居民的住院次数有较小的正影响。这一方面是因为需要住院治疗的人数相对较少，且一年内住院的次数多为1次左右。另一方面也有可能是因为医保整合政策才实施了1年，其实际的政策效果还未完全体现出来。而医保整合对农村居民的门诊治疗次数有着较大的正影响，这可能与上文提到的广州市2015年强化社区首诊及转诊带来的影响有关。

年龄和性别对住院治疗次数有着较小的正影响，对门诊治疗次数无显著影响，这与年龄和性别对医疗费用的影响一致。而患有慢性病者比无慢性病者在门诊治疗次数上多出7.364次，在住院治疗次数上多出0.444次。这一方面可能是因为慢性病患者需要定期复诊，另一方面也可能是因为慢性病可能会带来一些并发症，从而导致住院的次数有所增加。家庭规模对于门诊治疗次数有着不显著的负影响，对于住院治疗次数有着较小的正影响。其原因可能有二：一是人口越多的家庭，其家庭中有患病需要住院者的几率越大；二是人口越多的家庭，其抵御风险的能力越强。当其家庭成员患病需要住院时，能够确保患病者可以得到家人的照料，从而会更倾向于到医院接受治疗。

（三）　小结

本文在总结和归纳已有研究的基础上，对广州市的社会基本医疗保险现状进行了分析。同时，结合广州市南沙区城乡居民医保参保人的就诊数据，利用双重差分模型对居民的医疗服务利用水平进行了回归分析，主要得出以下结论：

1.　农村居民医疗服务利用水平有所提高。2015年广州市实现城乡居民医疗保险整合，并全面推行社区首诊和转诊机制后，城乡居民的住院和门诊治疗服务的利用水平均得到了不同程度的上升。在2014年，新农合参保人数占广州市社会医疗保险参保人数的20%，实现医保整合，使农村居民享受与城镇居民同等的医保待遇，对于消除城乡差距具有重要的意义。从本文的回归结果来看，医保整合政策的实施使得农村就诊者的总医疗费用上升了35.3%，门诊治疗次数上升了1.4次。可见政策的实施有效地促进了农村居民对医疗服务的需求和利用，使得城乡在医疗服务利用上的不公平性得到了有效的遏制。

2.　城乡医疗服务差距仍然较大。从数据上看，虽然医保整合政策的实施有效促进了农村居民医疗服务利用水平的提高，但城乡之间差距仍然较大。城乡居民之间的医疗服务差距既源于经济水平和保障水平的差异，又和医疗卫生资源的空间分布不均衡有着密切关系。从2014年和2015年的混合样本来看，农村地区患者的年内总医疗费用比城镇居民低了54.9%，门诊和住院治疗次数分别低了0.74次和0.15次。一方面，农村居民的收入水平远不如城镇居民，2014年广州市城镇居民人均全年可支配收入为42955元，而农村居民仅为17663元，差距接近2.5倍。另一方面，医疗资源的分布不均衡导致了农村居民看病就诊的价格成本和时间成本均高于城镇居民，从而使其医疗服务利用水平偏低。

3.　城乡居民医疗服务自付比例仍然较高。自付比例是年内自付支出与总医疗费用支出之比，反映的是城乡居民看病就医的实际负担。从样本数据的描述统计来看，城乡居民在2014年和2015年两个年度的自付比例均为50%左右，与政策报销比例还存在差距。而从回归结果来看，医保整合使得农村居民的自付比例比原来下降了8.8%，但依然比城镇居民高出8.7%左右。

六、　政策建议和启示

（一）　改善广州市医疗保险制度的建议

促进城乡居民的医疗服务利用是城乡居民医疗保险整合的出发点之一。从本文的回归分析来看，广州市此次的居民医保城乡整合在一定程度上解决了这一公平性问题，促进了农村居民在医疗卫生费用和就诊次数上的提升。通过对广州医保的现状分析和实证分析，本文提出以下建议：

1.　推动基层医疗卫生建设，实现基本公共卫生服务的均等化。

城乡居民医保整合使得农村居民的医疗服务利用水平得到了有效的提升，但与城镇居民之间依然存在着较大的差距。这既与城乡居民的收入水平差异有关，也与城乡医疗服务资源的分布不均衡有关。因而，基于共享发展的理念，需要加速推动基层医疗卫生建设，尤其是乡镇地区的医疗卫生建设。一方面，通过公共卫生培训以及公共卫生人才引进等方式，增加乡镇卫生院的专业卫生人员数量，优化人力资源结构。另一方面，组织公共卫生人力建立专业团队，在农村地区加大对儿童、老人等重点人群的干预，加强对常见慢性病的监督与指导，提高农村居民的疾病预防和保健意识。同时，建立乡镇医疗机构与三级医疗机构的长期合作机制，在农村地区开设门诊部，提升农村地区的医疗机构密度，减少农村居民的就医成本。

2.　优化医保政策，提高实际报销比例。

目前，城乡居民参保人看病就医的实际报销比例在50%左右徘徊，远远低于政策报销比例，其原因可能是医疗保险政策的相关规定与城乡参保居民的实际需求没有完全吻合。同时，报销范围的局限也使得经济条件相对较差的农村居民的医疗服务需求得到抑制。因此，需要关注各地区城乡居民疾病谱的改变，科学地对医保政策的相关规定进行优化，从而达到提高报销比例，降低居民就医负担的目的。例如，可以有针对性地扩大对儿童和老人等重点人群的报销范围，使得医疗保险能够惠及最需要保障的人群。除此之外，考虑到部分慢性病及特殊病种一年内所需要的门诊就诊次数较多，目前的报销额度可能并不足以满足患者的需求。因而，需要科学制定特殊病种的补偿比例，并且适当提高门诊慢性病和门诊特定项目患者的年度报销额度。

3.　提高医保基金的安全性和稳定性。

由于社会基本医疗保险福利刚性的存在，城乡医保整合后在筹资水平变化不大的情况下，提高了城乡居民的医保待遇水平。尤其是农村居民的住院补偿比例，从原来新农合的50%提高到65%。从回归分析的结果来看，医保整合政策的实施使得农村居民的总医疗费用中的基金支出增加了42.1%，且自付比例下降了8.8%。因而有必要提高医保基金的安全性和稳定性，保障医疗保险制度的可持续发展。一方面，需要加大财政投入，合理分配医疗资源。既需要填补基金所需资金与筹资金额之间的差距，保持年度医保基金收支平衡；亦需要加大对农村地区的医疗卫生服务投入，促进农村居民的医疗服务利用。另一方面，对医疗保险的支付制度进行改革，强化医保管理机构的谈判和监控功能，寻求医保管理机构和医疗机构之间的共赢合作机制。医保支付方式改革要以有效控制医疗费用上涨以及促使医疗机构提高其服务质量和效率为目标。

4.　着手启动城镇职工医保和城乡居民医保的整合工作。

我国目前大部分地区的医疗保险制度由城职保、城居保以及新农合组成，户籍以及身份的分割使得不同的社会成员在缴费和待遇水平上存在着较大的差距，造成了城乡居民在医疗服务利用上的不公平状况。因而构建一个城乡一体化的社会医疗保险制度成了实现公共服务均等化的题中应有之义。广州市城乡居民医疗保险的整合向全民统一的社会医疗保险制度迈出了重要的一步，下一步则是要在城乡居民医保逐步成熟的基础上实现城职保和城乡居民医保的整合。首先，需要探索出一个统一的缴费机制，使得每一个参保人可以根据其经济能力缴纳医疗保险费用。以目前实现三保合一的地区为例，城镇职工可以其工资收入为基数按一定比例缴纳医保费，而非职工居民则以本市职工平均收入为基数缴纳医保费用。政府对非职工居民的补贴应高于城镇职工，因为只有当不同参保人的总体筹资水平大体相当时，才有条件实现医保基金的整合，从而建立统一的社会医疗保险制度。其次，需要实现社会成员医疗保险待遇的统一，消除户籍和身份二元分割带来的医疗服务利用水平的不公。

（二）　对其他地区的启示

对广州地区城乡居民医保整合效果的考察，还可以为国内其他未实施整合的地区提供一定的经验借鉴。

1.　统一管理机构是实现医疗保险顺利整合的前提条件。

从前文的分析可以知道，城镇和农村地区社会医疗保险分别由人社部门和卫生部门进行管理，导致了管理成本高、资源浪费严重、运行效率低下等问题。然而在国务院提出的整合意见中，并未对整合后的医疗保险归属作出明确的规定，这也是目前各地医保整合举步维艰的主要原因。广州市自2012年1月1日起就将新农合交由人社部门管理，为2015年实现城乡医保的并轨提供了便利。因此，要想顺利实现城乡居民医保的整合，需要首先实现管理机构的整合，在此基础上逐步实现人员的整合和管理信息系统的整合，最后才能实现政策及医保基金的整合。各地可以参考广州的做法，将新农合的管理权划分给社会医疗保险管理经验更丰富的人社部门，以便更好地对整合后的医保进行管理。也可以设立一个独立于人社及卫生部门的机构，专门对社会基本医疗保险进行管理。

2.　先行整合城乡居民医保，建立城乡统一的筹资及补偿机制。

除了管理机构的不同之外，城居保和新农合因其在资金筹集、待遇补偿及定点医疗机构管理等方面有着较多的相似之处，因此先行实现城乡居民医保的整合将会遇到较小的阻力。从实证结果可以看出，广州市在统一管理机构的基础上实现城乡居民医疗保险的整合，对于促进农村居民医疗服务利用，缩小城乡居民医疗服务差距起到了重要的作用。而城职保因其缴费水平与其收入挂钩，且存在个人账户的设置，待遇水平远高出城乡居民医疗保险，因此短时间内难以有效地实现基金的整合，需要在整合城乡居民医保的基础上，探索出一个适合从业人员和非从业人员的筹资及待遇补偿机制。因此，将城乡居民医疗保险与参保人户籍脱钩将会向全民统一的社会医疗保险制度迈出重要的一步。

3.　逐步提高统筹层次，分阶段实现医保整合。

首先，逐步提高社会医疗保险的统筹层次，由原来的区（县）统筹向市级迈进。统筹层次的提高，一方面可以扩大基金规模，提高基金的稳定性，另一方面则可以体现社会医疗保险的再分配功能，即相对富裕地区帮助相对贫穷地区。由于医疗资源的分布不均以及参保人习惯向大医院就医等现状的存在，全市统一的医疗保险制度有可能会产生“逆向补贴”的风险，需要高度警惕。可以通过将医疗卫生资源向农村地区倾斜以及参考广州市推行社区首诊及转诊制度的经验，大力发展基层及社区医院的方法，提升农村居民对医疗服务的利用水平。其次，根据不同地区的经济水平，分阶段实现医保整合过渡。除了城乡居民的经济水平存在差距以外，同一个市内不同行政区之间的经济发展水平也可能存在较大差异。如果简单地对不同地区不同人群均设定同一缴费水平，可能会阻碍到整合政策的推行。因而可以参考广州市的做法，对经济欠发达地区实行两到三年的过渡期，减少改革的阻力。也可以参考深圳、湛江等地，实行一制多档的筹资和待遇标准，让居民可以根据自己的经济能力及医疗服务需求来选择合适的档次。

柴化敏，2013，“中国城乡居民医疗服务需求与医疗保障的实证分析”，《世界经济文汇》第5期，第107—119页。

顾昕，2012，“走向全民健康保险：论中国医疗保障制度的转型”，《中国行政管理》第8期，第64—69页。

马超、顾海、孙徐辉，2015，“参合更高档次的医疗保险能促进健康吗？——来自城乡医保统筹自然实验的证据”，《公共管理学报》（第12卷）第2期，第106—118页。

彭浩然、岳经纶，2012，“东莞医改与神木医改：地方社会政策创新的经验与挑战”，《中山大学学报：社会科学版》第52期，第165—171页。

仇雨临、黄国武，2013，“从三个公平的视角认识医疗保险城乡统筹”，《中国卫生政策研究》第6期，第4—7页。

申曙光、易沛、瞿婷婷，2014，“社会医疗保险制度整合模式与制度运行效率研究——来自A市的微观证据”，《金融经济学研究》第3期，第57—66页。

王翌秋、张兵、刘晓玲，2009，“农村居民医疗服务需求的特征及影响因素研究——基于中国健康和营养调查（CHNS）数据的分析”，《产业经济研究》第5期，第74—80页。

杨清红、刘俊霞，2013，“医疗保障与老年人医疗服务需求的实证分析”，《上海经济研究》第10期，第64—74页。

臧文斌、赵绍阳、刘国恩，2013，“城镇基本医疗保险中逆向选择的检验”，《经济学（季刊）》第4期，第47—70页。

郑功成，2013，“从整合城乡制度入手建设公平普惠的全民医保”，《中国医疗保险》第2期，第8—10页。

周坚、申曙光，2010，“社会医疗保险政策对医疗服务需求影响效应的实证研究——基于广东省云浮市参保群体的分析”，《保险研究》第3期，第63—71页。

Akin, J S, Griffin C C, Guilkey D K, et al., 1985, “The Demand for Primary Health Services in the Third World”， Journal of the American Medical Association, 254（21）:3111.  

Beck， R G., 1974,“The Effects of Co-Payment on the Poor”， Journal of Human Resources, 9（1）:129-142.

Becker， G S., 1964, Human Capital: A Theoretical and Empirical Analysis. J Polit Econ.

Borah， B J, Burns M E, Shah N D., 2011, “Assessing the Impact of High Deductible Health Plans on Health-care Utilization and Cost: A Changes-in-changes Approach”， Health Economics, 20（9）:1025-1042.

DeSalvo， K B, Fan V S, McDonell M B, et al., 2005, “Predicting Mortality and Healthcare Utilization with a Single Question”，Health Services Research, 40（4）：1234-1246.

Grossman， M., 1972, “On the Concept of Health Capital and The Demand for Health”， Journal of Political Economy, 80（2）:223-255.

Lei， X, Wanchuan Lin †., 2009, “The New Cooperative Medical Scheme in Rural China: Does More Coverage mean More Service and Better Health?” Health Economics, 18（Supplement 2）:S25-S46.

Rous， J J, Hotchkiss D R., 2003, “Estimation of the Determinants of Household Health Care Expenditures in Nepal with Controls for Endogenous Illness and Provider Choice”， Health Economics, 12（6）:431-451.

Sarma， S., 2009, “Demand for Outpatient Healthcare: Empirical Findings from Rural India”, Applied Health Economics and Health Policy, 7（4）:265-277.

Winkelmann, Rainer, 2004, “Co-payments for Prescription Drugs and the Demand for Doctor Visits—Evidence from a Natural Experiment”, Health Economics, 13（11）:1081-1089.

Yip， W C, Wang H, Liu Y., 1998, “Determinants of Patient Choice of Medical Provider: A Case Study in Rural China”, Health Policy and Planning, 13（3）:311-322.