胃食管反流病（GERD）是一种困扰全世界的常见疾病，在西方国家发病率非常高，以美国为例：流行病学调查显示7%的成年人每天均有胃灼热症状，14%的成年人每周一次胃灼热，而由反流引起的夜间胃灼热症状竟高达74%。国内于1996年在京沪两地进行了GERD的流行病学调查，结果显示GERD的发生率为8.97%、患病率为5.77%。

GERD的定义为胃、十二指肠内容物反流入食管产生的临床症状和（或）其并发症。GERD的发病机制尚未完全阐明，与其相关的学说如下：①短暂的下括约肌（lower esophageal sphincter，LWS）松弛这一观点已被广泛接受，LWS静息压降低和对腹压增高的反应性收缩功能异常也是GERD的发病机制；②食管酸暴露和持续时间与GERD关系密切，这一机制是当前内科治疗中应用制酸药的重要依据；目前越来越重视胆汁反流在GERD中的作用，多项研究说明酸和胆汁共同参与了反流；③食管对反流的清除能力减弱被认为是重要原因之一，它是胃动力药抗反流的理论依据；④关于幽门螺旋杆菌与GERD的研究则意见不一，多数学者认为抗幽门螺旋杆菌无助于GERD的治疗。非典型胃食管反流病是指缺乏反酸、胃灼热和胸骨后痛等典型症状，主要表现为哮喘、咳嗽、声嘶、咽喉痛、吞咽困难等食管外表现。该类患者在临床并不少见，需值得大家警惕，其中以表现为呼吸和耳鼻喉病变者为多见。国内资料显示：200例GERD患者中，非典型性症状95例，其中咽球感、咽部异物感27%，咳嗽、咽喉灼痛、声音嘶哑、哮喘分别占21%、16%、11%、3%。由于反流的轻重、持续时间长短、反流物的刺激性和个体情况不同而有不同的表现。

哮喘、GERD、后鼻道滴流被认为是引起慢性咳嗽三个最重要因素。在慢性咳嗽患者中，高达41%的患者可能由GERD引起或与GERD有关。Bocskei对126例GERD患者行pH监测结果显示64%的咳嗽发作时伴酸反流，而91%的反流中出现咳嗽。给予埃索美拉唑（40mg/d，3个月）后不但GERD症状显著缓解，肺功能有所改善，咳嗽、哮喘症状也减轻。Sifrim在对病因不明的咳嗽患者进行研究后认为：约半数患者属于反流性咳嗽，行pH监测，见酸反流（pH<4）为65%，弱酸反流（pH4～7）29%，弱碱反流（pH>7）6%；30.6%的咳嗽发生在发生反流后2分钟内。咽喉部的敏感性对预防食物、液体，以及偶然胃肠内容物的吸入气道十分重要。为此，Phua用酸或生理盐水滴GERD患者或正常人的咽喉部，测定引起咽收肌反射的最低气压，结果说明表现为咳嗽的GERD患者咽喉部对刺激敏感性减低。咳嗽可由一个复杂的神经反射弧介导机制所引起，它可通过气管、支气管、喉部的感觉器直接刺激，也可通过一个包含食管感受器和传出通路的反射弧所致，刺激此反射弧会引起支气管痉挛，后者可能是大部分GERD引起咳嗽或哮喘的主要机制。临床上，患者常于夜间或熟睡中突然出现阵咳或呛咳，需立即坐起。若反流和刺激不断发生，则可使咳嗽加重，甚至引起支气管炎。如导致咳嗽的其他致病因素（如年轻女性、不吸烟、环境良好等）不明显，或抗菌等治疗效果不好，又在夜间经常发作，则要想到有GERD的可能。

据统计，成人哮喘患者中58%～77%患者有GERD表现；儿童哮喘患者中，则占到87%。GERD诱发哮喘可能是由于食管传入神经将刺激传入中枢引起反射，诱发气道高反应所致。在这些患者中，即使酸反流很少，也可引起支气管痉挛，且大部分患者内镜检查正常，甚至部分患者食管pH检测亦在正常范围。正因为任何食管内酸刺激都可以诱发哮喘，所以大剂量长期PPI抑制胃酸分泌可能有效。胃食管反流引起哮喘可能与以下机制有关：①反流物进入气管，刺激迷走神经感受器引起气管、支气管痉挛；即使反流物不进入气管，也可因反射机制引起气管痉挛和呼吸阻力增加。Mansfield等给哮喘伴胃食管反流病的患者食管内滴酸时，患者在产生胃灼热症状的同时，伴有气道阻力的改变。②进入呼吸道内的酸性胃内容物的刺激并损伤呼吸道黏膜，发生化学性炎症或胃肠内细菌随食物进入呼吸道，由此可能引起细菌性炎症。③笔者尚提出反流物经咽的喷射机制。

反流使支气管反应性增高，增加了哮喘患者对各种触发的敏感性。反流物使食管黏膜损伤，食管表层黏膜糜烂，迷走神经末梢外露，对反流物敏感性增加，受刺激后间接引起支气管痉挛。GERD所致哮喘多于夜间发作，无季节性，常伴反流症状，亦可伴咳嗽、呛咳、咳痰、声嘶、咽喉酸辣和异物等症状。但需注意，约1/3的患者可无反流症状或者很不明显。此夜间哮喘须与心源性哮喘相鉴别。有些学者发现哮喘发生后可出现反流症状，认为是哮喘触发了胃食管反流。实际上，可能两者相互影响，如原有GERD者，支气管哮喘可使其加重。哮喘发作导致或加重胃食管反流的原因可能是：①哮喘发作时气道陷闭，腹内压与胸内压呈梯状减弱，导致食管裂孔上下压力差增高，引起膈肌位置异常，削弱了抗反流屏障功能；②咳嗽剧烈时腹内压增高，使跨膈压力差增加，可引起压力性反流；③应用支气管扩张剂能降低食管下段括约肌压力，使反流发生率增高。

在笔者以射频治疗的前70例中，以呼吸道症状，如哮喘，为唯一临床表现的GERD患者21例（30%），以呼吸道表现在先、后有消化道症状者11例（16%），以消化道症状在前、哮喘在后者17例（24%）。总体上以哮喘为主的呼吸道表现者达70%，这显然是一值得引起重视的现象。

现已发现咽喉部疾病的某些临床表现，如咽喉痛、声嘶及吞咽困难等，随着GERD的有效治疗，咽喉部症状常会缓解，甚至立即缓解，从而推测GERD与咽喉部疾病之间可能存在某种联系。近30年来对GERD与咽喉疾病的研究表明，胃食管反流病的咽喉部表现实际上是一组以胃食管反流为病因而产生的咽喉部病变及其相应的临床综合征，其中最常见的是反流性咽喉炎。反流性咽喉炎的确切发生机制尚未阐明，推测反流性咽喉炎的发生是由于胃食管反流和反流物经食管咽的反流或喷射所引起胃内的酸性内容物直接损伤咽喉部所致，这些患者食管近端酸暴露时间也明显增加。引起咽喉炎所需的反流量可能不多，也许少量的胃酸即可引起症状。

大多数阻塞性睡眠呼吸暂停患者为肥胖体形，肥胖者腹内压较高，这时食管内压低于腹内压，易于发生GERD。在腹肌张力正常的情况下，如果胃排空发生障碍，胃内压增高，也易发生GERD。GERD引起夜间阻塞性睡眠呼吸暂停的机制可能是：①下食管括约肌功能不全，食管清除能力下降，食管内pH下降等均可引起迷走神经兴奋，导致气管收缩及呼吸抑制；②食管内酸刺激引起气管高反应性或改变气管迷走神经张力。有资料表明59%阻塞性睡眠呼吸暂停患者有明显的GERD症状。Kerr的研究结果表明阻塞性睡眠呼吸暂停是夜间胃食管反流的高危因素，呼吸暂停、躯体活动、吞咽及醒觉反应与胃食管反流的发生密切相关。其机制可能是胃食管反流时使反流物更易吸入呼吸道而引起气道狭窄，吸入物又进一步刺激了上呼吸道引起局部的水肿充血，吸入物还可作用于气道化学感受器受体引起支气管收缩，从而加重了气道阻塞导致夜间睡眠呼吸暂停加重。胃食管反流还可通过局部迷走神经介导和酸刺激引起食管-支气管反射机制，引起呼吸暂停。

胃食管反流较重、反复吸入，可导致肺炎的反复发作。患者可有发作性咳嗽、咳痰、气喘，尤以夜间为著，有的伴有夜间阵发性呛咳。有的患者可有胸闷、胸痛、发热等症状。X线胸片检查常可提示炎症征象。虽经正规抗生素治疗，症状及X线表现常无明显改善，或易于复发。极少数患者可并发肺脓肿或肺不张。笔者尚有支气管扩张病例需行肺叶切除者。长期、反复吸入物刺激，使某些患者进一步发展为肺间质纤维化。GERD所导致的慢性肺吸入是儿童复发肺炎、肺和呼吸系统损伤和死亡的重要原因之一。

总之，GERD的食管外临床表现，尤其是由其引起的呼吸和咽喉部疾患，不仅影响患者的生活质量，尚可危及生命，必须引起医务界和公众的密切注意。