咽喉反流（laryngopharyngeal reflux，LPR）是指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位，包括鼻咽、口咽、喉咽和喉等部位。同义词有食管外反流（extraesophageal reflux）、食管上反流（supraesophageal reflux）、反流性咽喉炎（reflux pharyngolaryngitis）等。近30年越来越多的临床实践和实验研究证明胃内容物反流至咽、喉部是引起喉部疾患的重要致病因素之一，得到国内外耳鼻咽喉头颈外科学者的重视和进一步的研究。Tauber的一项研究估计10%的耳鼻喉科门诊患者存在反流症状和体征，Altman等报道1990年至2001年因LPR就诊耳鼻喉科的患者增长了500%。

咽喉反流性疾病（laryngopharyngeal reflux disease，LPRD）是指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位，引起一系列症状和体征的总称。这些症状和体征不具有特异性，可诊断为慢性咽炎、慢性喉炎、喉接触性肉芽肿、喉痉挛等疾病。此外，目前认为与咽喉反流有关的疾病有：慢性咽炎、慢性喉炎、喉接触性肉芽肿、阵发性喉痉挛、任克间隙水肿、声带白斑、声门型喉癌、慢性咳嗽、哮喘、儿童声门下狭窄、儿童分泌性中耳炎、鼻窦炎等。综上可见，LPRD不是一个独立的疾病，而是一系列症状、体征或一些疾病的统称，以及一些疾病的病因之一。因此，一些耳鼻喉科学者建议称其为“咽喉反流综合征”更合适。这与汪忠镐院士总结胃食管反流引起的消化科、耳鼻喉科和呼吸科症状体征，而提出“胃食管喉气管综合征”的概念不谋而合。考虑到传统用法习惯、辞典中病和疾病的含义，耳鼻咽喉头颈外科专家们在专家共识中认为咽喉反流性疾病的概念更合适。

LPRD和胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）有着密切的联系，但在发病机制、反流模式、临床症状和体征、治疗等方面有所不同。Koufman教授通过一系列研究发现，LPRD患者中同时伴有胃灼热症状的不足40%，而食管炎发病率约25%。因此，LPRD和GERD是可以同时存在，也可以彼此单独存在的两种独立疾病。

抗反流损伤的屏障包括食管下括约肌、食管上括约肌，以及受食管蠕动、唾液和重力影响的食管清除能力。当这些屏障功能受损，胃内容物可直接到达咽喉部区域导致黏膜上皮损伤、纤毛功能障碍、炎症及咽喉部组织对反流物的敏感性改变。其中敏感性改变的原因是由于激活态胃蛋白酶可导致碳酸酐酶Ⅲ耗竭，而碳酸酐酶Ⅲ可通过分泌碳酸氢根离子中和胃酸，对咽喉部上皮起保护作用。Ford等在其研究中发现64%的LPRD患者的喉部组织活检中观察到了碳酸酐酶Ⅲ缺失，从而支持了上述观点。

咽喉部的pH值是中性的（pH值在7左右），而胃酸的pH值为1.5～2。当咽喉部pH值下降并暴露于胃蛋白酶、胆盐和胰酶时即可出现黏膜及周围组织的损伤。由于咽喉黏膜尤其是声门下黏膜缺乏对胃酸的抵抗机制，相比于每天50次的胃食管反流被认为是正常的，每天3次及以上的咽喉反流就可以引起咽喉部损伤。

胃蛋白酶是胃反流物中可导致咽喉黏膜损伤的主要因素，酸性环境中的胃蛋白酶可引起细胞间连接复合体的改变，以及重要的保护性蛋白如碳酸酐酶Ⅲ，E-钙粘蛋白及鳞状上皮热休克蛋白SEP70的减少甚至缺失，从而破坏咽喉黏膜上皮的屏障功能。Johnston等对20例经pH监测结果诊断LPRD患者的咽喉部组织活检行Western blot分析发现，其中19例发现存在胃蛋白酶，而对照组20例中仅发现1例。

到达咽喉部的胃十二指肠反流物还可包含胆汁酸和胰酶。Sasaki等研究发现结合胆汁酸在酸性环境中对黏膜的损伤更大，而鹅去氧胆酸在pH5到pH8时均保持活性。Sasaki等在研究中将大鼠咽喉部黏膜在pH1.5到pH7.4的环境下分别暴露于牛磺胆酸和鹅去氧胆酸，对照组暴露于生理盐水，结果发现牛磺胆酸在pH1.5时对黏膜的损伤更大而鹅去氧胆酸在pH7.4时引起最重的炎症反应，其研究表明胆汁酸在酸性和非酸性环境下均可引起咽喉部炎症。然而目前，胆汁酸对咽喉部黏膜及周围组织损伤的病理机制研究仍处于动物实验阶段。

胃内容物刺激咽部黏膜引起咽部组织的慢性炎症反应，造成咽部不适、异物感，患者为减轻症状而经常清嗓。

常为波动性，晨起重，白天逐渐减轻，这是咽喉反流性疾病引起声音嘶哑的特有症状。

咽异感症作为咽喉反流的一个主要症状很少单纯存在，常伴有其他症状。

慢性咳嗽常为阵发性，躺下后或进食后明显，或由于激烈咳嗽而从睡眠中惊醒。这是由于胃液反流至喉、气管，刺激喉气管黏膜所致，有时可引起哮喘发作。

喉黏膜对外界刺激非常敏感，当胃内容物反流至喉部，刺激喉黏膜可引起反射性喉痉挛。阵发性喉痉挛是咽喉反流的一个典型症状，但常被忽视。

还有发音疲劳、咽喉疼痛、痰多、口臭、呼吸不畅、吞咽不利等，虽然不是特异性症状，但是咽喉反流时这些症状常伴随出现。

美国气管食管学会进行了一项国际性调查，发现与咽喉反流有关的体征有杓区红肿（97.5%），声带红肿（95.7%），声带水肿（95.7%），后连合黏膜增生（94.9%），杓区水肿（94.0%）。

杓区、后连合区域黏膜红斑、水肿、增生，在临床上诊断为后部喉炎。

由于声门下黏膜水肿造成的声带内侧缘一凹陷，贯穿整个声带，甚至跨过声带突至后连合。

声带突区域黏膜受损伤后声带黏膜发生溃疡、组织增生堆积形成的肉芽肿。用声过度、咽喉反流、吸烟等是常见的发病原因，多数学者认为咽喉反流是喉接触性肉芽肿的一个重要发病因素。

由于声带和室带水肿使喉室变浅或消失。喉室变浅或消失时，室带边缘通常变得圆滑、肿胀。为咽喉反流等原因引起喉内黏膜广泛水肿所致。

可表现为轻度到重度水肿，轻度水肿只是声带边缘变得圆滑，而重度声带水肿即声带息肉样变，即任克间隙水肿。

长期咽喉反流可刺激喉后连合黏膜增生，表现为后连合黏膜增厚，正常向后的弧度消失或突向喉腔。

咽喉反流是造成后天性声门下狭窄和声带后连合狭窄的原因之一，手术解除狭窄后，需用质子泵抑制剂类药物治疗，可防止复发。

值得注意的是，健康人也可出现上述喉部表现，且喉部异常表现的发生率相当高，纤维喉镜比硬管喉镜的假阳性率高，每位医生不同时间对同一图像的评分、以及不同医生对同一图像的评分差异非常大，带有主观性，可靠性差，因此不能单纯依靠喉镜检查结果来诊断咽喉反流性疾病。

目前对咽喉反流性疾病的诊断，需依靠详细的病史、喉镜检查、24小时双探针食管和喉咽部pH监测以及抗反流治疗效果做综合判断。

RSI量表包括以下9项症状：声嘶或发音障碍，持续清嗓，痰过多或鼻涕倒流，吞咽食物、水或药片有阻塞感，饭后或躺下后咳嗽，呼吸不畅，烦人的咳嗽，咽喉异物感，胃灼热、胸痛、胃痛。由患者本人在医生指导下自行填写，每种症状从“无症状”到“非常严重”分6个等级，分别评0～5分（表6-1）。总分相加，RSI>13分可认为异常。

RFS量表包括以下8项喉镜下表现：假声带沟，喉室消失，红斑和（或）出血，声带水肿，弥漫性喉水肿，后连和增生，肉芽肿，喉黏膜增厚。每项按严重程度评分，RFS>7分可认为异常（表6-2）。当RSI>13分或RFS>7分时可初步诊断LPRD。

上述量表由Belafsky教授研究设计，目前在国际上得到了广泛认可，用于LPRD的初步诊断和筛查，国内学者亦对其中文版信度和效度或应用的一致性进行了验证，认为其可用于中国人LPRD的初步诊断。

在LPRD的诊断中，24小时pH监测是目前应用最为广泛的客观检查方法，其中24小时多通道腔内阻抗（multichannel intraluminal impedance，MII）联合pH监测被美国语言嗓音吞咽障碍协会认为是诊断LPRD的“金标准”。24小时MII-pH监测不仅可以识别pH<4的酸反流，还可以识别弱酸反流（pH4～7）和碱反流（pH≥7），以及反流物的性质和方向。咽喉酸反流的标准为：①咽喉部pH值下降至<4.0，不少于5秒；②咽喉部pH值的下降不先于远端电极pH值的下降，其最低值不低于远端pH值；③近端感受器的pH下降是快速的，而不是逐渐的（pH值从开始下降至最低点总时间不超过30秒）；④pH的下降不是在进食或吞咽时发生。只有同时符合以上四项，才能被称为一次咽喉反流。

24小时MII-pH监测诊断咽喉反流的诊断标准：Smit等提出pH<4次数大于等于3次可诊断咽喉反流，目前该标准应用最为广泛。Dobhan等报道近端食管pH<4的总时间等于或超过1%可诊断LPRD，Vincent等计算了反流面积指数（reflux area index，RAI），认为RAI>6.3可诊断咽喉反流。

需要注意的是24小时MII-pH监测亦存在假阳性率和假阴性率的问题，且诊断标准均以pH<4为咽喉部病理反流的阈值设定存在争议，有国外学者指出可应用pH<5成为判断咽喉部病理反流事件的阈值。Piper等对不同pH值下胃蛋白酶的活性曲线研究发现，pH1.5到pH2.5间时胃蛋白酶活性最高，pH2.5到pH5胃蛋白酶最高可保持70%的活性，当pH>5时胃蛋白酶活性才迅速下降。此外，咽喉黏膜与食管相比对胃内容物损伤的易感性更高，缺乏对胃酸的抵抗机制。这些都为应用pH<5成为判断咽喉部病理反流事件的阈值提供了依据。

PPI作为抑制胃酸分泌的药物已被用于咽喉反流性疾病的治疗，并取得了较好的效果。目前有学者将质子泵抑制剂试验性治疗列为咽喉反流性疾病最有价值的诊断，由于其简单可行，敏感性和特异性好，加上24小时双探针pH监测的普及程度有限和复杂繁琐，目前应用较多，特别是症状较为严重、无法耐受24h pH监测的患者。目前的观点是，对于临床疑似咽喉反流的患者，可进行8周的试验性抑酸治疗，8周后对临床症状和体征进行评估，如果较前无改善甚至加重，则需做24小时pH监测以明确是否有反流现象。

与24小时双探针pH监测咽喉反流事件对比，唾液胃蛋白酶检测具有无创、价廉、患者耐受性和依从性好的优势。胃蛋白酶可存在于咽喉黏膜、鼻窦黏膜、唾液、气管分泌物等样本中，由于它是一种大分子而易于在胃内容物反流后检测出，因此胃蛋白酶是诊断LPRD较为理想的标志物，国外目前已有可从唾液中检测胃蛋白酶的仪器。Ocak等以24小时pH监测为参考发现胃蛋白酶检测的敏感性和特异性分别为33%和100%，其分析低敏感性的原因为他们仅收集了患者出现临床症状时的唾液标本，并考虑如果增加收集一天中收集唾液标本的频次或可提高胃蛋白酶检测诊断LPRD的敏感性，当然这也意味着增加检查费用以及医务人员劳动成本和患者的时间成本。故唾液胃蛋白酶检测的方法和诊断标准尚需进一步临床验证。

包括减肥、戒烟限酒、避免睡前饮食，以及减少咖啡、巧克力、汽水及脂肪类食品的摄入。Steward等的调查研究发现，改善上述生活习惯可显著提高药物治疗对咽喉反流的有效性。此外，由于咽喉组织中的胃蛋白酶可被饮食中的氢离子激活，而在pH8.8时发生不可逆性失活，Koufman等随访发现质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）疗效欠佳的患者在2周的非酸饮食后，其中95%的患者反流症状有所改善，因此建议避免进食酸性食物以及饮用碱性水。

PPIs是目前临床应用最为广泛的治疗LPRD的药物，其直接作用于胃壁细胞上的H ⁺-K ⁺ATP酶，可显著抑制胃酸分泌，降低胃蛋白酶活性（pH1.5到pH2.5间时胃蛋白酶活性最高，当pH>5时胃蛋白酶活性迅速下降，直至pH7.5时失活），减少胃酸和胃蛋白酶对咽喉的直接损伤，阻滞炎症反应过程；使损伤的组织得以修复，恢复机体的抗反流防御功能。目前的临床证据表明PPIs治疗LPRD的用药方案为：20mg奥美拉唑（或等效PPI）每日2次（早餐和晚餐前）不少于2个月，于餐前30～60分钟服用。国外多项研究证实应用PPIs治疗LPRD时每日两次的用药方案治疗有效率显著高于每日一次；与GERD相比PPIs治疗LPRD需要更长的周期，不应少于2个月；于餐前30～60分钟服用则是为了保证当质子泵激活时处于最高的药物浓度。

H2-受体拮抗剂主要用于抗组胺引起的胃酸分泌，如存在夜间反流，可在每日2次PPIs治疗的同时睡觉前加用H ₂-受体拮抗剂。PPIs和H ₂-受体拮抗剂均针对酸反流，不能阻止非酸反流对咽喉组织的损害。

促胃肠动力药通过加速胃排空，增强食管黏膜对反流内容物的清除功能，增强食管下括约肌的静止压力以缓解症状，有文献支持促胃肠动力药联合PPI在改善咽喉反流患者症状或体征方面有显著意义。其作用原理可能是通过促进消化道顺蠕动，增强食管的清除能力，从且对酸反流、弱酸反流和碱反流所致症状均有效。系统综述研究发现促胃肠动力药在改善咽喉反流患者症状或体征方面有显著意义，联合使用PPIs效果优于单纯应用PPIs的效果，认为促胃肠动力药是咽喉反流治疗的一个可选药物。

藻酸盐口服溶液可与胃酸反应形成对抗反流的物理屏障，是非手术治疗中可以同时降低酸反流和非酸反流损伤的方法，具有起效快、持续时间长、廉价和无已知副作用的优点。

胃底折叠术或胃镜下食管下端射频治疗已被证实对GERD的疗效稳定而可靠，但其在LPRD治疗中的作用尚不完全肯定。近年的一项大样本量研究发现，单独具有典型GERD症状或同时具有咽喉部体征和GERD症状的患者在接受胃底折叠术后其疗效均较理想，相比之下，单独具有咽喉部症状的患者在接受胃底折叠术后症状改善较差，提示在这部分患者中可能有许多人的症状跟反流并不具有相关性。此外，Swoger等研究发现PPI治疗无效的患者中接受胃底折叠术后仅10%有效，这与继续使用PPI治疗的有效率（7%）无明显差异，更有国外学者建议胃底折叠术不应用于PPIs抵抗的患者。Sataloff报道称PPIs治疗无效而接受胃底折叠术有效是因为这部分患者存在非酸反流。因此我们推荐手术的指征是，如果积极内科药物治疗有效，但停药后反复复发的患者，或因酸反流危及患者生命的并发症持续存在时，可考虑行增加食管下括约肌张力的外科治疗。

咽喉反流性疾病的症状和体征无特异性，国内外仍缺乏统一的诊断和治疗标准，在临床诊疗过程中存在认识不足或过度诊断、治疗不规范等情况。为此，国内咽喉科专家参考国内外诊疗文献，共同讨论制定了咽喉反流性疾病诊断和治疗专家共识，制定了诊疗流程（图6-1），目的是规范咽喉反流性疾病的诊断和治疗，为制定《咽喉反流性疾病的诊疗指南》奠定基础。

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