贫血（anemia）是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。由于红细胞容量测定较复杂，临床上常以血红蛋白（Hb）浓度来代替。成年男性Hb<120g/L，成年女性（非妊娠）Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L就是贫血。贫血是一种综合征，可伴随许多疾病出现。贫血的病因主要有三类：造血功能不良、红细胞过度破坏及失血。贫血可能引起全身组织缺氧症状，如头晕、乏力、食欲减退、心悸、活动后易气急等。

主要功能是携带氧气至组织器官，参与机体新陈代谢，围手术期评估是否贫血主要涉及对手术的耐受力和组织的恢复速度，严重的贫血会导致机体氧供需失衡。国内的诊断标准定为：成年男性Hb<120g/L，红细胞<4.5×10 ¹²/L及红细胞压积（Hct）<0.42；成年女性Hb<110g/L，红细胞<4.0×10 ¹²/L及红细胞压积（Hct）<0.37。

在口腔外科患者中发生率约为1%～11%，Takata Y等的研究发现口腔癌、口腔炎症、口腔外伤、良性口腔肿瘤的患者伴有贫血的比例高于阻生齿，与年龄或性别无关。贫血在口腔癌中比例最高，而在阻生齿和牙颌畸形中比例最低。

无论何种贫血，寻找其原发疾病是首先需要考虑的，当然非严重贫血对普通门诊口腔外科手术影响不大，但开始口腔外科治疗之前要明确以下几点：①贫血的程度会影响患者对手术的耐受能力与伤口恢复的速度等；②慢性失血通常是贫血最常见的原因；③是否合并其他血液系统疾病，比如出血性疾病、溶血性疾病、血液系统恶性肿瘤等均需要排除，否则会有潜在的医疗风险，例如严重的术后出血、切口愈合延迟、感染等；④是否合并其他内科系统疾病，比如合并严重的冠心病、营养不良、严重肾脏疾病、水-电解质紊乱、低血容量等情况时，应先治疗原发疾病。

我国目前尚无重症患者贫血和红细胞输血指南，仅在2000年《临床输血技术规范》中规定：浓缩红细胞用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。

1.血红蛋白>100g/L，可以不输。

2.血红蛋白<70g/L，应考虑输。

3.血红蛋白在（70～100）g/L，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。

血友病（hemophilia）是一种X染色体隐性遗传的、以出血为特点的遗传性疾病。多见于男性患者。分为A型血友病（由于凝血因子Ⅷ缺乏）和B型血友病（由于凝血因子Ⅸ缺乏）。以自发性出血和轻微创伤后过度出血为特点，由于可能涉及常见口腔医疗操作（牙拔除术、牙周治疗）等，因此，必须了解该疾病的评估与处理。

1.根据自幼出现的反复严重的关节、肌肉血肿，结合男性发病及病史诊断并不困难。

2.高度怀疑的临床病例应做相应的实验室检查，即活化部分凝血酶原时间（APTT）和凝血酶原时间（PT）为常规检查，推荐根据血液专科医师意见实施牙槽外科处理。

1.较多文献总结了各种降低合并血友病口腔科出血的治疗方案，包括使用口服抗纤维蛋白溶解剂，全身性凝血因子补充疗法合并局部使用的止血剂。局部使用止血药是一种抢救由于创伤导致致命出血的有效手段，减少对凝血因子的依赖，节约治疗的费用，比如含凝血因子的纤维胶、植物提取物等，伤口局部纤维蛋白溶解是出血的可能因素。在几个多中心的研究发现，全身应用猪FⅧ和活化凝血酶原复合物浓缩剂（APCCs）对口腔科手术后严重出血有效，可以作为局部处理无效的手段。

2.在有效的止血方法始终无法替代细致娴熟的外科操作时，针对血友病的口腔外科治疗，详细询问病史、轻柔的手术技巧以及完备的应急处理方案是有效的处理方案。

3.局部处理方法　直接压迫出血部位至少15min；严密缝合伤口；局部使用止血药；使用抗生素尤其是牙龈出血口腔卫生不佳者；使用氨基己酸或氨甲环酸作为漱口水。

出血性疾病（bleeding disorders）是由于止血机制（包括血管、血小板、凝血因子）异常引起的自发性出血或创伤后出血不止的一类疾病。

可分为三大类，即血管异常、血小板（数量和功能）异常、凝血因子异常。常见的出血性疾病包括血小板减少性紫癜、血友病等。每类疾病也有自己的特点，所以在开始口腔外科操作之前，一定要询问患者及家族相关病史，对异常的出血也应引起重视，及时转诊。

应注意以下几点：①良好的口腔卫生状况非常重要，可以避免牙周或牙齿疾病，减少出血风险；②正畸评估应考虑对于10～14岁的患者是否有过度拥挤等问题，从而导致牙周疾病得不到及时治疗；③在经过专科医师评估后，门诊局部麻醉下的口腔科处置是安全的，如果有极不配合治疗的儿童或成人，可以考虑镇静下治疗；④牙槽外科术后局部止血非常重要，术后禁用非甾体类抗炎药物。

1.诊疗前病史收集非常重要，有如下症状时需要进一步评估：①患者自述既往有出血症状；②有出血家族史的无症状患者；③儿童；④月经过多的女性患者，当然也可以选择出血程度评估表。

2.常见的出血性疾病多由于血小板因素和凝血因子因素异常引起，前者以血小板减少或功能降低多见，后者以血友病及严重肝脏疾病多见。在一般牙槽外科包括种植体植入手术前不推荐停用口服抗凝药物，但自体骨移植、大范围皮瓣等除外。

3.实验室检查出血时间（BT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶时间（TT）和血小板计数等用于初筛及病史资料的积累。

4.局部使用止血药物纤维蛋白胶（fibrin sealant）、氨甲环酸、凝血酶等，被证明是有效的止血手段，但仍需大样本、多中心的研究。

白血病（leukemia）是起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，受累细胞出现增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，大量蓄积于骨髓和其他造血组织，从而抑制骨髓正常造血功能并浸润淋巴结、肝脾等组织器官，一般分为急性和慢性。

1.病因不明且多样，表现为发热、出血和贫血以及其他器官受白血病细胞增殖浸润而表现多样。

2.具体在口腔的表现可以是牙龈出血以及增生和肿胀，可以口腔表现为首发症状进一步诊断为白血病；也可因疾病迁延后出现口腔症状，所以在临床工作中一定要对儿童异常的口腔出血保持高度警惕，防止漏诊。

1.针对合并白血病的口腔外科治疗研究较多，集中于出血和术后感染。出血方面的评估（详见第三章第七节）、术后严重感染、伤口愈合延迟等是口腔外科治疗考虑的重点。Williford SK等研究了26例合并急性白血病、骨髓增生异常综合征和骨髓增生性疾病牙拔除术的患者，未发现严重术后出血、菌血症和发热等症状，所以在具备积极支持治疗的条件下，白血病患者牙拔除术是安全的。

2.在急性淋巴细胞白血病的患儿，由于牙周炎症和口腔黏膜炎，以及牙齿发育问题的发生高于健康儿童，所以任何血液系统疾病需要骨髓移植前，应妥善处理口腔内已存在或潜在的感染灶是必不可少的。

白细胞减少（neutropenia）指外周血中的中性粒细胞绝对数量明显减少（<2.0×10 ⁹/L），中性粒细胞减少程度与细菌感染的风险密切相关。

1.按病因可分为先天性和获得性（包括原发性和继发性）两类，以后者居多，药物、病毒、自身免疫、脾功能亢进、恶性肿瘤等均是病因。

2.临床症状缺乏特异性，以乏力、倦怠、头晕心悸、失眠及低热等非特异性症状为主，部分表现为反复呼吸道、消化道、泌尿道感染。所以，口腔外科围手术期主要风险应考虑术后感染。

1.中性粒细胞计数在（1.0～1.5）×10 ⁹/L范围内，一般不需要药物治疗。Fillmore对116例中性粒细胞计数低于1.5×10 ⁹/L的病例统计牙拔除术后，包括手术部位感染、切口延迟愈合及术后疼痛等并发症并未增加，且易于控制，但具体机制尚需明确。

2.预防性使用抗菌药物控制术后感染，特别是细菌和真菌感染仍不能忽视，免疫球蛋白和造血生长因子也是治疗手段之一。

临床上有越来越多需要连续使用抗凝血药物或血小板药物来治疗或者预防的相关疾病，例如心房纤颤、心肌梗死后、机械心脏瓣膜植入后、留置心肌支架、血栓栓塞病史以及预防脑卒中。随着心血管系统疾病发病率的增加，口腔门诊治疗中合并使用各种抗凝药物的患者也日益增加，本节对合并常用抗凝药物的口腔科治疗中的评估进行阐述。

包括：①阿司匹林（asprin）：主要抑制血栓素A ₂的生成，从而抑制血小板黏附和聚集；②氯吡格雷（clopidogrel）：通过ADP受体抑制血小板内Ca ²⁺活性，抑制血小板间的纤维蛋白桥的形成。这两种药物通常单独或联合用于各种心血管介入手术的围手术期。

包括：①肝素（heparin）：通过抗凝血酶Ⅲ来实现的，对凝血过程的多个环节均有抑制作用，作用迅速。该制剂只能静脉给药，因为使用方便（皮下注射），常用于需迅速抗凝治疗者或口服抗凝血剂前用药，以及过渡期用药。②华法林：通过拮抗维生素K使肝脏合成凝血酶原及因子Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ减少而抗凝，因为用药开始体内仍有足量凝血因子，故只有当这些因子耗尽后才能发挥抗凝作用，所以其作用开始较慢，但作用持续时间较长，适用于需较长时间抗凝者，如深静脉血栓形成、肺栓塞以及动脉支架术后抗凝等。服用不同抗血小板药物的推荐处理意见不同。不建议由于口腔科治疗而随意停止抗血细胞治疗，可能会带来致命的血栓性疾病，因此，最好征求专科医师的意见。

1.诊疗前病史收集非常重要，对相关全身疾病史、既往手术史、家族史、具体服用药物名称、剂量均应详细记载。

2.辅助检查　出血时间（BT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶时间（TT）和血小板计数等用于初筛及评估。

3.血小板减少症　各种原因所致骨髓抑制（如化疗、肿瘤浸润或酒精中毒）、血小板利用率升高或破坏过多（如脾功能亢进、特发性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血或药物影响）均可导致血小板减少。血液稀释和大量失血后输注单纯红细胞悬液也可造成血小板减少。目前认为血小板数量大于20×10 ⁹/L时不会引起自发性出血，而为手术止血的血小板数量最好高于50×10 ⁹/L。有研究认为血小板计数低于20×10 ⁹/L的患者，牙拔除术的术后出血概率明显增加，且围手术期输注血小板相比未输注血小板并未改善出血，因而主张小型口腔外科手术术前血小板计数纠正至（50～100）×10 ⁹/L。Fillmore主张手术前或者手术时输注血小板使其发挥最大的作用；同时，他也对创面局部使用止血药物及材料做了讨论。故综合我们的临床经验，认为在正确规范的口腔科操作下，血小板计数高于100×10 ⁹/L，术后并发症中出血概率很低；血小板计数位于（50～100）×10 ⁹/L，辅助以创面局部使用止血药物及材料，术后出血也易于控制；血小板计数低于50×10 ⁹/L，考虑围手术期输注血小板。

4.抗凝血药物　维生素K拮抗剂是使用最为广泛的口服抗凝血药物，其中以华法林为代表，通过竞争性拮抗维生素K的作用，造成凝血酶原时间（PT）和国际标准化比率（international normalized ratio，INR）的延长。INR是用凝血活酶所测得的参比血浆与正常血浆的PT比值和所用试剂标出的ISI值计算得出，使不同的凝血活酶试剂测得的结果具有可比性，目前尚缺乏指导口腔科围手术期口服抗凝治疗的指南。INR为1表示正常的止血能力。抗凝治疗一般INR值为2～3.5。当INR为5或更高时，存在着严重的自发性出血风险。依据INR的诊疗方案，口服抗凝药物维持INR在2～4，可不增加种植体植入术后的出血风险。如果出现由于华法林导致的高危出血倾向或者严重出血者，可应用维生素K ₁、新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物等。目前新型口服抗凝药物的研发有了飞跃式进展，新上市的如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等抗凝药物，在临床上体现了更好的抗凝效果、安全性和便利性。

5.风险　由于口腔科的治疗与干预具有侵入性，且具备出血风险，抗凝治疗增加了出血的风险。对于一些创伤较小的手术或操作，如拔牙、骨髓活检、内镜检查、安置心脏起搏器、静脉造影、皮肤手术等，可以不停用个别的短效抗凝药治疗。然而，无论是停药或抗凝血剂的暂时中断用药，以避免手术中和手术后的出血，均有导致发生血栓栓塞事件的可能。如果必须停用口服长效抗凝药时，应根据患者发生血栓的风险来判断是否应用桥接替代疗法。桥接替代抗凝是围手术期的一项重要的抗凝策略，即应用短效药物替代长效抗凝药物，减少血栓事件发生的概率，同时有效避免不必要的出血事件，可以很好的平衡围术期的血栓形成及出血的风险。针对正在进行抗凝治疗的患者术前应从以下几方面综合评估：①患者一般情况、既往口腔治疗情况、目前口腔科治疗的紧迫性；②抗凝治疗情况、血栓栓塞与出血风险、近期INR值，必要时可请专科医师指导；③口腔治疗的复杂程度和性质：如拔牙（数量、复杂程度、创面大小），种植体植入（植入数量、创伤程度），涉及软硬组织的范围、严重程度和持续时间；④医师对手术的熟悉程度和应对出血风险的能力；⑤医院机构的整体医疗处理能力。