肝脏作为体内最大器官，有着极其复杂的生理生化功能。它是主要的代谢器官，参与糖类、脂类、蛋白质、胆汁和外源性化学物质的代谢。现以肝硬化为例，阐述肝脏疾病对口腔门诊镇静镇痛治疗的影响。

肝硬化是各种慢性肝病（包括慢性病毒性肝炎）发展的晚期阶段，是常见病。多种因素导致肝细胞变性坏死，肝细胞再生和纤维结缔组织增生以修复损伤，最终致纤维化和假小叶形成而发展为肝硬化。肝硬化患者行口腔门诊镇静镇痛治疗，需评估以下三个方面：肝功能障碍对药物代谢的影响；凝血功能障碍致出血；术后感染或感染扩散。

早期代偿期肝硬化症状轻微且无特异性，可有乏力、腹胀、食欲减退等不适。当出现腹水或并发症即发展为失代偿期肝硬化时临床表现明显，为肝功能减退和门静脉高压相关的临床表现。

术前需了解患者肝硬化的原因及有无危险因素（如饮酒）存在，明确肝功能障碍的程度、既往口腔科治疗史，了解并发症如门脉高压、腹水、肝肾综合征、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病等的发生情况及有无伴随心血管系统疾病。对严重肝脏疾病患者的处理存在很大风险，建议专科医师会诊直至情况改善；仅处理急症，如急性感染、疼痛和出血等，需在严密监护下进行。

大多数肝硬化患者存在一定程度的凝血功能异常，术前应行血常规和凝血功能检查（具体详见第二章）。肝硬化失代偿期患者存在术后异常出血的风险，必要时可使用维生素K并补充血小板和凝血因子。

由于肝脏巨大的代偿功能，在肝功能损害严重时才对药物代谢包括药物的清除、生物转化和药代动力学产生重要影响。常规检测肝功能的指标仅反映肝细胞损害而不能真正反映肝功能，因此，并没有相关指南指导肝病患者的药物剂量问题。但有下列情况存在时，所用药物应减量：①谷草转氨酶、谷丙转氨酶水平高于正常值4倍；②血胆红素>2.0mg/dL；③血白蛋白<35g/L；④存在腹水或肝性脑病等肝功能衰竭征象。对肝功能损害严重者，尽量减少使用经肝代谢和具有肝毒性的药物。术中可以采取减轻焦虑的措施，但应避免使用苯二氮䓬类药物。对门脉高压的患者术中应监测血压，减少含肾上腺素局麻药的使用。

肝脏在血糖浓度的维持中发挥重要作用，空腹时肝脏释放葡萄糖是血糖的唯一来源。因此肝硬化患者糖耐量降低，易发生低血糖。在操作过程中，有条件者可监测血糖，发现低血糖及时处理。

医护人员应增强乙肝免疫力，加强乙肝病毒交叉感染的防护措施。

肝硬化患者感染风险增加，对任何口腔内的感染都应谨慎处理、积极治疗。目前尚无循证医学依据提示术前应预防性应用抗生素。肝硬化失代偿期患者术后避免使用甲硝唑、万古霉素和非甾体类抗炎药。

肾脏具有一系列重要的生理功能，包括调节水、电解质和酸碱平衡，排出代谢终产物，分泌激素参与血压调节和造血等。本节阐述伴随慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）的口腔门诊镇静镇痛评估及处理。

慢性肾脏疾病的临床表现通常不典型，无特异性，表现为乏力、倦怠和厌食等。晚期表现为容量超负荷（水肿、呼吸困难、充血性心力衰竭）、电解质酸碱失衡、认知功能障碍、周围神经病变和感染风险增加。应注意此类患者随着肾功能的减退，还可能伴随一系列合并症，如贫血、电解质异常、高血压、糖尿病及凝血功能紊乱等（表3-6-1）。

1.治疗前应对患者全身状况和肾功能进行评估　应了解患者重要脏器的功能状态，有无并存疾病及其程度。对CKD4期及以上患者行口腔门诊镇静镇痛治疗的风险很大，术前应咨询专科医师意见，若同时合并其他疾病（如糖尿病、高血压等）则建议住院处理。

2.肾功能损害严重者常伴出血倾向。有创性操作前应检查凝血功能和贫血程度，必要时可以在专科医师指导下使用促红细胞生成素提高血细胞比容水平，也可输注血液制品。细致的外科操作、尽量减小创面是预防异常出血的关键。

3.术中常规监测血压，笑气吸入可以用于镇静，谨慎使用静脉镇静方法。凡主要经肾脏排泄的静脉麻醉药物，其药效均随肾功能受损的程度而变化，应权衡利弊选择用药。肝功能尚可的肾衰竭患者，可用少量咪达唑仑、吗啡、哌替啶、短效巴比妥类或氯胺酮。

4.慢性肾脏疾病术后感染风险增加，CKD3期以上患者行有创性操作时，应请专科医师评估是否应用抗生素，同时根据肾功能减退程度调整药物剂量。镇痛药也应减量使用，尽量避免使用非甾体类抗炎药和氨基糖苷类、四环素等，对乙酰氨基酚在肝脏代谢时较阿司匹林更安全，但大剂量使用也有肾毒性。

5.终末期肾病患者可能已长期使用大量激素治疗，故应注意防范肾上腺危象（详见第三章第三节）。对透析患者应避免透析当天行口腔治疗，尤其透析后6h内，宜在透析后第1天进行。

6.局麻药中慎用肾上腺素，排除因吸收而诱发肾血流减少的可能性。但在外科手术中使用含肾上腺素的局麻药对肾功能是否有影响尚未见相关报道。其他药物的选择也以不影响肾功能为前提。