第一章　医疗纠纷概论

最早出现在我国法律条文中的有关“医疗纠纷”的法律术语是“医疗纠纷”中的一种类型——“医疗事故”，且《医疗事故处理办法》（以下简作《办法》）从国家法律的层面明确界定了“医疗事故”的概念。但是，在我国法律中，从未对“医疗纠纷”的概念进行明确界定，更未提及其构成要件和处理方式。“医疗纠纷”这一词语，仅是在2003年1月6日颁布的司法解释《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》（以下简作《参照审理通知》）中被提及。除此外，我国法律条文中再没有出现“医疗纠纷”这一词语，如最高人民法院颁布的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，该司法解释于2002年4月1日生效并首次明确规定了医疗侵权案件举证责任倒置的证据规则，采用了“医疗行为引起的侵权诉讼”的表述，但未提及“医疗纠纷”；2010年颁布实施的《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称作《侵权责任法》）统一了医疗损害案件的法律适用，重新对医疗损害赔偿案件的举证责任进行了分配，但也未提及“医疗纠纷”。正因为立法的缺失，我国理论界对医疗纠纷的内涵和外延的争议颇大；实务界（特别是法院）对“医疗纠纷”的理解不一致、做法不一致。

在《办法》实施阶段，由于该法对“医疗事故”的定义过于狭窄（直接造成病员死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍的情形是构成要件之一）而未界定“医疗纠纷”的概念、构成要件，且未对医疗事故以外的医疗纠纷案件如何处理作出规定，导致在司法实践中，各法院对经鉴定不构成医疗事故但有损害后果的医疗纠纷案件及没有经过鉴定直接向法院起诉的医疗纠纷案件的处理不一致。在当时，我国大多数法院认为医疗事故的鉴定是诉讼的前置程序，即必须经鉴定后且确认为是医疗事故的案件，法院才予以受理；甚至部分法院还明文规定，对没有医疗事故鉴定结论的医疗纠纷案件不予受理。这种情况直至2011年后才有所好转，其原因是最高人民法院研究室在其一封复函中对不经鉴定是否受理作出了明确指示——鉴定非医疗损害案件的必经程序。

《医疗事故处理条例》（以下简作《条例》）规定的“医疗事故”范围比《办法》规定的“医疗事故”范围宽很多。前者规定，在医疗活动中任何医疗机构及其医务人员违法造成的损害患者人身安全的事故，均属于“医疗事故”的范畴；而后者定义的“医疗事故”则是需要医务人员直接造成患者组织器官损伤导致功能障碍，患者残疾甚至死亡。即便如此，《条例》的重点仍是“医疗事故”，对非“医疗事故”的其他医疗纠纷的定义及其处理都没有作出明确的规定。概念不清意味着定性不清，包括“医疗事故”在内的“医疗纠纷”究竟属于什么性质的行为，在实务界和法学界都没有统一的认识，有些学者认为应受民事法律的调整，有些学者则认为应受行政法的调整。同时，在司法实践中，办案法官对《条例》“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”的规定有“即使在医疗活动中造成了患者损害后果，但经鉴定后不属于医疗事故的，医疗机构就不承担赔偿责任”的理解。按这样的理解，《条例》这样的规定显然和我国《民法通则》和相关民事法律制度是相冲突的。根据我国民事法律规定，凡是过错导致任何人身损害的均应承担民事责任。正是司法实践中出现了这样的冲突和不和谐，最高人民法院作出了《参照审理通知》，将医疗纠纷分为“医疗事故”和“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷”。《参照审理通知》的本意是通过制度设计两种医疗纠纷适用的法律和程序来弥补《条例》的立法缺陷，但实际上却造成了两类纠纷案件的审理程序、适用法律及赔偿项目计算完全不同，即法律适用“二元化”。加之依据相关法律，非医疗事故的“其他医疗纠纷”获得的赔偿比医疗事故高，故患方在司法实践中多选择以“其他医疗纠纷”为案由（即使该案符合“医疗事故”的要件）向人民法院提起诉讼，请求按照该司法解释计算赔偿数额。

《侵权责任法》虽然没有直接对“医疗纠纷”这一概念进行界定，但其设专章对医疗损害赔偿责任进行了规范，而且该法没有再区分医疗纠纷案件是否属于“医疗事故”的范畴，而是明文规定医疗机构应该作为医疗损害赔偿的主体，从而取缔了《条例》中“不构成医疗事故就不赔偿”的规定。正因为有了这样的规定，自《侵权责任法》实施以来，不论是理论界还是实务界，对医疗纠纷的认识都有了极大的改变，不再认为“医疗事故”就是医疗纠纷的主要类型（或不再只关注“医疗事故”的处理），而是将关注点放在了“医疗纠纷”的处理上。

我国学界专门研究“医疗纠纷”概念的论文并不多，本课题组通过检索知网，对“医疗纠纷”（或“医患纠纷”）的概念进行界定为标题的论文只有三篇（其中一篇是硕士学位论文），其中只有一篇是对医疗纠纷概念进行的法理探讨，其他两篇都是将医疗纠纷与其他相关概念进行比较研究。本课题组又对我国学界有关“医疗纠纷”（包括“医患纠纷”）的文章进行了整理，发现有部分涉及“医疗纠纷”的论文对“医疗纠纷”这一概念进行了界定。同时，本课题组发现，我国学界对“医疗纠纷”的理解和定义，是和当时颁布并实施的法律紧密相关的，故本书仍是从三个阶段来对我国学者有关“医疗纠纷”的界定进行总结和归纳。

根据文献检索结果，我国学者首次在论文中提及“医疗纠纷”，是1980年贾静涛在《日本医学介绍》期刊上刊登的一篇文章——《日本的医疗纠纷》。从该文的内容可以得知，作者将“医疗纠纷”和“医事纷争”一词等同起来（即认为“医疗纠纷”即是“医事纷争”），并对“医事纷争”这一概念进行了界定（故可以将这一界定视为是该学者对“医疗纠纷”这一概念的界定）。其认为，“医事纷争”是指医师与患者间涉及法律责任问题的争论。“纷争”的主体是“医师”（并不包括医疗机构）和患者（并不包括患者家属），“纷争”包括的内容较为宽泛，凡是“涉及法律责任问题的争论”都属于医事纷争。医事纷争包括医疗事故和医疗过误。但这里的日本的“医疗事故”与如今普遍理解的“医疗事故”概念甚至当年我国对“医疗事故”概念的理解都不一样。文章认为，凡是施加的医疗行为得到了非预期的与医学原理不相符的结果，就是医疗上的事故，日本的“医疗事故”包括“医疗过误”和“难以避免”的“医疗意外”“医疗并发症”等。同时，文章认为，日本的“医疗过误”等同于我国（当年界定）的“医疗事故”，是由于医疗行为的错误而引起的事故。

在《办法》颁布实施之前和实施阶段，有部分学者将“医疗纠纷”与“医疗事故”混同，认为“医疗纠纷”即为“医疗事故”。如肖锦铖、杨巧兰认为医患双方对某一不良后果是否构成医疗事故、是否承担和如何承担法律责任等问题存在不同的看法，即为医疗纠纷的主要表现。值得一提的是，在20世纪80年代，就有学者意识到除了“医疗事故”还有其他的“医疗纠纷”，但其在下定义时，将“医疗纠纷”作了狭义地界定，认为“医疗纠纷”是指患者或家属“感情失控”，而医院或医务人员又未发生直接过失（责任的、技术的）时出现的事态。可见，该学者是将“医疗纠纷”与“除了医疗事故外的其他医疗纠纷”等同起来了。

从搜索到的资料来看，我国学者对医疗纠纷法律关系的主体是达到了一致意见的，即认为医疗纠纷是发生在医患之间的，但具体医方和患方各包括哪些主体，则极少有学者展开讨论。学者们对“医疗纠纷”这一概念的界定最大的区别在于医疗纠纷是否必须经过相关部门处理才能被称作为“医疗纠纷”：有的学者认为医患双方发生争议后，必须经过司法审理或行政调解才能解决的医疗纠葛才能被称为“医疗纠纷”；而有的学者则认为只要是医患之间就医疗行为方面产生的纠纷，不管是否经过相关程序，都应被称为“医疗纠纷”。学者们对该概念界定的另一个不同点在于纠纷发生的原因，有的认为是因医疗行为（工作）而发生的纠纷就是医疗纠纷；有的则认为只要是患方甚至仅是“患者”对医方的不满意而发生的争执就是医疗纠纷。但从现在我国学界达成的共识来看，后者明显是我国学界对“医患纠纷”概念的界定。而早在1982年，祝家镇学者就提出了这样的观点。当然，该学者没有用“医患纠纷”这个概念，而是用的“医务人员在医务工作中的违法事件”这一概念。在这一时期，还有学者将“医疗纠纷”认为狭义的医疗纠纷是必须经过相关部门处理的医患之间的争议；而广义的医疗纠纷则还包括没有经过相关部门处理的医患之间的争议。

本书拟从医疗纠纷的法律关系主体、纠纷发生的原因、纠纷发生的时间点、是否以必须经过相关部门处理才能被称作为“医疗纠纷”等方面入手，对2002年9月1日至今，我国学者对“医疗纠纷”一词的界定进行分析和归纳。

其一，医疗纠纷的法律关系主体。医疗纠纷的法律关系主体是医方和患方，这是学界都达成一致的意见，但医方和患方具体包括哪些，学者们有不同的认识和看法：有的学者认为患方只包括患者，而医方只包括医疗机构；有的学者认为患方只包括患者，而医方不仅包括医疗机构，还包括其医务人员；有的学者认为患方包括患者及家属，医方仅指的是医疗单位而不包括其医护人员；有的学者认为患方不仅包括患者，还包括患者家属，而医方既包括医疗机构，又包括其医务人员；有的学者认为医患不仅包括医患双方，而且还包括双方相关人员。

其二，医疗纠纷的成因。有学者认为，对诊疗、护理过程中发生的不良后果及其原因认识不一致或对医疗机构的服务不满意是医疗纠纷产生的原因。从这个医疗纠纷的成因来看，这些学者对医疗纠纷的理解是广义上的理解，即“医患纠纷”。医疗纠纷既包括医疗行为造成的纠纷还包括其他患者在就诊过程中发生的民事纠纷。有的学者认为医疗纠纷产生的原因是在医疗活动中与患者及其家属发生的非医疗事故争议。从这个纠纷产生的原因来看，该学者认为医疗纠纷仅局限于除医疗事故外的医疗争议，而不包括医疗事故和非医疗行为造成的纠纷。有的学者认为，在诊疗护理过程中，医患双方对发生的不良后果及成因认识不同是医疗纠纷产生的原因。即该学者认为医疗纠纷仅指的是医疗行为造成的矛盾和纠纷，包括了医疗事故在内的医疗侵害纠纷。

其三，发生医疗纠纷的时间。从本课题组查询资料看来，国内大部分学者并没有对发生医疗纠纷的时间进行过多描述，认为只要是发生在诊疗过程中的纠纷都可以称为“医疗纠纷”，而没有提及医患之间发生争执的时间点。也有部分学者认为医疗纠纷发生在医疗过程（既包括诊疗，又包括护理）中，但也有少数学者认为医疗纠纷发生在医疗过程中和医疗终结后。

其四，医患意见不一致成为医疗纠纷的前置条件。在这一时期，仍有少数学者强调医疗纠纷必须满足的一个前提条件是患方向特定的单位或部门提出控告或诉讼，而且这个“特定的单位或部门”的范围都基本一致：包括医疗机构、卫生行政部门和司法部门；但绝大多数学者并未将此条件作为“医疗纠纷”构成要件的前置条件。

2010年7月1日《侵权责任法》正式实施，标志着我国民事法律体系的进一步发展与完善。该法深入明确了医疗纠纷的法律依据与处理原则，适当调整了医疗纠纷处理的举证原则、赔偿标准和依据，从法院诉讼角度终结了原来医疗纠纷“二元化”的处理方式，此乃我国医疗纠纷诉讼的一大进步。在此背景下，学者提出医疗纠纷是指发生在具备合法资质的医疗企事业机构或法人如医学美容、预防保健、医疗卫生等中，一方（或多方）当事人认为另一方（或多方）当事人在提供医疗服务或履行法定义务、约定义务时存在过失且造成实际损害后果而应承担违约责任或侵权责任，但双方（或多方）当事人对此争议事实各执己见的情形。由此可见，医疗纠纷的发生必须在具有合法资质的机构或法人中，并且发生了权利与义务的关系，由于过失造成损害，从广义上来讲已经包含了医闹与暴力伤医等行为，而非以前局限范围。

当然，《侵权责任法》的颁布，是我国侵权法理论的一次全新总结，有着重大的意义。一是《侵权责任法》统一了医疗损害责任的概念；二是明确了医疗损害责任的归责原则；三是进一步明确了医患双方的权利和义务；四是解决了医疗纠纷司法“二元化”的传统方式。不难看出，《侵权责任法》实施之后新的举证责任有利于缓解医方的防御型医疗行为，有助于医疗纠纷的合理解决，也对医疗机构及其医务人员的诊疗活动提出了更高要求。总的来说，制定《侵权责任法》，既体现了我国政府“以人为本”的执政观念，更是建设和谐社会的一个重要的助力。

有研究者指出，“医疗纠纷”是指医患双方对医疗后果及其原因产生分歧而向医疗机构、卫生行政部门或司法机关提请处理而发生的争议。与此同时，也有学者认为，从广义上来讲，凡患者或其家属对诊疗护理过程产生不满或认为医务人员在此过程中由于过失而造成患者出现伤残、死亡或因诊疗延期加重患者痛苦等情况要求司法机关或卫生行政部门追究其相应责任或赔偿损失的事件，在没有查清事实真相之前统称为医疗纠纷。通过前期调研，本书认为，“医疗纠纷”是指患者及其家属在医疗活动过程中，对医方提供的诊疗结果、医疗服务认知有落差，导致双方诉求不一致从而引发的分歧。

应当注意的是，不是病人对医院或医务人员的所有不满而引起的纠纷都是医疗纠纷，而只有病人及其家属对医院或医务人员的医疗服务或诊疗结果不满而引发的争议才是医疗纠纷。如果患者对医疗机构或医务人员的非诊治行为不满如医方服务态度、未经患者同意使用其形象进行医疗服务的对外宣传、因医院药品价格过高对医方不满，则不属于医疗纠纷。

所谓“主体”，也就是医疗纠纷发生时，与其相关的利益体。在医疗纠纷中，一方主体很明显是患方，包括患者及其家属；另一方主体则是医方，涉及的机构、医院、医护人员等都属于医方的范畴。但从法律层面上来说，这些人员都不是主体。《侵权责任法》第三十四条明确指出：“用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。”第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”另外，由于患者是到医疗机构就诊，而医务人员是以医疗机构的名义从事相关医疗活动，所以依据法律，医疗纠纷的主体应该是医疗机构而不是医务人员。

医疗纠纷的产生往往是由于医疗行为存在过失或过错。在诊疗护理过程中医务人员的失误称为医疗过失，医务人员的过错称为医疗过错，二者常会使患者感到不满甚至对患者造成伤害，引发医疗纠纷。除此之外，仅因病人单方对医疗活动不满而医方在此过程中无任何错误的情况下也可能引发纠纷。这类纠纷原因较多，比如病人本身缺乏医学相关知识，不理解或不了解其疾病的自然转归、正确的医疗处理措施、难以避免的并发症和容易出现的诊疗意外等；另外，还可能由于病人及家属的无端责难。

医疗纠纷的客体是患者的合法权益，其中最重要的是患者的生命权和健康权，它都是患者的人身权，是患者得以生存的基础和条件。患者往往是由于对医疗效果不满意从而威胁到自身的生命健康，所提出的不满，引起纠纷。

首先是地点。从地点而言，医疗纠纷必须是在具体的医院或者是卫生院、诊所等场所发生的。其次是人员资格，必须具有执业资格与能力。行医人员必须是医务人员不能是非法和无证行医的人。如果是没有证件行医的这些人员，他们本来从事医疗行业就是违法的，患者找他们看病，也就不受法律意义保护。他们产生纠纷就是刑事案件，那么这些患者和他们的纠纷就不属于医疗纠纷。最后，必须进行了相关诊疗活动。诊疗活动指的是在特定的地点由具有执业资格的医务人员展开的诊疗，必须有相关的活动产生。近年来，随着人们生活消费水平的提高，许多人开始涉足美容行业，所谓的美容院、水疗会所等等，这些场所也会请一些医务人员来进行一些微整形之类的手术等等。新闻也曝光过很多其中出现的事故，这些情况都无法归类于医疗纠纷。其人员场所都不能归属于医疗机构。消费者一旦出现权益上遭受损害，那么只能按照消费者权益的程序处理。

医患纠纷有广义与狭义之分。狭义上，医患纠纷是发生在医疗行为过程中，以医方和患方为主体，因前者的不当行为或双方认识不一致而引发的纠纷。广义上，医患纠纷指的是医疗机构与患者或患者亲属之间因各种原因引发的争论。主要有几种情形，第一，是医方在医疗过程当中，确实存在过失。第二，确实在医疗过程中不存在医方的过失，只是医疗结果与最初期望不同。第三，是医疗过程结束后，又出现了其他副作用或者并发症。第四，与医疗过程无关，由于医师或护理人员在操作过程中的态度等等造成矛盾。第五，双方由于在医疗费用上产生矛盾。第六，患方在医疗机构的其他伤害等引发的纠纷。医患纠纷不但包括由于医疗过错争议导致的医疗纠纷，同时也包括与医疗过错无关的其他医患纠纷（如拖欠医疗费、对治疗效果不满意等）。因此，医疗纠纷是医患纠纷的一种类型，如果健康和生命没有受到威胁，患者由于其他的原因与医务人员或者医疗机构产生矛盾，那么这就不属于狭义上的医疗纠纷，但是却属于医患纠纷。比如说，患者在医院出现由于自身原因导致的摔跤，以“地面无告示”“医院未实现管理能力”等理由提出赔偿等要求。这类纠纷并不涉及医疗的过程，主客体并未因医疗过程发生异议和矛盾，所以不属于医疗纠纷。但是，这类问题发生频率较高，遇到此类情况应当如何处理，也是十分棘手的问题。在法律和条例没有明确规定的情况下，目前医院只能暂时以强有力的公关进行疏导，以良好的沟通来实现与患者的和解，给予一定人道主义上的补偿。同时，医院也应采取措施实现预警机制，如与住院病人签订相关协议等。

国务院于2002年颁布施行《条例》，其中第二条清晰地定义了医疗事故的概念：“指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”医疗事故构成与否，往往需要医疗事故技术予以明确鉴定。因此，医疗事故是医疗纠纷的一种类型。

同“医疗纠纷”一样，目前在法律层面，我国尚未对“医闹”的概念予以明确界定。通过文献查阅，有学者认为“医闹”是指由医疗纠纷引发的群体性事件、恶性暴力事件；或者指以医疗纠纷为借口而无理取闹的人或人群；按人员构成进行分类，医闹可分为职业医闹与非职业医闹。按医闹手段分类，又可分为武攻式医闹，文攻式医闹和文武攻式医闹三种。其他学者认为，“医闹”分为广义和狭义，从广义上理解，医闹属于一种行为方式，常聚集多人在医疗场所表达强烈诉求，通常性质恶劣而且严重影响医院正常秩序，其目的是最大限度地谋求赔偿。从狭义上理解，医闹指的是一个群体，他们往往不通过正常途径而采用暴力等违法行为解决医疗纠纷问题，常以某件医疗纠纷事件为由故意扰乱医疗机构正常秩序、干扰医务工作者开展医疗活动，直接以“闹”的方式向医疗机构谋求高额赔偿。在发展过程中，医闹逐渐呈现出多元化和愈演愈烈的总特征。医闹造成的严重危害有：造成巨大财产损失，侵犯医者患者权益，阻碍医学事业发展，破坏社会和谐稳定。

“医闹”现象是在医疗纠纷的基础上逐渐演化，到现在已经形成了不良医患关系的一种恶劣模式，相继出现“职业医闹”，有甚者出现“暴力伤医”事件（使用违法犯罪手段伤害医护人员，在法律上认为暴力伤医的性质属刑事犯罪）。研究表明，暴力伤医发生的主要诱因是实际诊疗结果与患方期待落差大等；深层次原因主要为社会矛盾堆积过多等。