第二章　产前保健及孕期保健

1.首次产前检查最恰当的时期应是

A.停经6周

B.停经8周

C.停经10周

D.停经12周

E.确诊早孕时

1.【答案】 E

【解析】首次产检的时间应从确诊早孕时开始，其目的如下：①确定孕妇及胎儿的健康状况，如排除异位妊娠及确定胚胎发育情况；②估计和核对孕龄；③制订产前检查计划及健康教育指导，包括改善生活方式、补充叶酸以预防神经管缺陷(neural tube defect, NTD)以及在妊娠11～13 ⁺⁶周筛查胎儿染色体非整倍体异常，早孕期可进行母体血清学和超声胎儿颈项透明层（NT）测量的联合筛查，有条件者也可用母体血检测胎儿游离DNA(cfDNA)；④常规实验室检查，如血常规、血型、肝肾功能、空腹血糖、HBsAg、梅毒及人类免疫缺陷病毒（HIV）筛查，沿海地区进行地中海贫血筛查。

2.关于四步触诊法，以下项目哪项 不正确

A.了解子宫大小、胎产式和胎先露情况

B.第一步是双手置于子宫底部，判断是胎头还是胎臀

C.第二步是双手分别置于腹部两侧，辨别胎背方向

D.第三步是双手置于耻骨联合上方，了解先露是头还是臀

E.第四步是双手置于胎先露两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核实先露部，并确定入盆的程度

2.【答案】 D

【解析】四步触诊法(leopold maneuvers)是通过判断子宫的大小、胎产式、胎先露及入盆的情况，来辅助判断胎儿生长情况、是否存在合并症如羊水过多以及是否胎位异常等。行四步触诊时，检查者站在孕妇右侧，前三步检查者面向孕妇头部，第四步检查者面向孕妇足端。第三步的正确手法是检查者右手拇指与其他四指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，判断先露入盆情况。四步触诊法判断胎先露并不十分准确，孕妇肥胖时触诊更为困难。如果在孕35～36周不能确定胎先露部位，应及时行超声检查。胎儿为臀先露或横产式者，可安排在孕37周进行外转胎位。

1.22岁孕妇，孕1产0，孕12周，初次来门诊产检。患者平素健康。首次产前检查的内容 不包括

A.产科检查

B.询问病史

C.全身检查

D.血常规、尿常规、血型（ABO和Rh）、空腹血糖、肝功和肾功、乙型肝炎表面抗原、梅毒螺旋体和HIV筛查

E.OGTT

1.【答案】 E

【解析】首次产检内容包括详细询问病史，如现病史、月经史、孕产史、既往史、家族史和遗传疾病史等，并进行系统的全身检查、产科检查和必要的辅助检查。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）一般是在孕24～28周时检查。

2.25岁初产妇第一次到产检门诊就诊，平素月经不规律，末次月经为2017年6月1日至6月5日，患者曾在外院做过两次超声检查，第一次超声检查报告预产期为2018年3月22日，第二次超声检查报告预产期为2018年3月25日。此次在产检门诊做了第三次超声，报告预产期为2018年3月26日。该孕妇的预产期应该是

A.2018年3月8日

B.2018年3月12日

C.2018年3月22日

D.2018年3月25日

E.2018年3月26日

2.【答案】 C

【解析】推算预产期（expected date of confinement，EDC或estimated date of delivery，EDD）是最重要的产检项目之一。推算预产期主要依据以下几种情况：①平素月经规律的孕妇一般按末次月经（LMP）的第1天算起，用月份减3或加9，天数加7。②月经不规律、月经不详或哺乳期月经未来潮即受孕者可利用孕早期超声确定预产期。头臀径(crown rump length, CRL)估算孕龄误差最小，如CRL为35mm，孕周即为（3.5+6.5）周=10周。③辅助生殖技术受孕者，如体外受精胚胎移植术（IVF-ET），则需要了解胚胎植入的日期和胚泡的天数，植入胚胎可以是新鲜的，也可以是3d或5d大小。例如，2017年6月18日植入3d大小的胚胎，相当于6月15日受孕，按照月经周期为28d计算，排卵期为下次月经来潮之前的第14天，则可推算LMP相当于2017年6月1日，预产期则为2018年3月8日。根据LMP推算的EDC需要经早期超声核实，本题中根据LMP推算的预产期与超声测量的预产期相差太大，此时需要采用超声测量的预产期。妊娠早期超声确定的预产期最准确，一旦确定，不要根据后来的超声检查更改预产期。本患者做了3次超声，预产期应采用第1次超声报告的预产期。

3.孕35周初产妇，常规产检，孕32周超声未提示胎盘位置异常，臀先露。拟行四步触诊法，以下准备工作哪项 不正确

A.孕妇排尿后仰卧在检查床上

B.头部去枕平卧

C.暴露腹部

D.注意保暖及隐私的保护

E.双腿略屈曲稍分开

3.【答案】 B

【解析】妊娠35周孕妇，既往超声提示臀先露，近足月需给孕妇制订分娩计划，明确胎儿先露部分很关键，需行常规的四步触诊及适时的超声确诊。但在给孕妇行四部触诊前，回顾既往超声检查胎盘位置的结果很重要，尤其对于中央型前置胎盘患者，行四步触诊检查需谨慎。此外行常规的准备工作，如检查前嘱孕妇排空膀胱，头部稍垫高，双腿略屈曲稍分开，旨在使孕妇腹部肌肉放松，便于检查者操作，而不引起孕妇不适。同时，要注意保护患者隐私，天气冷时注意保暖。

（1～2题共用题干）

早孕就诊经产妇，哺乳期受孕，月经尚未来潮。2017年8月27日超声提示宫内活胎，孕8周大小。

1.该孕妇首次就诊时，最重要的一项工作是

A.确定孕周，推算预产期

B.复查超声判断胚胎发育情况

C.夫妻双方染色体检查

D.常规妇科检查

E.早期唐氏筛查

1.【答案】 A

2.孕12周时按照医生的预约再次产检，此时最重要的一项检查是

A.血β -hCG

B.孕酮

C.胎儿染色体非整倍体异常的筛查

D.血常规

E.心电图

2.【答案】 C

【解析】哺乳期月经未来潮之前受孕的孕妇无法根据末次月经推算预产期，此时，需要根据超声确定孕周和预产期。NT联合母体血清学筛查染色体非整倍体异常多在孕11～13 ⁺⁶周进行。这种联合筛查可以筛查出95%以上的唐氏综合征，假阳性率为5%。母体血cfDNA筛查对唐氏综合征敏感性更高，且假阳性率很低，但必须明确母体血cfDNA检测仍属于筛查，而不是诊断方法。筛查结果阳性者，需行有创性的产前诊断，如绒毛膜活检或羊水穿刺。孕期产检时，几项比较重要的检查时机分别为：①孕11～13 ⁺⁶周，胎儿染色体非整倍体异常的母体血清学筛查和胎儿NT测定；②孕16～18周，孕中期母体血AFP测定筛查胎儿开放性神经管缺陷（NTD）；③20～24周，胎儿系统结构畸形筛查；④24～28周，OGTT。

（3～4题共用题干）

孕16周经产妇第二次医院产检，既往有早产病史，早期染色体检查正常，产妇24周复诊时空腹血糖为6.0mmol/L。

3.以下哪项处理 不必要

A.建议开始补充多糖铁复合物150mg/d，开始补充钙剂600mg/d

B.羊膜腔穿刺检查胎儿染色体

C.阴道超声测定宫颈长度

D.早产的认识与预防宣教

E.母体血甲胎蛋白（AFP）测定筛查胎儿开放性神经管缺陷（NTD）

3.【答案】 B

4.该孕妇孕24周时复诊时，以下哪项处理 不必要

A.早产的认识与预防宣教

B.胎儿系统结构筛查

C.预约OGTT

D.营养与生活方式的指导

E.近期血糖的情况

4.【答案】 C

【解析】孕妇既往有早产病史，属于早产的高危人群。孕16周开始行阴道超声检查宫颈长度，必要时使用孕酮预防早产。国际妊娠合并糖尿病研究组（IDAPSG）和美国糖尿病协会（ADA）提出：①有糖尿病高危因素的孕妇在首次产检时就要用标准的糖尿病诊断标准筛查2型糖尿病；首次血糖无异常者，则于妊娠24～28周时再行75g OGTT进行妊娠糖尿病（GDM）检查；②建议所有孕妇在妊娠24～28周进行75g OGTT筛查。孕中期是孕妇体重变化最大的阶段，也是妊娠期糖代谢开始出现明显变化的时期，此期检查有助于诊断GDM。24周后空腹血糖≥5.1mmol/L者可以直接诊断GDM，不必再做75g OGTT。

孕妇24岁，初产妇，初次到医院门诊产检。平素月经规律，根据末次月经推算，现在是10 ⁺⁶周。发现怀孕后，患者时感恶心和乳房胀痛，但无呕吐。该孕妇曾有抑郁症并住院治疗，发现怀孕后自己立即停止服用抗抑郁药物，目前否认任何抑郁症状。有时感觉头痛，多位于右半侧，头痛呈跳动性，声响和光线使头痛加重。体格检查：体重56kg,身高160cm,体温36.8℃，心率62次/min，呼吸12次/min，血压88/58mmHg，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音，双肺未闻及啰音，腹部无压痛，肾区无叩痛，下肢无水肿。外阴道检查无异常，阴道见正常分泌物，宫颈见颗粒状柱状上皮外翻，无出血。双合诊显示子宫前倾前屈位，约11周大小，无压痛。可在耻骨联合上方听到胎心率165次/min。

提问1：病史和体检中哪些项目不正常，需要密切关注或治疗

A.胎心率165次/min

B.宫颈柱状上皮外翻

C.抑郁症病史

D.血压88/58mmHg

E.呼吸12次/min

F.右半部头痛

G.心尖区Ⅱ级收缩期杂音

H.乳房胀痛

I.恶心

提问1 ：【答案】CF

【解析】患者有抑郁症（C项），曾住院治疗，发现怀孕后自己停服抗抑郁药物，这意味妊娠期间和产后的抑郁症复发风险很高。即使目前患者自己感觉良好，仍需密切观察。患者需要继续到精神科复诊，根据病情，决定是否恢复抗抑郁治疗。右半侧头痛，呈跳动性，声响和光线使头痛加重，这提示患者有偏头痛，需要及时处理。偏头痛在孕早期常会加重，但妊娠中期和晚期可能部分缓解，有些患者偏头痛发作在孕期无变化。妊娠期间不建议使用非甾体抗炎药（NSAIDs），但可使用对乙酰氨基酚，比较顽固的偏头痛可能需要新型的选择性5-HT1受体激动剂治疗和预防发作。

妊娠期间，母体解剖、生理及新陈代谢发生巨大变化。产科医生必须了解这些变化才能区分妊娠期生理性还是病理性改变。受孕后，母体血液循环阻力下降，血压也逐渐下降，血压下降可出现在孕8周或更早。妊娠期血容量平均增加40%～50%，由于血流量增加，通过肺动脉瓣和主动脉瓣时可出现收缩期杂音，一般小于Ⅲ级。

由于妊娠早期hCG和雌激素迅速升高，大多数孕妇出现乳房胀痛、恶心和呕吐。此患者仅有恶心，无严重呕吐，目前可以观察。无论孕期还是非孕期，宫颈柱状上皮异位都是生理现象，不需要处理。妊娠期因雌激素水平高，宫颈柱状上皮异位可能表现更明显。除答案C，F之外，其他项目均属正常妊娠生理改变。

提问2：下列哪些项目属于孕期必查项目

A.心电图

B.甲状腺功能筛查

C.超声测量宫颈长度

D.Rh血型检测

E.HIV筛查

F.宫颈阴道分泌物FFN检测，用于预防早产

G.梅毒筛查

H.75g OGTT筛查糖尿病

I.无应激试验（NST）

提问2：【答案】DEGHI

【解析】产前检查是女性健康保健的重要部分。产检可以降低孕产妇死亡率和新生儿畸形发生率，但产检的项目、次数及间隔并没有很强的循证医学证据，每个国家和地区都不完全相同。我国因地区经济发展悬殊，产检项目也分为必查项目和备查项目。题中的D，E，G和H均属于必查项目。中国和美国在产检项目方面有许多不同之处。例如，美国不常规筛查肝功能和肾功能，但常规筛查沙眼衣原体、淋病、B族链球菌（GBS）和结核病。美国不常规做NST、胆汁酸测定、心电图和宫颈长度测量，胎儿纤维连接蛋白（FFN）检测仅用于有早产征象的孕妇，不用于早产高危孕妇的筛查。任何一种筛查都可能伤害患者，这方面我们常常认识不足。例如，用宫颈长度或FFN筛查早产，必然有部分正常孕妇被误认为早产，导致不必要的干预；同样，过早使用NST常规筛查胎儿窘迫可能会将正常胎儿误认为状况不良，医源性干预会导致早产。我国在孕37周后常规使用NST。毫无疑问，疾病筛查也会增加医疗费用。

提问3：患者初次产检后的实验室检查结果如下，哪些项目不正常3或者需要特别关注和进一步处理

A.血色素110g/L

B.血型O型，Rh阴性

C.HCV抗体阳性

D.宫颈刮片结果ASCUS，HPV阴性

E.尿常规发现尿糖阳性

F.尿液培养见大肠杆菌>10万CFU/ml

G.风疹抗体阴性

H.血小板150×10 ⁹/L

I.沙眼衣原体PCR检查阳性

提问3： 【答案】BCFGI

【解析】妊娠期虽然红细胞数量增加，但血浆容量增加远大于红细胞量增多，所以孕妇血色素和血细胞比容下降。血色素110g/L和血小板150×10 ⁹/L属于妊娠期正常范围，不需要特殊处理。几乎所有孕妇的尿葡萄糖排出量都会增加，尿糖阳性很常见，所以尿糖不用于筛查妊娠糖尿病。中国为糖尿病高发国家，所有孕妇均需要75g OGTT常规筛查。患者仅24岁，宫颈刮片结果为非典型鳞状细胞，不能明确意义（ASCUS），但人乳头瘤病毒（HPV）阴性，根据美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）指南，这种情况不需任何处理，以后常规筛查即可。

尿液培养见大肠杆菌>10万CFU/ml和沙眼衣原体聚合酶链反应（PCR）检查阳性均需要立即处理。尿细菌培养阳性者即使患者无症状，也需要抗生素治疗，否则有可能发生肾盂肾炎。妊娠期沙眼衣原体阳性者需要严格治疗，不仅患者需要治疗，性伴侣也需要同时治疗，双方治疗后还需要再次检测，确保治愈。血型O型，Rh阴性者处理较为复杂。如果患者的确是初产妇，母体血中RhD抗体应是阴性，也就是说没有致敏，这些患者需要在孕28周左右接受抗D免疫球蛋白300µg注射。丙型肝炎病毒（HCV）抗体阳性提示患者有丙型肝炎，有可能发生母胎垂直传播，需要严密监测。风疹抗体阴性者对风疹缺乏免疫力，风疹病毒感染可导致严重的胎儿畸形，患者孕期应注意自我保护，产后一定要注射MMR疫苗（麻疹/腮腺炎/风疹联合疫苗）。

提问4：妊娠期间下列哪些建议不正确

A.孕晚期应避免性生活，以预防早产

B.如果孕期参加社交活动，可以少量饮用红酒

C.妊娠期间孕妇不能吸烟，性伴侣也应该戒烟

D.妊娠期间可以适量饮用咖啡和茶

E.孕期应尽量减少活动

F.孕期不要使用跑步机锻炼身体

G.孕期可以服用维生素和叶酸

H.为减轻不适，孕期可以热水泡浴，每天半小时

I.为帮助提高胎儿神经系统发育，建议孕妇服用鱼肝油

提问4： 【答案】ABEFHI

【解析】答案A，B，E，F，H和I没有循证医学支持，某些建议甚至可能伤害孕妇。妊娠期间孕妇不能吸烟，性伴侣也应该戒烟（C项），妊娠期间可以适量饮用咖啡和茶（D项）以及服用维生素和叶酸（G）。妊娠期间绝对禁酒，胎儿酒精暴露可造成智力障碍，也可增加流产、死胎和早产的风险。酒精具有很强的致畸作用，可导致胎儿酒精综合征，包括面部畸形、生长发育缺陷、神经发育障碍以及视觉、骨骼和心脏多系统异常。妊娠期间锻炼身体有助于身心健康，不会导致早产和其他母体不良结局。孕早期不建议在热水中洗浴时间过长，体内温度升高可能与胎儿畸形有关。2017年美国妇产医师学会（ACOG）的第8版 Guidelines for Perinatal Care中指出，桑拿时间不应超过15min；浴盆洗浴时最好不要把上身泡在热水里，而且时间不应超过10min。

提问5：妊娠期间下列哪些治疗和预防措施正确

A.如果感觉腰背疼痛，可以服用布洛芬

B.妊娠期可以注射流感疫苗

C.妊娠前可以注射麻疹疫苗

D.妊娠期可以注射百白破疫苗

E.患者有关节疼痛，可以服用对乙酰氨基酚止痛

F.患者因腹痛做了腹部X线平片检查，随后发现尿妊娠试验阳性，超声证实孕8周。该患者应该终止妊娠

G.患者因睡眠困难而服用地西泮，之后超声发现妊娠6周，这种情况应建议患者终止妊娠

提问5： 【答案】BDE

【解析】妊娠期流行性感冒可导致严重的母胎不良结局，甚至母胎死亡。建议所有孕妇接种流感疫苗，整个孕期都可接种。妊娠期间也应该接种百日咳/破伤风/白喉三联疫苗(Tdap)。但妊娠期间禁用减毒活疫苗，包括MMR疫苗和水痘疫苗。减毒活疫苗应在产后使用。对乙酰氨基酚是妊娠期间最常用的止痛药，正常剂量对母胎都安全。NSAIDs包括布洛芬，孕期应避免使用，此类药物孕早期可能增加流产风险，孕30周后可能导致动脉导管狭窄、肺动脉高血、胎肾尿量下降和羊水减少。NSAIDs的并发症多在长期使用时发生。吲哚美辛可以短期使用，用于抑制早产的宫缩。F和G项涉及药物和放射线致畸问题。不少女性早期不知道怀孕，服用药物或接受X线检查后通常十分焦虑，有些甚至选择人工流产；妊娠期绝大多数药物很安全，一次影像学检查的放射量也不会致畸。为避免医疗纠纷，育龄女性进行影像检查和用药前，应排除妊娠。F和G项中，药物和放射线暴露均发生于胚胎前8周，此时胎儿器官开始分化形成，对致畸因素敏感。但单次X线检查和地西泮不可能导致胎儿畸形，建议终止妊娠不妥。