1.有关死胎的叙述中， 错误的是

A.死胎是指妊娠20周后胎儿在子宫内死亡

B.胎死宫内3周以上未娩出可引发DIC

C.宫底停止升高是死胎最可靠的诊断依据

D.雌激素能提高子宫对缩宫素的敏感性

E.颅骨重叠或脊柱成角变曲是死胎的征象

1.【答案】 C

【解析】死胎的定义为妊娠20周后胎儿在子宫内死亡者；死胎最可靠的诊断依据为超声检查未见胎心搏动；宫底停止升高是死胎的临床体征，超声检查未见胎心率搏动是最可靠的诊断依据。颅骨重叠或脊柱成角变曲是死胎的征象。死胎在宫腔内停留过久会引起母体凝血功能障碍，胎儿死亡后约80%在2～3周内自然娩出，若死亡后3周胎儿仍未排出，退行性变的胎盘组织释放凝血活酶进入母体血循环，激活血管内凝血因子，容易引起DIC。雌激素是促进妊娠子宫生长发育的主要因素，大剂量的雌激素可以提高子宫的收缩性，增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性。

2.确诊死胎后，胎儿死亡多长时间易并发凝血功能障碍

A.1周后

B.2周后

C.3周后

D.4周后

E.5周后

2.【答案】 C

【解析】见本部分第1题解析。胎死宫内3周以上，DIC发生机会随之增多。

1.患者，女，38岁。孕期未定期产检，停经26周，门诊产检诊断考虑早发型子痫及胎儿宫内生长受限，超声提示胎死宫内。为查明胎儿死亡原因，除了胎儿尸体解剖，下面哪项实验室检查最重要

A.HbA1c

B.TORCH

C.LA和ACA

D.TSH

E.TPPA

1.【答案】 C

【解析】胎儿宫内生长受限及早发型子痫前期可能与狼疮抗凝物（LA）和抗心磷脂抗体（ACA）等自身免疫抗体有关。糖化血红蛋白（HbA1c）是妊娠糖尿病常用的评估近4～8周血糖情况的指标，题干未提示该孕妇有妊娠糖尿病，故排除。TORCH感染筛查是弓形虫（T），其他病毒（O）如梅毒螺旋体、微小病毒B19等，风疹病毒（R），巨细胞病毒（C），单纯疱疹病毒（H）感染筛查的缩写，TORCH感染可导致流产、早产、死胎等，本题题干未提示宫内感染可能，故排除。促甲状腺激素（TSH）是评估妊娠期甲状腺功能指标，与题干无关，故排除。梅毒螺旋体被动颗粒凝集试验（TPPA）测定血清梅毒特异性IgG抗体，一旦感染梅毒，该抗体终身阳性，不能用于观察疗效、鉴别复发及再感染，故本题E选项错误。

2.患者，女，28岁。近期足月顺产一活婴，通过其他途径了解到死胎的发生与妊娠间隔时间有关。现门诊咨询下一胎妊娠间隔时间，以下哪项说法正确

A.没有证据表明妊娠间隔与死胎的发生有关

B.妊娠间隔时间小于3个月死胎发生概率增高，间隔超过3个月不增加死胎发生概率

C.妊娠间隔时间小于6个月死胎发生概率增高，间隔超过6个月不增加死胎发生概率

D.妊娠间隔时间小于9个月死胎发生概率增高，间隔超过9个月不增加死胎发生概率

E.妊娠间隔时间小于12个月死胎发生概率增高，间隔超过12个月不增加死胎发生概率

2.【答案】 C

【解析】循证医学证据表明：妊娠间隔时间小于6个月死胎发生概率增高，间隔超过6个月不增加死胎发生概率。

（1～4题共用题干）

患者，女，21岁，既往体健。孕2产1，孕30 ⁺周超声提示宫内活胎，现孕36周自觉胎动消失2d入院。既往因“臀先露、胎儿宫内窘迫”行子宫下段剖宫产术，胎儿体重2.9kg。

1.为进一步明确诊断，以下哪项检查最有价值

A.超声

B.胎心监护

C.宫高、腹围

D.自身免疫抗体

E.糖化血红蛋白

1.【答案】 A

【解析】超声检查未见胎心率搏动是死胎最可靠的诊断依据。

2.入院后阴道检查：宫口可容1指，质硬，宫颈管消退50%，宫口后位。实验室检测血小板计数、凝血功能等均正常。为尽快引产，以下最适合的方案为

A.高剂量缩宫素

B.米索前列醇

C.前列腺素E2

D.Foley球囊促宫颈成熟

E.剖宫产

2.【答案】 D

【解析】死胎引产原则是尽量经阴道分娩，剖宫产仅限于特殊情况使用。患者孕周已达36周，高剂量缩宫素、米索前列醇及前列腺素E2对子瘢痕子宫引产发生子宫破裂的风险较大，现患者宫颈尚未成熟，应首先考虑Foley（福莱）球囊促宫颈成熟。

3.为进一步评估胎儿死亡病因，以下哪项检查最有价值

A.尸检和包括染色体分析等在内的分子遗传学检查

B.抗β2糖蛋白-Ⅰ

C.胎儿V因子 Leiden突变

D.K-B试验

E.脐血培养

3.【答案】 A

【解析】死胎尸检可以识别其外观异常、先天畸形、感染、贫血、胎儿生长受限及大脑肝脏比率异常，可以明确40%的死胎原因，是判断死胎原因的金标准。为进一步明确原因，胎儿组织染色体及基因分析、胎儿组织穿刺活检、胎盘活检以及死胎MRI检查，是推荐的监测内容。对感染高危人群应复查胎儿梅毒及微小病毒B19。其他监测还包括抗体筛查、母胎输血筛查（K-B试验）以及尿液的毒理学筛查。若患者既往有血栓、胎盘不良或反复死胎病史者应加查狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体（抗β2糖蛋白-Ⅰ）、V因子的 Leiden突变和凝血酶原基因启动子 G20210A突变。对于既往有不能解释的复发性流产、早产及胎膜早破病史孕妇，推荐行子宫影像学检查。脐血培养临床上未开展应用。

4.关于患者下次妊娠预防死胎的发生， 错误的是

A.加强孕期保健管理和监测

B.产前诊断

C.积极处理，早期干预，足月后尽快终止妊娠

D.积极寻找死胎原因

E.高危妊娠筛查及严密监测

4.【答案】 C

【解析】预防死胎发生包括：加强孕期保健管理和监测，指导孕妇充分了解孕期保健和自我监护的重要性，加强高危妊娠的筛查及重点监测，积极治疗各种母体合并症及并发症，适时终止妊娠。终止妊娠时机应由患者当时的产科因素决定，故C选项错误。

（5～8题共用题干）

女，30岁，孕5产0，因孕35周发现胎动减少1周入院。既往体健，无妊娠相关合并症及并发症。孕期胎儿结构超声及超声心动图提示胎儿脉络膜囊肿及胎儿严重心脏畸形缺陷（图3-1）。未行产前诊断及染色体基因检测。心肺听诊无明显异常，血压110/70mmHg。

5.入院后行胎心监护如上图，首先应考虑

A.先兆早产

B.胎儿宫内窘迫

C.胎死宫内

D.胎儿代谢性酸中毒

E.脐带受压

5.【答案】 C

【解析】正常胎心基线为110～160次/min，该图提示基线持续位于60次/min，无变异，可疑为母亲心率；结合病史，孕期超声提示胎儿心脏严重畸形，现孕妇自觉胎动减少1周，首先应考虑胎死宫内可能。

6.为进一步明确诊断，以下哪项检查最有价值

A.复查胎心监护

B.超声

C.凝血功能检测

D.监测母体心率

E.宫高及腹围测量

6.【答案】 B

【解析】超声检查为确诊死胎最有价值的检查，故选B。死胎3周未排出可能影响母体的凝血功能，患者自觉胎动减少1d，胎死宫内时间短，凝血功能变化不明显。宫高腹围及母体心率的测量可辅助判断。

7.下列关于死胎原因的检测最相关的是

A.蛋白S和蛋白C水平

B.糖化血红蛋白

C.羊膜腔穿刺术及行染色体分析等在内的分子遗传学检查

D.全血细胞计数(血小板)和肝酶

E.母体弓形虫病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒、细小病毒组（IgG和IgM）

F.凝血功能障碍筛查

7.【答案】 C

【解析】题干提示胎儿心脏严重畸形，故发生染色体异常可能性大，行染色体分析等在内的分子遗传学检查是寻找胎儿死亡原因最有价值的检查。其余选项是死胎发生的原因之一，但题干未提及，故选择C。

8.关于以下处理， 错误的是

A.一旦确诊，应积极引产

B.如出现凝血功能异常，应立即引产，防止凝血功能进一步恶化

C.若血小板<100×10 ⁹/L,纤维蛋白原<1.5g/L时，补充凝血物质，应给予低分子肝素治疗

D.可使用水囊引产

E.死胎娩出后，检查胎儿及胎盘

8.【答案】 B

【解析】凡确诊死胎，胎儿尚未排出者，无论胎儿死亡时间长短，均应积极对其处理。胎儿死亡4周以上仍未排出者，由于退行性变的胎盘组织释放促凝物质进入母体血液内，激活母体凝血系统而导致DIC。血小板<100×10 ⁹/L,纤维蛋白原<1.5g/L时，补充凝血物质，给予低分子肝素治疗，一般用药24～48h后血小板和纤维蛋白原可恢复至有效止血水平，复查凝血功能正常后可引产。超声及超声心动图提示胎儿脉络膜囊肿及胎儿严重心脏畸形缺陷，应积极行产前诊断等相关检测查明确胎儿死亡及致畸原因。水囊引产适用于28周后的晚期妊娠，现患者无明显感染、胎膜完整可考虑水囊引产。

患者，女，35岁，孕3产0，停经29 ⁺周，既往有糖尿病病史3年，孕期未定期产检，感胎动减少到胎动消失1周入院。查体：血压140/100mmHg，心肺（-），宫高22cm，腹围80cm。超声提示：胎方位LSA，宫内死胎，羊水暗区90mm，羊水指数220mm。孕妇血型RH（-），血糖浓度11mmol/L。

提问1：与该患者发生死胎的可能原因包括

A.脐带因素

B.母儿血型不合

C.妊娠合并糖尿病

D.子痫前期

E.羊水过多

F.DIC

提问1：【答案】ABCDE

【解析】孕妇入院时血压为140/90mmHg，达到妊娠期高血压疾病的诊断标准，故D正确；既往有糖尿病并使，且入院血糖11mmol/L，为糖尿病合并妊娠，且血糖控制欠佳，这也是死胎的原因之一，故C正确；孕妇为Rh（-）血型，且既往有人工流产病史，本次妊娠有可能发生母胎血型不合，从而导致胎死宫内，故B选项正确；孕妇自觉胎动减少到消失有1周时间，可能发生了脐带扭转等脐带因素导致胎动异常，甚至死胎，故选项A正确。DIC为出现死胎后可能发生的并发症，而不是死胎发生的可能原因。

提问2：该患者引产的方法，以下 不恰当的是

A.急症剖宫取胎

B.缩宫素

C.球囊引产

D.米非司酮+米索前列醇

E.米索前列醇

F.依沙吖啶

提问2：【答案】A

【解析】死胎引产原则是尽量经阴道分娩，剖宫产仅限于特殊情况使用，如胎盘早剥、中央型前置胎盘、重度子痫前期、先兆子宫破裂等。孕妇现一般情况稳定，且无生育史，故首先考虑阴道分娩。A选项错误。

提问3：该患者的正确处理是

A.完善辅助检查，特别是凝血功能的检测

B.应用胰岛素控制血糖

C.死胎80%在2～3周内自然娩出，应等待自然临产

D.死胎一经确诊，应尽早引产

E.死胎易引起产后出血，术前积极备血

F.胎盘娩出后，注意检查胎盘、脐带

提问3：【答案】ABDEF

【解析】死胎在宫腔内停留过久可能引起母体凝血功能障碍，故一经确诊，应尽早引产而不是等待自然娩出，C错误，同时引产前应完善凝血功能检查，故A选项正确；患者有糖尿病病史，合并血压升高，同时为死胎引产，且为稀有血型，存在产后出血的诸多危险因素，故引产前应积极备血，E正确；入院时随机血糖已达到11mmol/L，应使用胰岛素控制血糖。患者有胎动减少病史，不排除脐带因素所致死胎，故胎儿娩出后应仔细检查胎盘及脐带，F正确。

提问4：关于孕妇RH（-）血型，以下说法正确的是

A.抗D滴度检测

B.Kleihauer抗酸染色法（FMH Test）无需重复检测

C.72h内完善抗D丙种免疫球蛋白注射

D.若FMH（feto-maternal haemorrhage）高，则可调整抗D丙种免疫球蛋白注射剂量

E.Kleihauer抗酸染色法（FMH Test）有利于检测FMH（fetomaternal haemorrhage）

F.了解婴儿的血型非常重要

提问4：【答案】ACDEF

【解析】了解胎儿的血型是重要的，如果不能获取脐带血液样本，则需尽快取胎儿娩出后母血，获取胎儿游离DNA进行RhD分型。分娩或20周后的死胎，致敏事件发生后72h内，需要做Kleihauer抗酸染色法（FMH test），根据检验结果指导用药剂量，因此Kleihauer抗酸染色法（FMH test）需重复检测；若果无法行Kleihauer抗酸染色法，应至少肌内注射抗D抗体500～ 1 500IU/72h内。

患者，女，42岁，既往体健，孕2产1，5年前因引产失败行子宫下段剖宫产术。孕期不规律产检，唐氏筛查提示高风险，行无创DNA检测提示低风险，夫妻双方未行地中海贫血检测，孕期未行OGTT检测，胎儿中期结构筛查超声提示胎儿发育偏小于孕周2周，羊水暗区20mm。孕32 ⁺周超声提示：羊水暗区13mm，指数37mm，胎儿腹围215mm，头围220mm,子宫动脉舒张期血流缺失。现孕33 ⁺周自觉胎动较前减少，无阴道流血流液等。入院后即刻复查超声提示：胎心缺失，诊断胎死宫内。

提问1：以下处理中，恰当的是

A.详细完善病史，包括家族史、既往史及本次妊娠情况等

B.建议尸体解剖

C.立即剖宫取胎

D.告知即使全面评估，仍有50%左右死胎原因无法解释

E.完善相关实验室检测：糖化血红蛋白、凝血功能等

F.如患者选择期待自然临产，一周需至少复查两次凝血功能等检测

提问1：【答案】ABDEF

【解析】胎儿死亡病因学的评估对于复发风险的咨询是必需的，尸检在鉴定胎儿死亡原因上是最有价值的一步，但目前仍然有50%左右的死胎原因无法解释。该孕妇未定期产检，未行OGTT检测，常规应行糖化血红蛋白等检测，对于超过48h未临产者，建议每一周至少复查两次凝血功能等检测预防DIC的发生。根据孕妇目前情况，子宫下段剖宫产术手术史，现无合并严重并发症可考虑经阴道引产。

提问2：现患者出现双下肢水肿，监测血压144/110mmHg,尿蛋白（+++），伴头晕眼花胸闷及腹痛等不适，行凝血功能检查发现纤维蛋白原<1.5g/L，下一步处理 不正确的是

A.告知患者病情并请示上级医师

B.立即引产

C.予评估并纠正凝血功能后引产，必要时剖宫取胎

D.术前备血

E.继续监测血小板、凝血功能等

F.降压治疗

提问2：【答案】B

【解析】根据现患者一般情况考虑重度子痫前期、凝血功能异常，应补充凝血物质和纤维蛋白原恢复后方可予引产，重度子痫前期需尽快终止妊娠，可考虑采取剖宫取胎术。

提问3：关于患者分娩后管理，下列说法恰当的是

A.监测血压及血糖

B.雌激素可用来抑制乳汁的产生

C.预防血栓发生

D.抑制乳汁的分泌，可使排卵更快地恢复

E.心理咨询

F.建议推迟再次妊娠时机

提问3：【答案】ACDEF

【解析】雌激素不可用来抑制乳汁的产生。死胎不是血栓发生的原因，但是死胎发生后应预防血栓发生。建议定期监测血压血糖，加强生活方式管理，待身体及心理恢复平稳后，再考虑下次妊娠。