1.下列与Ⅲ级胎盘早剥的临床表现 不相符的是

A.阴道少量出血

B.血压下降，脉搏细数

C.子宫不能松弛

D.胎位和胎心清楚

E.剧烈腹痛

1.【答案】 D

【解析】胎盘早剥Ⅲ级时子宫呈板状，胎位扪不清，胎心消失，胎儿死亡。故D选项不符合。胎盘早剥的疾病严重程度与胎盘剥离面有关，其严重程度与母血丢失成比例，但与阴道出血量不一定相符合。根据胎盘早剥的临床分级，Ⅲ级胎盘早剥患者可能有外出血，阴道出血量与临床症状不相符；持续性腹痛，子宫强直性收缩明显，触诊呈板状，宫缩间歇时不能松弛；孕妇出现四肢湿冷、血压下降、脉搏细数等失血性休克表现；胎位扪及不清，胎心消失，胎儿死亡；30%的产妇有凝血功能指标异常。

2.前置胎盘最主要的症状是

A.妊娠晚期无痛性反复阴道出血

B.多在妊娠早期出现阴道出血

C.完全性前置胎盘通常出血量不多

D.出血量与前置胎盘的类型无关

E.常易造成胎膜早破

2.【答案】 A

【解析】妊娠晚期或临产时，突发无诱因、无痛性阴道出血是前置胎盘的典型症状，故选项A正确。妊娠晚期附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘不能相应伸展，与其附着处错位而发生剥离，致血窦破裂而出血。初次出血量一般不多，偶有初次即发生致命性大出血。前置胎盘出血时间、出血频率、出血量多少与前置胎盘的类型有关。完全性前置胎盘初次出血时间较早，多发生在妊娠28周左右，出血频繁，出血量较多；边缘性前置胎盘初次出血时间较晚，往往发生在妊娠末期或临产后，出血量较少；部分性前置胎盘的初次出血时间及出血量介于以上两者之间。前置胎盘较少发生胎膜早破。

1.31岁经产妇，孕36周，早晨起床时发现阴道流血，量中等，无腹痛，为确诊需参考的辅助检查结果是

A.血压高

B.胎心听不清

C.子宫有局限性压痛

D.超声提示胎盘下缘部分覆盖宫颈内口

E.贫血程度与阴道流血量不相符

1.【答案】 D

【解析】根据病史妊娠晚期特发的无痛性阴道出血应考虑前置胎盘。确诊前置胎盘主要是依据经阴道超声检查，超声可清楚显示子宫壁、宫颈及胎盘的关系，为目前诊断前置胎盘最有效的方法，准确率在95%以上。超声诊断前置胎盘还需考虑孕龄。

2.37岁初产妇，孕35周，跌倒后发生持续性下腹疼痛，查体：子宫张力大，不能完全松弛，胎心监护见频发晚期减速，内诊：宫颈管未完全消退，宫口未开。恰当的处理是

A.静脉滴注硫酸镁

B.静脉滴注缩宫素引产

C.给予镇静药等待产程发作

D.立即剖宫产

E.给予止痛药

2.【答案】 D

【解析】腹部外伤为胎盘早剥常见诱因，即使是钝器撞击腹部也可能引起胎盘早剥的发生，孕妇发生腹部外伤时均需要排除胎盘早剥。但外伤导致的胎盘早剥并不一定立即出现典型的临床症状，若外伤后出现阴道出血、频繁宫缩等临床表现，需住院严密观察24～48h。若无上述症状，持续胎心监护4h无异常可回家观察。本病例中孕妇外伤后出现典型的胎盘早剥症状及体征，伴有胎儿宫内状况异常，考虑胎儿窘迫，应立即终止妊娠、抢救胎儿。患者为初产妇，宫口尚未扩张，短时间内无法经阴道分娩，终止妊娠方式以剖宫产为宜。综上所述，D为正确选项。

3.31岁经产妇，妊娠34周，清晨醒来发现大量出血，查血压80/40mmHg，脉搏120次/min，神清，胎心170次/min，阴道活动性流血。本例可能性 最小的胎方位是

A.枕右前位，先露已衔接

B.枕左前位，胎头高浮

C.肩先露

D.枕右后位，先露未入盆

E.臀先露

3.【答案】 A

【解析】前置胎盘由于胎盘附着于子宫下段，低于先露部，可有胎头高浮、臀先露或胎头跨耻征阳性。常合并胎方位异常。选项A描述先露已衔接，可能性最小。

4.27岁初产妇，孕39周，无诱因出现阴道流血，多于月经量，查体：腹软，未及明显宫缩。此时最 不需要的检查项目是

A.备血

B.血常规

C.凝血功能检查

D.B型超声检查

E.缩宫素激惹试验

4.【答案】 E

【解析】前置胎盘的处理原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。缩宫素激惹试验为诱发宫缩，会加重出血，故不正确。

5.35岁经产妇，孕5产1，剖宫产1次，孕35周，夜间突发阴道流血多于月经量，急诊来院。查体：血压90/60mmHg，心率120次/min，神清，四肢湿冷，心肺（-），腹软，子宫软，未及明显宫缩，胎心160次/min。此时最恰当的处理应是

A.止血、输液，等待足月终止妊娠

B.纠正休克同时行急诊剖宫产术

C.输血补液，待血压、心率稳定，胎心正常后行剖宫产术

D.争取破膜后胎头压迫止血

E.输血同时根据胎产式及胎方位决定分娩方式

5.【答案】 B

【解析】前置胎盘一旦发生严重出血而危及孕妇生命安全时，不论胎龄大小均应立即剖宫产。前置胎盘根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘的类型而采取相应的处理。若阴道流血量不多或无产前流血者、生命体征平稳、胎儿存活、胎龄<36周、胎儿体重不足2 300g的孕妇，可行期待治疗，在孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，以提高围生儿存活率。对于无阴道流血的前置胎盘，尽量延长孕周至足月后终止妊娠；若有少量阴道出血，完全性前置胎盘可在孕36周后、部分性前置胎盘及边缘性前置胎盘可在孕37周后终止妊娠；若阴道流血量较多，胎肺不成熟者，可经短时间促肺成熟后终止妊娠。

（1～2题共用题干）

28岁孕妇，孕2产0，孕39周，剧烈持续腹痛伴少量阴道流血4h入院。查体：贫血貌，血压90/50mmHg，心率120次/min，腹部触及低张性子宫收缩，子宫有局限性压痛，胎位不清，胎心遥远，胎心率130次/min，宫口未开。

1.最有可能的诊断是

A.前置胎盘

B.胎盘早剥

C.先兆临产

D.先兆子宫破裂

E.妊娠合并急性阑尾炎

1.【答案】 B

【解析】本病例中患者血压降低，心率增快，贫血貌，不排除失血性休克可能，外出血量少，与全身失血症状不相符合；持续性腹痛，有宫缩并伴有局部压痛；胎位扪不清，胎心遥远，胎儿尚存活，考虑胎盘早剥可能性大（选项B符合）。本病例尚需与其他产前出血病因相鉴别。前置胎盘临床表现为无痛性阴道出血，与本题中的腹痛症状不相符合。先兆子宫破裂的患者临床表现为腹痛伴有少量阴道出血，腹部触诊可触及强烈的宫缩，胎位尚清楚。

2.为明确诊断，最有价值的辅助检查是

A.超声检查

B.胎心监护

C.血型检查

D.血常规

E.肝肾功能

2.【答案】 A

【解析】胎盘早剥的超声表现包括：胎盘异常增厚，胎盘与宫壁之间底蜕膜回声带消失，表现为不规则无回声区或杂乱回声团。目前尚无敏感的检查对是否发生胎盘早剥进行评估。有研究报道CA125、AFP、D-二聚体等生化指标对预测或诊断胎盘早剥有一定的意义，但并未在临床中得到广泛应用。目前临床采用最多的辅助检查依旧是超声，超声检查对胎盘早剥的诊断特异性约为93%，而敏感性仅为25%左右。超声检查阴性时也不能排除胎盘早剥可能，超声检查的价值在于同前置胎盘的鉴别诊断及保守治疗时的病情监测。

（3～4题共用题干）

25岁孕妇，IVF-ET术后，孕32周，因阴道出血2h就诊。查体：血压120/88mmHg，心率98次/min，腹部无压痛及反跳痛，宫高30cm，腹部可触及不规律宫缩，胎心率150次/min，自感胎动如常。超声检查：宫颈长1.8cm，胎盘下缘局部剥离可能。以“先兆早产，胎盘早剥”收入院进一步诊治。

3.胎盘早剥与下列哪些因素 无关

A.重度子痫前期

B.胎膜早破

C.辅助生育技术

D.妊娠期肝内胆汁淤积综合征

E.妊娠合并子宫肌瘤

3.【答案】 D

【解析】肝内胆汁淤积综合征并非胎盘早剥的高危因素。故选择D。胎盘早剥的病因及机制尚不清楚，其高危因素包括：①孕妇血管病变，妊娠期高血压疾病、慢性肾脏疾病或全身血管病变孕妇；②妊娠晚期或临床时子宫静脉压升高；③机械因素，腹部外伤，分娩过程中脐带过短或相对过短；④宫腔内压力骤减，妊娠足月前胎膜早破，双胎分娩时第一胎儿娩出过快，人工破膜后羊水流出速度过快；⑤其他因素，包括高龄多产、人工辅助生育技术助孕、前次胎盘早剥病史、子宫肌瘤病史、吸烟、可卡因滥用等。

4.该患者入院后，哪项处理 不恰当

A.地塞米松促胎肺成熟

B.应用宫缩抑制剂

C.卧床休息

D.监测胎心

E.行宫颈环扎术

4.【答案】 E

【解析】患者超声提示胎盘早剥可能，有阴道出血，无腹痛，无胎儿窘迫表现，胎盘早剥分级0 ～Ⅰ级，孕周32周，可采取保守治疗。妊娠不满34周，应给予类固醇皮质激素促胎肺成熟。在保守治疗过程中，应密切观察母胎情况，积极进行超声随访，一旦出现明显阴道出血、凝血功能障碍或胎儿窘迫时应及时终止妊娠。患者有不规律宫缩，超声提示宫颈管缩短，应按早产治疗原则进行处理，给予抑制宫缩治疗。

（5～6题共用题干）

24岁孕妇，妊娠34周，发现血压升高半月，口服降压药控制，昨日夜间开始感头痛，今晨突发持续性剧烈下腹痛，伴阴道出血，检查子宫板状硬。

5.该病主要病理变化是

A.胎盘边缘血窦破裂

B.胎盘血管痉挛

C.包蜕膜出血

D.底蜕膜出血

E.真蜕膜出血

5.【答案】 D

【解析】胎盘早剥主要的病理改变为底蜕膜出血并形成血肿，使得胎盘自附着处剥离（选项D）。妊娠期高血压疾病为胎盘早剥常见的危险因素。本病例中妊娠期高血压疾病患者出现头痛症状，提示血压控制不良，在此基础上继发持续性下腹痛及阴道出血，提示胎盘早剥可能。

6.该病的并发症 不包括

A.胎儿宫内死亡

B.凝血功能障碍

C.子宫破裂

D.产后出血

E.急性肾功能衰竭

6.【答案】 C

【解析】胎盘早剥的并发症包括：①胎死宫内，胎盘剥离导致胎儿缺血缺氧，剥离面积大时，胎儿可发生宫内死亡；②DIC，约1/3伴有死胎的胎盘早剥患者可发生凝血功能障碍；③产后出血，内出血发生子宫胎盘卒中时，子宫肌层收缩受影响易导致产后出血，也可能发生在凝血功能障碍时；④急性肾衰竭，大量出血引起肾灌注受损，导致肾皮质或肾小管缺血坏死；⑤羊水栓塞，羊水成分通过胎盘剥离面开放的血管进入母体血液循环，栓塞肺血管导致。

经产妇，38岁，孕5产1，停经29周，阴道流血2d，无腹痛，孕期未规律产检，现阴道少量流血。入院查体：血压100/70mmHg，心率80次/min，心肺（-），腹软，未及明显宫缩，无压痛，胎心率140次/min。超声提示胎盘完全覆盖宫颈内口，胎方位横位。胎儿大小与孕周相符。

提问1：可能的诊断

A.胎盘早剥

B.前置胎盘

C.胎儿宫内窘迫

D.胎膜早破

E.横位

提问1：【答案】BE

【解析】妊娠晚期无痛性阴道出血为前置胎盘的特点。查体未及明显宫缩，子宫无压痛，胎盘早剥不能诊断。若持续胎心听诊，胎心率<110次/min或>160次/min时应考虑胎儿窘迫可能。前置胎盘极少发生胎膜早破，且无明显阴道流液，胎膜早破无法诊断。

提问2：患者发生上述疾病的可能原因

A.高龄孕妇

B.经产妇

C.多次刮宫

D.受精卵滋养层发育迟缓

E.子宫内膜损伤或病变

提问2：【答案】ABCDE

【解析】前置胎盘的病因尚不清楚。高龄孕妇（>35岁）、经产妇或多产妇、吸烟或吸毒女性为高危人群。其原因可能为子宫内膜损伤或病变、胎盘异常、受精卵滋养层发育迟缓。

28岁经产妇，妊娠37周，阴道无痛性大量流血5h入院。查血压80/60mmHg，脉搏110次/min，无宫缩，宫底在剑突下2指，臀先露，胎心率94次/min，骨盆外测量正常。

提问1：本例的诊断应是

A.胎盘早剥

B.胎儿窘迫

C.先兆子宫破裂

D.前置胎盘

E.失血性休克

提问1：【答案】BDE

【解析】妊娠晚期无痛性阴道出血应考虑为前置胎盘，查体血压下降、脉搏增快根据其值可诊断失血性休克，胎心率<110次/min，可考虑胎儿窘迫。胎盘早剥的临床表现为妊娠20周后或分娩期由于正常位置的胎盘于胎儿娩出前全部或部分从子宫壁剥离。可表现为子宫硬如板状，压痛，子宫往往大于妊娠月份。先兆子宫破裂为临产后，胎先露下降受阻时发生，可见病理性缩复环，产妇表现为烦躁不安、呼吸心率加快、下腹剧痛难忍、排尿困难、血尿。

提问2：本例最恰当的处理办法是

A.立即输血、纠正失血性休克

B.输血的同时立即行急诊剖宫产术

C.期待治疗

D.静脉滴注缩宫素

E.人工破膜

提问2：【答案】AB

【解析】前置胎盘若阴道流血量不多或无产前流血者、生命体征平稳、胎儿存活、胎龄<36周、胎儿体重不足2 300g的孕妇，可行期待治疗，在孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，以提高围生儿存活率。对于无阴道流血的前置胎盘，尽量延长孕周至足月后终止妊娠；若有少量阴道出血，完全性前置胎盘可在孕36周后、部分性前置胎盘及边缘性前置胎盘可在孕37周后终止妊娠；若阴道流血量较多，胎肺不成熟者，可经短时间促肺成熟后终止妊娠；一旦前置胎盘发生严重出血而危及孕妇生命安全时，不论胎龄大小均应立即剖宫产。

25岁初产妇，孕36周，晚10时突然无痛性阴道大出血入院，血压100/70mmHg，心率90次/min，子宫软，胎方位枕左前，胎心160次/min。

提问1：入院后应做哪些检查

A.阴道检查

B.胎心监测

C.血常规、凝血功能

D.备血

E.超声检查

提问1：【答案】BCDE

【解析】前置胎盘伴出血患者入院应立即行血常规、凝血功能、备血等检查，一般不做阴道检查以防附着于宫颈内口处的胎盘剥离而发生大出血。超声检查为诊断前置胎盘最有效的方法。

提问2：下列处理哪些 不正确

A.静脉滴注缩宫素

B.人工破膜

C.立即行剖宫产术

D.根据胎方位及胎产式决定分娩方式

E.止血、输液、等待足月终止妊娠

提问2：【答案】ABDE

【解析】前置胎盘若阴道流血量不多或无产前流血者、生命体征平稳、胎儿存活、胎龄<36周、胎儿体重不足2 300g的孕妇，可行期待治疗，在孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，以提高围生儿存活率。对于无阴道流血的前置胎盘，尽量延长孕周至足月后终止妊娠；若有少量阴道出血，完全性前置胎盘可在孕36周后、部分性前置胎盘及边缘性前置胎盘可在孕37周后终止妊娠；若阴道流血量较多，胎肺不成熟者，可经短时间促肺成熟后终止妊娠；一旦前置胎盘发生严重出血而危及孕妇生命安全时，不论胎龄大小均应立即剖宫产。

40岁孕妇，孕5产2，流产2次，阴道顺产两次，孕24周，因下腹痛伴阴道流血5h入院。患者自诉发现血压高2年，孕前口服降压药，血压维持在150/100mmHg，孕后停用降压药，未监测血压，5h前无明显诱因出现腰背部疼痛，疼痛呈持续性，并逐渐加重，伴阴道大量流血2次，每次均可见凝血块，无头晕头痛、胸闷心慌、恶心呕吐等不适。

提问1：该孕妇产前出血的原因可能是

A.营养不良

B.高龄产妇

C.胎盘异常

D.子宫内膜病变

E.孕妇血管病变

F.羊膜腔压力增高

G.胎膜受力不均

H.受精卵滋养层发育迟缓

提问1：【答案】BE

【解析】该患者合并慢性高血压，持续性下腹痛疼伴阴道出血，考虑胎盘早剥可能。孕妇血管病变是胎盘早剥最常见的危险因素，包括子痫前期、慢性高血压疾病或慢性肾脏疾病等，底蜕膜动脉发生病理性改变导致胎盘微循环障碍，进而发展为胎盘后血肿，胎盘与子宫壁剥离，形成胎盘早剥。慢性高血压孕妇中胎盘早剥的发生率约为正常孕妇的3倍，尤其是慢性高血压合并子痫前期时，其发生风险约为正常孕妇的7.7倍。除此以外，本病例中符合胎盘早剥的高危因素还有高龄多产。

提问2：下一步需进行的检查包括

A.超声

B.血常规

C.凝血功能检查

D.pH试纸检测

E.C反应蛋白

F.胎心监护

G.羊膜腔穿刺

H.胎盘功能检查

I.阴道检查

提问2：【答案】ABC

【解析】怀疑胎盘早剥时，应完善的检查包括：①超声检查，协助了解胎盘位置，排除前置胎盘出血可能；②实验室检查，了解贫血情况及凝血功能，同时还应该检测肝肾功能、电解质等，了解病情严重程度；③胎心监护，适用于孕晚期，用于判断胎儿宫内状况，有无胎儿窘迫表现。应注意的是，在排除前置胎盘之前，应尽量避免阴道检查。

40周经产妇，因“规律宫缩4h，宫口开大6cm”入产房待产，1h后突发较多阴道出血1次，色鲜红。阴道内诊：先露头，S+1，宫口开大8cm，胎膜存。产妇神清，一般情况可，规律宫缩40～50s/4～5min，胎心率125次/min。

提问1：此时恰当的处理包括

A.建立静脉通道

B.人工破膜

C.立即转剖宫产

D.给予缩宫素静脉滴注

E.给予地西泮镇静

F.继续观察产程

G.给予氨甲环酸止血

H.产钳助产

提问1：【答案】ABF

【解析】胎盘早剥患者终止妊娠方式需根据患者病情轻重、胎儿宫内情况、产程进展情况等综合考虑。阴道分娩指征：Ⅰ级胎盘早剥，显性出血为主，宫口已开大，经产妇一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者。胎盘早剥阴道分娩时，可实施人工破膜减压，促进产程进展。缩宫素的使用应慎重，以防子宫破裂。产程中建议全程行胎心电子监护，及时了解胎儿宫内情况，同时应备足血制品。患者目前一般情况可，无活动性大量阴道出血，可暂不输血，但应做好相关急救准备。

提问2：胎儿胎盘娩出后检查，见胎盘边缘4cm×2cm大小凝血块及压迹，胎盘大小17.0cm×15.0cm×2.5cm，胎膜破口距离胎盘边缘距离8cm，脐带附着于胎盘正中，脐带长度55cm。阴道出血最有可能的原因为

A.前置胎盘

B.胎盘早剥

C.前置血管破裂

D.胎盘边缘血窦破裂

E.先兆子宫破裂

F.帆状胎盘

G.脐带过长

提问2：【答案】B

【解析】产后检查胎盘及胎膜对于产前出血疾病有诊断意义。产后检查胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断胎盘早剥，胎膜破口距离胎盘边缘距离>7cm可排除前置胎盘。

24岁初产妇，孕5次，流产4次，妊娠33周，下腹剧烈疼痛4h，无阴道流液及流血。入院查体：体温37℃，心率100次/min，呼吸25次/min，血压70/40mmHg，精神差，痛苦面容，全身湿冷，腹部隆起，腹肌紧张，压痛明显。产科检查：宫底剑突下2指，胎心率170～180次/min，宫颈管未完全消退，宫口可容一指，先露臀，S-2。

提问1：下列处理中合理的为

A.开放静脉通道

B.输注浓缩红细胞及新鲜冰冻血浆

C.腹部CT

D.急查血常规、凝血功能

E.胎心监护

F.促胎肺成熟

G.应用宫缩抑制剂

H.产科超声

提问1：【答案】ABDEFH

【解析】胎盘早剥的治疗原则为早期识别、纠正休克、及时终止妊娠、控制DIC和减少并发症。本病例中患者宫底高度明显高于孕周，全身湿冷，血压下降，考虑胎盘隐性剥离导致失血性休克可能，应立即建立静脉通道，迅速补充血容量。胎心率异常考虑胎儿宫内窘迫可能，胎盘早剥临床分级Ⅱ～Ⅲ级，应在纠正休克的同时尽快、果断进行剖宫产，以降低胎儿死亡率。

提问2：经过上诉检查后行急诊剖宫产，术中见胎盘后方9cm×7cm血肿，胎盘剥离面积大于1/2，胎盘边缘见10cm×7cm压迹，子宫局部蓝紫色。下一步处理正确的是

A.行子宫切除术

B.缩宫素20IU静脉滴注

C.按摩子宫

D.注射抗D免疫球蛋白

E.B-Lynch缝合

F.硫酸镁静脉滴注

G.卡前列醇素氨丁三醇宫体注射

提问2：【答案】BCG

【解析】患者出现子宫胎盘卒中表现，易发生子宫收缩乏力，导致产后出血。应积极给予促宫缩药物，如缩宫素、前列腺素制剂等。持续子宫按摩促进子宫收缩，同时针对性补充血制品。通过积极处理，多数子宫收缩转佳，若发生难治性产后出血，可行子宫切除术。