上篇　靶向针灸治疗的应用基础

在针灸的许多教科书中，是这样定位与阐述“针灸学”的:针灸学是以中医基本理论为指导，经络腧穴理论为基础，运用针刺、艾灸或其他作用于腧穴的方法，用以防治疾病的一门学科。从这一段话里，我们可以得到这样一些信息:第一，针灸学是中医学的重要组成部分，同样遵循整体观念与辨证论治这一基本原则。第二，经络与腧穴理论是针灸学的基础理论。作为一种外治疗法，针灸通过腧穴作用于经络，再通过经络调整人体的重要功能而达到治疗效应。第三，针灸的基本方法是针刺、艾灸以及其他一些方法等。通过刺激体表腧穴的手段来发挥防治作用。作为对这门学科的总概括，从字面上看，这段话似乎简洁明了，但认真体会其含义，并真正实行时，却会发现很多地方令人莫衷一是。作为已经传承两千年，在临床上显示出巨大生命力的治疗方法，针灸的临床价值毋庸置疑。但在现代医学已飞速发展的今天，我们能否可以用更清晰与更准确的语言来定义针灸学，进而密切针灸理论与临床的联系，来更好地指导与运用于临床？如果我们仍然满足于用形成于两千年前的针灸传统理论来解释临床现象，指导临床诊疗，实际在某种程度上就会降低针灸医生的医疗素养，损害到针灸的科学性，进而直接关系到针灸学科的生存与发展。比如，辨证方法直接决定了施治原则，但因为依赖于医生的感觉和经验，几乎每个中医都会体会到辨证的不确定性；针灸学最重要的理论是“经络”，简单可概括为“气血运行的通道”，血的通道尚可理解，而气的通道是“只可意会”的。这些理论，至少目前，与哲学上的假设一样，既无法证伪也无法证实；腧穴，被称之为“经络之气灌注的部位”，经络的概念不清，“经络之气灌注的部位”，其定位、大小、深浅自然也难以准确界定；而针灸操作环节影响因素众多，不同的针灸方法在刺激强度、刺激部位、治疗作用和主治范围上有着各自的特点，这就更难在本就模糊的经络穴位上去清晰定量。因此，各种“因人而异”、“个体化治疗”便成为针灸界缺乏规范化治疗的现实，为准确判定针灸的临床疗效与科学性带来了很大障碍。针灸怎样才能所学与所用联系得更为密切，怎样使一些行之有效的办法更具普遍应用价值，是提高针灸界整体学术水平与临床疗效的当务之急。

下面，笔者试从软组织损伤的针灸治疗理念与方法入手，剖析针灸传统理论的局限性与不足，以说明提出“靶向针灸治疗”的形成过程。

软组织属中医学“筋”的范畴。根据软组织损伤不同病情，中医学将其分为筋断、筋走、筋结、筋歪、筋弛、筋挛、筋翻、筋错位等各种类别。古代医书中，《灵枢•经筋》是比较集中地记载、论述了关于软组织的分布、走向、证候的专著。从历代著作看，中医学多认为筋伤的原因，内伤者可责之于劳逸过度，外伤者则责之于跌仆闪挫、持重努伤、枪弹金刃所伤以及瘀血之证。过劳指过度劳累，操劳过度、劳神过度和房劳过度。劳力伤气血，劳神伤心脾，房劳伤肾精，久则致内脏亏损，阴血不足，精气衰少，络脉失养而出现疼痛之症，其痛多为隐痛、空痛，多属于虚证。过度安逸，使气血壅滞，亦可致痛，其痛则为闷痛、滞痛或木痛。如伏案过久，胸阳不展，可致胸部闷痛。久坐久卧，气血壅滞肌肉，可致机体郁滞疼痛，或局部肌肉麻木疼痛。软组织损伤的病机可概括为经脉阻隔、脉络蜷缩；气血凝滞、血虚不荣；阴阳失调、津液失养；气机失畅、升降失常等几个方面。这几类病机无不与经络、气血、脉络、气机、阴阳、津液相关。所谓经络通顺，气血流通，脉络舒畅，气机条达，阴阳平衡，就不会产生病理变化，否则就可能导致“不通则痛”与“不荣则痛”，以及肢体拘急牵引等临床表现。中医学的伤筋理论，尤其是慢性软组织损伤理论强调了局部症状与整体功能的相关性。这种理论与现代医学对软组织损伤内在因素的分析，所提示的随着年龄增加，机体内分泌、生殖、泌尿及神经系统等多种功能失调，分泌障碍，代谢紊乱，功能衰退的有关理论基础是一致的。

我国历代医书有大量关于针灸治疗软组织损伤的记载。如晋朝皇甫谧的《针灸甲乙经•卷九》中言:“腰脊痛强引少腹，俯仰难，不得仰息，脚痿重，尻不举，溺赤，腰以下至足不仁，不可以久坐，膀胱穴主之。腰痛怏怏不可以俯仰，腰以下足不仁，入脊，腰背寒，先取缺盆，后取尾骶与人中。腰痛不得转侧，章门主之。”另外，《通玄指要赋》记载:“肩背疾患取肘前三里。”《类经图翼》中说:“申脉治腰背强不可俯仰。”《外台秘要》述:“取浮白穴治疗腿足痿软。”《肘后歌》中说:“风府穴医治腿脚疾患。”《标幽赋》指出:“取背部魂门穴，医治四肢筋骨的拘挛疼痛。”《扁鹊心书》有:“双手顽麻，灸取五脏背腧穴”等。这些文献反映出针灸治疗软组织损伤强调辨证论治，同时局部治疗需与整体调整的配合。这些理论即便在今日临床，还有着现实的指导意义。

尽管在针灸对软组织损伤的治疗过程中，也贯穿着中医学辨证论治与整体观念思想。但由于软组织损伤在很多情况下，仅仅表现为一种局部损伤，似乎与全身关系不大，而且，受到历史阶段所限，传统的中医针灸理论，确实无法更深入地揭示局部与整体的关系。所以，其治疗理论与临床就表现出一定程度的脱节，实际临床操作时即更强调局部选穴。而且，这种做法是有其理论依据的，这便是给针灸教学与临床带来广泛影响的“以痛为腧”理论。它折射出针灸传统理论的优势与不足。

“以痛为腧”一词，首见于《灵枢•经筋》。该篇在叙述十二经筋的病候后，提出其“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”。后杨上善进一步阐述道:“输，谓孔穴也，言筋但从筋所痛之处，即为孔穴，不必要须依诸腧也。以筋为阴阳气之所资，中无有空，不得通于阴阳之气上下往来，然邪之入腠袭筋为病，不能移腧，遂以病居痛处为腧”。至现代临床则将“输（腧在）”引申理解为天应穴、阿是穴乃至压痛点。“以痛为腧”理论突出了软组织损伤的选穴特点。即与内脏病多整体取穴不同，它的取穴大多偏重于局部。简言之，即以痛处为腧穴。由于疼痛是经筋病即软组织损伤的主要症状，故以痛处为腧，疏通瘀滞最直接，取穴最简便。因此，可以说，对于各种病因导致的局部气血壅滞，经筋之气不畅，“不通则痛”所致的经筋局部痛症，取“痛处为腧”是有一定效果的。因而，千百年来，“以痛为腧”以其实用性和一定程度的有效性指导着临床。但是，由于中医学对“痛”的认识并没有以客观的实际层次为基础，在理解起来就难免片面，而给临床实际操作带来种种问题。

疼痛按现代医学病因学分类，可分为原发性即原因不明的疼痛和继发性即症状性疼痛两大类，但其治疗均要求针对病因，切忌盲目止痛。由于历史的原因，中医学往往擅长于对机体作总的、较为笼统的把握。对组成整体的各个部分，更多的是注重其功能，而不是具体的实际层次组织。诊病也多以人类自然的五官和四肢作为认识工具，依靠患者的叙述和临床征象来做出其病因、病机、病性、病势的判断，并演绎出治法、经穴。这样，临证时除了那些极明显的局限性疾病外，对大多数的临床症状究竟属于局限性疾病还是全身性疾病的某个局部表现是认识不够的，治疗正确与否也完全取决于医者对四诊的驾驭能力和患者对症状的表述是否准确。因此，即如“以痛为腧”所言的疼痛，一般只包括了这两方面的内容。即患者的主诉疼痛和医生用手直接触摸或按压患者的某些部位产生的痛感。而对疼痛性质的把握，则更偏重于患者主体对疼痛以及与疼痛并存的多种感觉的描述，然后依据这些感觉的描述来进行辨证论治。如是灼痛还是冷痛，即影响其判断为寒为热；是胀痛还是刺痛，即可决定治法偏于理气或偏向活血。而运动系统病变，大多是局部的肌腱、滑囊等软组织损伤，常无全身性明显的寒热虚实，便易陷入无证可辨的窘境，而统概之为不盛不虚，气滞血瘀之类。即如经筋病的切诊，传统方法也仅是简单地靠医生用手揣摩病变部位，以推断病因、病位、病变性质，但这就对医生的实际经验要求很高，而且，无论是按之快然，还是痛感，仍依赖于患者的描述，难以排除患者个体对刺激反应的敏感程度、表述能力乃至情绪的影响，缺乏客观评价标准。由此看来，疼痛作为许多疾病的共有症状，根本无法完整反映病因。对于貌似明显的软组织损伤疼痛，便简单地加以诊断，缺少更细致地分析，都极有可能造成误诊。

确定原发病位，是治疗软组织损伤的关键所在。而“以痛为腧”，则易给我们形成一种似乎疼痛处即病位的片面认识。在一部分浅表疼痛，如皮肤、筋膜、浅层腱鞘、骨膜引起的疼痛反映于体表确实可提供比较明确的病位，但深层躯体结构如深层骨膜、韧带、关节囊、肌腱、筋膜和肌肉，其疼痛的特征则是钝痛、弥散和不易定位，并可远离原发部位。运动系统的慢性损伤，多因劳累过度、长期的慢性劳损，尤其是不正确的劳动姿势和休息体位所造成，疼痛时间越长，变化越大，患者描述更复杂，有时难免情绪性会多于躯体性，所以凭患者的主观反映是不能确定病位的。另外，各种各样的牵涉痛也是病位难以确定的重要原因。如骶髂关节疾患产生的牵涉痛可达腰椎、坐骨神经分布区、腹股沟或大腿前面。再有同属膝痛、关节屈伸不利，可以是膝半月板损伤、髌下脂肪垫炎、膝侧副韧带损伤、髌韧带损伤、髌下滑囊炎、膝骨性关节炎的共同症状，但确切病变位置并不相同。这方面，除了需要医生仔细诊察与比较，以寻找最明显的疼痛部位外，同样重要的便是观察运动或活动对疼痛的影响，以期找到疼痛的特征。因此，只有对疼痛产生的病理过程和影响范围深入分析，才可能确切把握病位。

疼痛作为患者的一种感觉，它能够提供疾病的某些信息，但远不是疾病的本质。因而，建立在其上的痛处即腧穴的思维方法是不全面的。疼痛既不能反映病因、病位，也就不一定是最佳针刺部位。只有抓住引起疼痛的主要矛盾，选择准确的针刺部位，才能做到有的放矢。

通过以上的分析，可以体会到，传统中医、针灸学对软组织损伤的中医病因、病理、诊断乃至治疗理论是十分薄弱的。推而广之，在治疗其他很多疾病时，都可以遇到同样的问题，这就需要我们借鉴与学习现代医学理论，深化对疾病的认识，从而进一步提高临床诊疗水平。