第二章　功能性嗓音障碍

肌紧张性发声障碍（muscle tension dysphonia，MTD）是由于多种因素诱发的发音时喉部及其周围的肌肉过度紧张引起的发声障碍，分为原发性和继发性两类。原发性是指发声损害没有发现明确的喉器质性病变（如增生性病变）、精神、神经性病变等致病因素；继发性是指喉器质性病变（如声带麻痹、声带息肉等）出现代偿性喉肌紧张，导致发声障碍程度进一步加重的发声状态。

肌紧张性发声障碍是1983年由Morrison等人提出的，认为是功能性嗓音障碍中的一种，2006年美国言语语言听力协会（American Speech-Language-Hearing Association，ASHA）出版的《嗓音疾病分类手册》（ Classification Manual for Voice Disorders）中明确指出该病是独立的嗓音疾病。这以前MTD使用的另一个名称为高功能性嗓音疾病（hyperfunctional voice disorder），现在两种命名指同一种疾病。

这种肌肉过度收缩紧张的原因有三类，第一类是心理因素和人格因素，例如内向性格，神经质，强迫症、焦虑症和抑郁症，所经受压力也应考虑；第二类是嗓音的滥用和误用，这对于职业用嗓者来说是常见的；第三类是结构性嗓音疾病、呼吸道炎症、胃食管反流、激素水平的异常改变、神经性病变等因素，引起了代偿性的肌紧张性发声。

原发性肌紧张性发声障碍（primary muscle tension dysphonia）患者的临床表现主要集中在嗓音音质的损害及喉、颈等部位的疼痛感。声音受损的表现多样，从代表声门闭合过紧产生的紧张、粗糙声，到代表声门闭合不严的气息声；患者常主诉不同程度发声费力、发声易疲劳；由于喉部的紧张，导致喉部，甚至颈部、肩部从不适感到严重疼痛等不同表现，部位甚至累及舌、下颌、咽部。Kenneth等报道，MTD患者最常见的主诉为声嘶，83%患者主诉声嘶，发声疲劳26%，声音发紧23%，发声时咽痛17%。

体征主要包括：发声时喉的颈部位置明显改变、颈部静脉怒张、颈根部胀大等。发声时喉部触诊可发现舌甲间隙、环甲间隙变窄的情况。声音听觉评估出现沙哑、气息声、紧张颤抖，作为辅助诊断。

喉镜是重要的检查手段，可以发现喉前庭的收缩、真声带出现闭合不严等情况，2014年Koufman及同事根据电子喉镜下发声时声门闭合情况将MTD分为4型：1型：由于环杓后肌肌力增强而导致的声门后部发声时闭合不全；2型：声门上收缩假声带向中线靠近；3型：声门上前后方向收缩造成会厌杓状软骨方向狭窄；4型：喉腔极度的前后方向收缩或绞窄。见图2-1。

发声时喉镜下的声门闭合情况是诊断的重要指标。

继发性肌紧张性发声障碍（secondary muscle tension dysphonia）作为喉器质性病变（结构性、神经性、精神性）的代偿反应，临床症状和体征类似于原发性肌紧张性发声障碍，喉及喉上结构发声时持续异常的收缩是喉镜下的主要表现。

客观声学检测的报道，虽然不同患者的声学参数变异很大，但总体上讲，患者的音域、各项微扰参数如基频微扰（jitter）、振幅微扰（shimmer）等提示发声能力和发声质量的受损。Roy等1997年报道25例MTD成年女性治疗后声音质量主观听感知评估明显改善、客观指标jitter、shimmer明显降低，提示受损的发声质量得到改善。首都医科大学附属北京友谊医院耳鼻咽喉头颈外科回顾性分析17名门诊患者诊疗情况，采取嗓音矫治方法，时间1周至6个月不等，平均治疗6.7周，结果jitter由治疗前0.333%降为治疗后0.223%，shimmer由治疗前2.07%降为治疗后1.40%，提示音质治疗后得到了改善。图2-2所示治疗前/ɑ/、/i/元音语图，低频及高频区均有噪声成分，信号周期性差，提示声音质量差。

图2-3所示治疗后/ɑ/、/i/元音语图，可见嗓音矫治后患者语图恢复周期性，并且共振峰能量聚集带明显，提示音质、音色都得到了改善。

主要根据临床症状与体征进行诊断，如出现声嘶、发声疲劳、发声费力、讲话时疼痛等症状，有嗓音误用及滥用的病史，喉镜下符合4种类型的声门闭合特征之一。体检发现发音时喉的颈部位置明显改变、颈部静脉怒张、颈根部胀大等体征之一，声音听觉评估出现沙哑、气息声、紧张颤抖，作为辅助诊断。对于嗓音矫治及按摩治疗疗效明显者，可作为重要的辅助诊断。

主要是与内收型痉挛性发声障碍（adductor spasmodic dysphonia，ASD）、帕金森病（Parkinson disease，PD）及特发性震颤（essential tremor，ET）等神经性疾病进行鉴别，其中ASD声音特点是语流中断明显，声音颤抖的频率不固定与环境、情绪有关；PD和ET是身体多部位的表现，比如四肢等，PD在喉的主要体征为声门关闭不严，而ET表现为频率固定的声门区肌肉阵挛，嗓音矫治、喉部及周围的推拿按摩对于ASD、ET的治疗效果不佳也是重要的鉴别方法。

要根据主次致病因素制定综合治疗方案，总体来说分为嗓音健康教育、嗓音矫治、喉部按摩、药物治疗，继发性MTD主要是对原发器质性疾病的治疗，包括手术等手段。

嗓音矫治方法种类较多，主要目标是纠正不恰当的发声方法。Aaron等学者采用共鸣发声法（resonant voice therapy）及气流声发声法（flow phonation）治疗38例女性及7例男性原发性MTD，95.6%的患者发音得到了改善。Christopher等采用伸展-呼气（stretch-and-flow）矫治方法治疗10例原发性MTD患者均有明显疗效。首都医科大学附属北京友谊医院耳鼻咽喉头颈外科采用综合嗓音矫治方法（嗓音健康宣教基础上，采用颈肩放松+腹式呼吸训练+“丹田气”发声）治疗17例原发性肌紧张性发声障碍患者，平均6.7周时间，患者jitter、shimmer指标明显降低，喉镜显示声门上异常收缩明显减轻。

也是一种有效的治疗手段，Kristiane等学者介绍了对10例患者采用腹式呼吸支持的发声及喉部肌肉按摩两种方法的疗效比较，结果喉部肌肉按摩法的疗效优于单纯呼吸模式发声方法。国内学者有报道以传统中医针灸及推拿方法治疗该病，18例患者均疗效满意。

对于一些MTD潜在的致病因素如反流性咽喉炎、呼吸道感染、变态反应、鼻窦炎等疾病，采用相应的药物治疗手段，如规范化的质子泵抑制剂（PPI）治疗、抗感染治疗等。

1.同原发性MTD治疗方法。

2.手术治疗　对于合并有器质性嗓音疾病（如声带息肉），且和继发的肌紧张性发声状态形成恶性循环的情况下，积极的治疗方法如手术+嗓音矫治的方法就有必要了。国内高晓葳、黄永望等报道了117例伴肌紧张性发声障碍声带息肉患者的手术+嗓音矫治方案，与单纯手术方案对比，术后1个月jitter和shimmer值、嗓音障碍严重指数（DSI）值均显示喉显微外科手术联合嗓音训练疗效明显优于单纯手术组。

总结：肌紧张性发声障碍在嗓音疾病谱中占据中心地位，有多种发病因素，治疗也是综合性的，其中嗓音健康教育、嗓音矫治是主要治疗手段，喉、颈部的按摩也有显著作用。继发性MTD对于原发病的手术治疗是主要治疗手段，但仍需联合嗓音矫治等非手术治疗手段。对于原发性肌紧张性发声障碍的诊断要慎重，应积极寻找易忽略的原发致病因素，如潜在的神经性病变。注意在诊疗过程中根据疗效分析判断致病原因，以此不断修正诊断及治疗方案。