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第三章 胸壁疾病
第一节 漏斗胸
漏斗胸（pectus excavatum）是胸骨、肋软骨及一部分肋骨向脊柱凹陷的畸形，如漏斗样形体，称之为漏斗胸。多为第3～7肋软骨及胸骨体向内凹陷，胸骨自胸骨角以下向后陷入，胸骨剑突根部凹陷最深，胸骨下端与脊柱间的距离缩短，严重者胸骨下端最深处可碰到脊柱。
漏斗胸的病因尚不清楚，但与家族遗传有关，有报道有家族史占37%。大多发生在出生时或1岁以内的婴幼儿，男多于女，为4∶1，约有1／4伴脊柱侧凸畸形。
漏斗胸对肺功能有一定影响，患者的潮气量（tidal volume，VC）可正常，但多数最大通气量减低可达50%左右，对运动的耐受力降低，手术矫治对肺功能有明显改善。
漏斗胸对心脏和血管的影响大，心脏向左移位，对心室产生压迫，右心室压增高，心搏出量降低，对部分病人行心动超声检查可发现二尖瓣脱垂，发生率占18%～60%，这类病者是由于胸骨压迫，使二尖瓣或心室变形所致。
一、胸骨翻转术
Nissen 1944年最初提出胸骨翻转法游离胸骨、切断肋软骨、胸骨翻转180°，1970年，Wada报道了胸骨翻转，胸骨游离移植术。1984年以来，北京军区总医院也采用上下带血管蒂胸骨板翻转术，取得了满意的疗效。为防止胸骨断端处凹陷，术后加用胸骨牵引架效果更好。本法适用于对称性的漏斗胸，但因操作精细，手术时间长，对侧胸膜腔还须放置引流管。
【适应证】
（1）漏斗胸伴有较重的呼吸循环症状者。
（2）发生疲劳倦怠，影响患儿发育者。
（3）在美容上要求矫形者。
（4）年龄在3岁以上为宜，学龄前是最佳时机。
【术前准备】
（1）有呼吸道感染者应行抗感染治疗后手术。
（2）先心病者，应行超声心动检查心瓣膜损害。
（3）行肺功能检查并应用2天抗生素。
【麻醉与体位】
气管插管全身麻醉，仰卧位。
【手术方法及步骤】 1.上下带血管蒂胸骨板翻转术
适用于矫正对称性漏斗胸。
（1）切口：胸骨正中或乳房下横切口。男可采用胸骨正中切口，女性考虑美容因素采用横切口。正中切口上至胸骨角、下至脐上2cm左右。两种切口的皮肤游离，上至胸骨切迹水平，下方接近脐，胸部两侧约达腋前线，腹部游离至腹直肌外缘（图3-1）。
图3-1 漏斗胸患者上下带血管蒂胸骨板翻转术手术切口示意图
（2）游离肌层：将两侧胸大肌用电刀自胸骨肋软骨及腹外斜肌腱膜上切开，向两侧游离，显露凹的胸骨及肋软骨（或肋骨）。将腹直肌上端及两侧的外缘分离开，以利胸骨板的翻转（图3-2）。
图3-2 分离腹直肌上端及两侧外缘
（3）分离胸膜：切开肋弓下缘、将肋弓抬起伸入手指，将壁层胸膜自肋软骨内面向下推开，注意分离胸膜同时分离胸骨后之间隙（图3-3）。
图3-3 将肋弓拉起伸入手指分离胸膜
（4）切断肋软骨：左右肋软骨，肋骨凹陷部稍外侧，从肋弓开始向上逐条切断肋软骨或肋骨及肋间肌，一般切至第2肋（图3-4）。
（5）在第2肋间分出左右胸廓内动静脉，并向上下各游离出2～3cm能处于移动状态。切断的肋间血管结扎，特别是胸廓内动静脉的分支不宜用电凝止血，以预防热灼发生阻塞。用线锯在第2肋间横断胸骨，使凹陷的肋软骨、胸骨板全部游离（图3-5）。
（6）翻转胸骨板：将肋软骨、胸骨板连着的胸廓内动静脉及腹直肌蒂按顺时针方向翻转180°，两侧胸廓内动静脉及腹直肌均呈十字状交叉（图3-6）。翻转时注意保护胸廓内动静脉，该血管要有5～6cm的长度才能达到血供的良好效果。必要时可将胸骨中央部隆起的部分削平或纵行切除一长条，对拢用涤纶线缝合使胸骨变平（图3-7）。
图3-4 切断肋软骨
图3-5 凹陷的肋软骨及胸骨板全部游离
图3-6 将肋软骨、胸骨板连着的胸廓内动静脉及腹直肌蒂按顺时针方向翻转180°
图3-7 用涤纶线缝合使胸骨变平
（7）肋软骨端端缝合，胸骨板翻转后，将变形过长的肋软骨适当切除一段后，用涤纶线作端端缝合，肋间肌用细丝线缝合，使胸骨板向上抬起来，以增加胸廓的前后径使整形效果更理想（图3-8）。
（8）缝合胸大肌，胸骨后放置引流管，如术中发现有胸膜破裂，根据情况单侧或双侧置放闭式引流管，并将胸大肌接拢缝合，其下缘与腹直肌及腹外斜肌缝合，缝合皮下、皮肤，术后可使腹部的鼓隆状态得到一定的纠正（图3-9）。
2.胸骨颠倒翻转术
适用于矫正不对称的漏斗胸。
（1）取正中切口，肌层只游离凹陷侧的胸大肌，显露出凹陷侧肋软骨及胸骨。
图3-8 肋软骨端端缝合
图3-9 缝合胸大肌，胸骨后置放引流管
（2）游离切断胸骨及肋软骨，腹直肌自肋骨骨膜上切离，经剑突下缘，游离开胸骨的内侧面，切开凹陷变形之肋软骨骨膜，将肋软骨剥离出来，在其变形处切断。肋间肌、胸廓内动静脉尽量保留，切断凹陷的胸骨，连同肋软骨一并取出（图3-10）。
图3-10 切断凹陷胸骨连同肋软骨一并取出
（3）颠倒翻转胸骨缝合固定：将胸骨板修理平整，清除附在胸骨上肋软骨板上的软组织，用生理盐水清洗后，颠倒翻转放回原胸壁处缝合固定，胸骨用不锈钢丝固定，肋软骨用涤纶线在肋软骨端做端端重叠缝合（图3-11）。胸骨后放置引流管，缝合胸大肌和皮肤。
图3-11 用涤纶线端端缝合肋软骨
【术中注意要点】
（1）切口偏下，有利于剑突及肋弓的矫治操作。肋骨骨膜剥离到腋前线，有利于肋骨上举，以增加胸廓前后径，防止术后扁平胸。
（2）肋软骨膜剥离至关重要，选用牙科的骨膜剥离器以钝性分离为宜，防止损伤胸膜。术中操作应保持完整的软骨膜与肋骨膜和肋间肌，尽量避免损伤肋间血管。
（3）防止损伤胸廓内动静脉的关键是提起剑突和胸廓下端分离腹直肌索及胸肋交界时，在直视下由下而上紧贴胸骨及肋软骨的背面做骨膜下分离附着在胸骨肋软骨的软组织。
（4）为增加胸廓前后径，减少心肺受压，提高翻转骨瓣存活力，避免胸骨后间隙积液感染，必须将剥离后的软骨膜与肋间肌，重新包裹缝合在骨瓣两侧的肋软骨或肋骨前端，过长的软骨可予以剪去。
（5）对畸形较严重的漏斗胸患者，胸骨翻转后出现的隆起部可切削平整。采用电刀电凝可减少出血，并能缩短手术时间。
二、胸骨抬举术
胸骨抬举术（sternal elevation method）由Broun于1939年提出，Ravitch于1944年进行了改良，Baronofsky于1957年和Welch于1958年又改进了这一技术，强调完全保留肋软骨骨膜及肋间肌束。Nuss于1988年单纯采用胸骨后支持条，不切断肋软骨，也不切除肋软骨的方法，这一方法借助脊柱侧凸矫形和正牙学，用不锈钢合金做成支持的支撑条，宽约1.25cm，厚约2.50mm，支撑条的弯曲度略大于正常胸廓向前的凸起度，以支持胸廓的压力，金属条置放在胸骨后，肋软骨抬起，此法创伤小，并发症恢复快，疗效满意。
【适应证】
（1）不切除，不切断肋软骨的胸肋抬举术，限于12岁以下儿童。
（2）其他的同“胸骨翻转术”。
【术前准备】
（1）需要金属支撑者，应准备2根。根据患儿胸廓测量结果，选择支撑条的长度，并简要制成似胸廓的弓状形。
（2）其他的同“胸骨翻转术”。
【麻醉及体位】
气管插管全身麻醉，取仰卧位，双上肢外展。
【手术步骤】
（1）胸骨正中切口，上至胸骨角水平，下至剑突下2cm，或在第4肋水平采用横切口，两端达左右锁骨中线。
（2）游离皮下及胸肌，上至胸骨角，下至剑突两侧达肋骨与软骨连接处，胸大小肌的游离范围与皮下游离相同。
（3）沿肋软骨自肋骨与肋软骨连接处至胸骨围绕肋软骨将骨膜剥离，但不切断骨膜，内侧靠近胸骨斜行将过长向内侧凹陷的肋软骨切除，在胸骨第2、3肋间水平，切开胸骨骨膜，将胸骨前板楔形切除0.5～0.6cm（图3-12）。
图3-12 胸骨抬举术楔形切除胸骨前板
（4）胸骨楔形截骨处缝合固定肋软骨，胸骨前板切除0.3～0.5cm，用手将胸骨下端抬起，用粗丝线或涤纶线缝合固定（图3-13、图3-14）后，再缝合切除的肋软骨，并将骨膜包裹缝合。
图3-13 抬起胸骨下端缝合固定
图3-14 缝合固定后
（5）在第4、5前肋水平，将克氏针进行不同程度的弯曲，胸骨后支撑抬高胸骨（图3-15）。
图3-15 支撑抬高胸骨
A.矫形前；B.矫形后
（6）胸骨后放置引流管，缝合肌层、皮下及皮肤。
【术中注意要点】
见胸骨翻转法。