心血管重症的诊治思路原则实质上与临床治疗原则一致，但需要强调的是：时效性，预判性，危险分层分级处理，受益原则——获益大于风险，人权观念——尊重个人意愿、患者的知情同意权，无害原则和公正原则（社会公认的益处和风险）等。

心血管病重症患者的病情危重、病情变化很快，常常以分钟甚至秒计，不允许有任何时间耽搁，抢救治疗强调时效性，抢救治疗措施要及时有效！如心脏骤停患者需要启动紧急救治体系，立即进行有效的心肺复苏、电除颤等抢救治疗；室颤或无脉性室性心动过速等危及生命的心律失常最佳抢救是紧急电复律而非考虑药物；急性心肌梗死（AMI）的早期血运重建对挽救心肌，改善患者生存质量，降低病死率十分关键，2017ESC更新的ST抬高急性心肌梗死诊治指南强调，一旦诊断AMI后选择溶栓治疗策略应在10分钟内进行；选择PCI治疗应在诊断后90分钟内开始，越早越好。

心血管病重症监护给我们提供实时高效的临床观察、了解患者生命体征体内内环境状态；结合患者基础疾病状态，为我们提供某些危重状态或致命先兆的预判性证据；关键因素在于需要ICU医师予以高度重视，尽早识别和预判。如急性心肌梗死或慢性心力衰竭急性加重患者，Swan-Ganz漂浮导管监测发现肺动脉楔压（PAWP）在逐渐增高，此征象早于急性左心衰临床表现发生之前，此时依据急性左心衰竭处理，予以血管扩张剂、利尿剂等处理，可以避免危及生命的严重急性左心衰竭发生。器质性心脏病患者在心衰利尿治疗时出现低钾、心电图心动过缓QT-c延长，心电监测发现频发期前收缩，且期前收缩长间歇后的QTC延长更加明显，需警惕获得性尖端扭转型室性心动过速的发生，及时补钾、补镁，避免应用可能延长QT的任何药物，必要时临时起搏器治疗，可能避免发生严重危及生命的尖端扭转型室性心动过速；或者此类患者发生了多形性室性心动过速、室颤，我们可依据判断其为尖端扭转型室性心动过速，采取规范治疗，避免忽略此病的特殊性而常规应用胺碘酮治疗加重疾病状态。心源性休克患者，器官组织灌注不足、酸中毒、呼吸肌缺氧乏力导致外周性呼吸困难；脑供血不足，呼吸中枢功能失调导致中枢性呼吸衰竭，一旦出现呼吸功能障碍，缺氧加重心源性休克进入恶性循环，诊治处理不仅仅是及时纠正休克状态，有经验的临床医师会预判患者可能随后出现的呼吸衰竭，能在恰当时机及时给予呼吸机辅助，为进一步治疗基础疾病争取时间，以挽救患者生命，提高救治存活率。

心血管病重症监护管理模式实质上是分级管理，对于都是重症患者的病情仍需要进行危险分层，评估濒危、危重、重症。危险分层是一个连续的过程，需要根据临床情况不断更新最初的评估，分别采取相应的抢救处理。例如2014 ESC急性肺栓塞诊治指南建议采取肺栓塞严重指数（PESI）进行早期死亡风险评估，参数有11项：年龄、性别、肿瘤病史、慢性心衰、慢性心脏病史、心率≥110次/min、收缩期血压<100mmHg、呼吸>30次/min、体温<36℃、精神状态改变、动脉血氧饱和度<90%。Ⅰ级分值≤65、Ⅱ级66～85、Ⅲ级86～105、Ⅳ级106～125、Ⅴ级>125，住院期间/30天内死亡风险由低危递增至高危，病死率分别为0%～1.6%、1.7%～3.5%、3.2%～7.1%、4.0%～11.4%、10.0%～24.5%。也可以采取简化的肺栓塞严重指数（sPESI）来评估，参数有5项：年龄>80岁、肿瘤病史、慢性心衰或心脏病史、心率≥110次/min、收缩期血压<100mmHg，每项1分，30天病死率0分者低1.0%；≥1分者高达10.9%。建议临床医师基于急性肺栓塞早期死亡风险对患者分层管理，根据是否出现休克或低血压、肺栓塞严重指数、影像学有无右室功能障碍、心肌标志物来判断是高危，中危，低危患者，以合理选择早期治疗策略。对于高危患者应采取积极溶栓、取栓治疗，必要时呼吸、循环支持；对于低危患者仅需抗凝治疗，当PESI评估Ⅰ～Ⅱ级或者sPESI评估0分者可考虑早期出院、门诊治疗。优质治疗的关键是危险分层、个性化治疗。对于经重症监护治疗后的相对稳定患者，即可转出ICU，转入普通病房，卫生部〔2009〕23号文件《重症医学科建设与管理指南（试行）》明确规定如：①急性器官或系统功能衰竭已基本纠正；②病情转入慢性状态；③患者不能从继续加强监护治疗中获益者，应当转出重症医学科，转入过渡病房或普通病房进一步诊断治疗。

心血管病危重症患者的诊治措施应根据患者实际情况综合考虑风险/获益比，以获益大于风险权衡定夺。例如心力衰竭患者合并心房颤动，常规治疗应该考虑抗凝预防血栓，实施治疗前需要进行CHA ₂DS ₂-VASc血栓栓塞风险和HAS-BLED出血风险评估。

CHA ₂DS ₂-VASc评分危险因素有8项：充血性心衰、高血压、年龄≥75岁、年龄65～74岁、糖尿病、卒中/TIA/栓塞史、血管疾病（心肌梗死、主动脉斑块或外周动脉疾病）病史、女性。卒中/TIA/栓塞史及年龄≥75岁各积2分，其余各项积1分，最大积分为9分，积分为1者年血栓栓塞风险0.78%。随着积分的增加，卒中风险也相应升高，分别递增为：2.01%、3.71%、5.92%、9.27%、15.26%、19.74%，当积分≥8时，患者的年血栓栓塞风险≥22.38%。

HAS-BLED出血风险评估的危险因素有7项：未控制的高血压、肝/肾功能异常、卒中、出血、INR值不稳定、年龄>65岁、药物/饮酒，最高积9分。积分为0、1、2、3、4、≥5的年出血风险分别为1.02%、1.13%、1.88%、3.74%、8.7%、≥12.5%。随着积分的增加，大出血风险也相应升高，当积分≥3分时，属于高出血风险，但并不表明患者不能使用口服抗凝药进行卒中预防，而是提醒需要减少可纠正的出血因素、严密观察和随访。制定治疗策略时需综合考量血栓栓塞与出血风险，效益/安全性是永恒的主题。

医患关系应该是信托和救护的关系，这是最纯粹、最神圣的关系。生命之托重于泰山，因此要本着“以人为本，以患者为中心”关爱生命的服务宗旨。在诊疗和危重症抢救过程中，尊重个人意愿，在患者入住ICU时即应与患者及家人沟通商量，预判可能出现的状态，是否采取相应的抢救辅助治疗，获取患者及家人的知情同意；医师与患者之间不仅仅满足于疾病的医学治疗，人文关怀在医患关系中的重要性亦逐渐凸显，强调换位思考，即人文关怀的重要性；ICU为了保护患者避免交叉感染，严格的层流病区，实行全封闭管理，从基础护理到治疗都由重症病房的医护完成，住院期间无陪护，因此建议ICU医护工作环境为开放性，更多地在患者床旁，全方位关注患者身心状态，及时为患者解难。

需要清楚的是，现代医学在治疗领域仍然是有边界的。人体是一个特别复杂的系统，一方面是有些疾病根本没有有效的治疗方法；另一方面是不少疾病即使目前有规范治疗方案，但它永远不可能完美，还有许多疾病至今医学界对其束手无策。医学不能解决所有问题，也不太可能达到100%的治愈率。对于某些疾病状态，例如针对心血管病重症主要是：①心脏复苏后脑死亡、永久性不可逆昏迷者；②心血管病重症晚期伴多器官衰竭的临终患者。应该由ICU转出至医联体、社区医院或临终关怀病房，增加人文关怀，实施以减少患者疾苦，缓解家人情感创伤为主的治疗护理，尽可能减少无益、无效和浪费的治疗。