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第四节 戈谢病
【概念】
戈谢病（Gaucher disease），为β葡萄糖脑苷脂酶（β glucocerebrosidase，又称为glucosylceramidase and β glucosidase）编码基因 GBA（1q21）突变所致的常染色体隐性遗传性溶酶体贮积性疾病，表现为单核巨噬系统来源细胞内葡萄糖脑苷脂底物贮积，包括脾脏、淋巴结、骨髓、胃肠道和泌尿道内的组织细胞，肝脏的Kupffer细胞，骨组织内的破骨细胞，中枢神经系统内的小胶质细胞以及肺脏的肺泡巨噬细胞。
分三个亚型，均可出现肝脾肿大、脾功能亢进、骨质疏松、皮肤色泽改变及贫血。
Ⅰ型：最常见，没有神经系统病变，临床表现轻微，约2/3的病例于青春期前确诊。
Ⅱ型：又称为婴儿急性神经病变型戈谢病，出生后数月即可发病，多于两岁内死亡，可出现癫痫和痴呆。
Ⅲ型：慢性神经病变型戈谢病，任何年龄均可发病，表现为缓慢进展的神经病变（neurological decline），亦可出现癫痫和智障。
【临床特点】 1.流行病学 （1）发病率：
阿什肯纳西犹太人的发病风险最高，每15人中有1人是携带者。
（2）发病年龄：
大多在青春前发病。
（3）性别：
两性发病无差异。
2.症状
肝脾肿大，三系降低。
3.实验室检查
外周血葡萄糖脑苷脂酶水平低于平均正常水平的15%，携带者（杂合子）酶的水平多为正常的一半左右，也可与正常水平有重叠。
4.影像学特点
无特异性表现。
5.治疗
对于Ⅰ型和Ⅲ型的患者可利用重组的β葡萄糖脑苷脂酶-imiglucerase（Cerezyme）进行替代治疗。减少底物治疗（substrate reduction therapy）。脾脏切除。
6.预后
病变进展变化不等，早期诊断并治疗可显著改善预后。
【病理特点】 1.大体特点
无特异改变。
2.镜下特点
肝巨噬细胞及汇管区巨噬细胞内因葡萄糖脑苷脂蓄积，导致细胞体积增大，胞质疏松，嫌色性，呈“皱纹纸”样外观（图2-6-4-1）。肝细胞形态多无异常，肝板受压和窦周纤维化表现相对轻微，有报道显示少数病例可进展为小结节性肝硬化和肝细胞癌。
图2-6-4-1 戈谢病
A.细胞体积增大，胞质疏松，嫌色性，肝窦间可见大量胞质淡染的肝巨噬细胞；B.可见成群的肝巨噬细胞，体积较大，呈“皱纹纸”样外观
3.免疫组织化学和特殊染色
免疫组化CD163染色显示吞噬脂质的Kupper细胞阳性；PAS染色阴性、PAS-D染色阴性（图2-6-4-2～图2-6-4-4）。
4.电镜
溶酶体体积增大，形状不规则，部分成角，溶酶体内可见杆状或管状包涵体。
图2-6-4-2 戈谢病免疫组化CD163染色
显示吞噬脂质的Kupper细胞阳性
图2-6-4-3 戈谢病PAS染色
吞噬脂质的Kupper细胞PAS染色阴性
图2-6-4-4 戈谢病PAS-D染色
吞噬脂质的Kupper细胞PAS-D染色阴性
【鉴别诊断】 1.尼曼-匹克病
溶酶体内鞘磷脂贮积导致胞质空泡状或泡沫状，肝细胞亦可有类似的表现。胞质内包涵体的超微结构特征不同。
2.Pompe病
主要累及骨骼肌和心肌。
3.Wolman病
冰冻切片油红O染色可显示胞质内丰富的脂质成分；偏光镜下可见针状胆固醇结晶；电镜可显示肝细胞和肝巨噬细胞内膜结合性脂滴结构和胆固醇结晶。
4.戈谢样细胞
可见于CML、AML和CLLO。