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第5节 多原发肺癌
患者女性，70岁。
【简要病史】
咳嗽、咳痰伴低热3周余，抗感染治疗后未见好转。
【其他影像学检查】
胸部CT：右肺多发磨玻璃影，恶性肿瘤不能除外。
【PET/CT图像分析】
右肺上叶尖段混杂密度结节，大小约1.9cm×1.0cm，边缘毛糙，结节边缘区为磨玻璃密度影，中央点状稍密实影，放射性分布未见异常（图2-5-1）。右肺下叶背段斜裂旁混杂密度肿块，大小约4.0cm×2.7cm，边缘分叶状，与斜裂胸膜紧贴、牵拉，结节边缘区部分磨玻璃密度，其内密度不均匀，内见部分支气管扩张影，放射性略增高，SUV最大值约1.3（图2-5-2）。
图2-5-1 右肺上叶微浸润性腺癌
18F-FDG PET/CT矢状位、冠状位、横断位示右肺上叶尖段混杂密度结节，边缘毛糙，代谢未见异常
图2-5-2 右肺下叶浸润性腺癌
18F-FDG PET/CT矢状位、冠状位、横断位示右肺下叶背段斜裂旁混杂密度肿块，边缘分叶状，与斜裂胸膜紧贴、牵拉，内见部分支气管扩张影，代谢略增高，SUVmax为1.3
【手术所见】
行右肺楔形切除术，术中见右肺上叶结节，大小约直径1cm，右肺下叶背段结节，大小约直径1.8cm，质韧，胸腔内粘连明显伴少许积液，肺裂发育尚全。
【组织病理学】
（右肺下叶）浸润性腺癌，贴壁为主型，肿瘤大小2cm×1.5cm×0.6cm，肿瘤紧贴胸膜，局灶侵犯胸膜，脉管腔内未见明确瘤栓。切缘未见肿瘤累及。（右肺上叶）微浸润性腺癌，肿瘤长径0.6cm，脉管腔内未见瘤栓，胸膜未见肿瘤累及。切缘未见肿瘤累及。
免疫组化结果：EGFR（-），CK7（+），P63（-），P40（-），TTF1（+），Ki-67（5%+），ALK-D5F3（-），ALK-NC（-）。
特殊染色结果：AB-PAS（-），弹力纤维（+）。
点评
多原发肺癌是指在同一患者肺内同时或先后发生两个或两个以上原发性恶性肿瘤，以诊断时间间隔6个月为界，分为同时性多原发肺癌和异时性多原发肺癌。近年来，临床上多原发肺癌的诊断比例逐渐增高，尤其是影像学表现为磨玻璃样病变的多原发肺癌明显增多。本例患者表现为右肺上叶、下叶混杂密度结节，为同时性多原发肺腺癌，右肺两枚结节为腺癌的不同病理分型。肺腺癌在CT表现上多为磨玻璃样征，可合并实变或实性成分。随着肺内结节病理分期的进展，其影像特征呈渐变性改变，即纯磨玻璃结节内密度由低至高，实质成分由无至少许直至完全替代磨玻璃样成分。当出现支气管气相、毛刺征、分叶征，多提示肿瘤已进展至浸润性腺癌。本患者右肺上叶结节为微浸润性腺癌，还未出现典型的支气管气相及胸膜牵拉表现，这与下叶结节表现不同，提示两枚肿瘤处于不同发展阶段。对于肺腺癌，因实性成分多少不同，PET/CT显像 18F-FDG摄取亦有所区别，实性成分越多， 18F-FDG摄取越高。本患者下叶结节实性成分更多，故 18F-FDG摄取较上叶结节高。PET/CT除诊断原发肺部病灶外，还提示本患者并未出现肿瘤转移，为手术提供了依据。