案例3-4

33岁，男性，因“右手小指末节离断伤”，与妻子一起来院急诊。体格健壮，但精神憔悴，妻子哭泣不止。全科医师迅速了解该司机的妻子因爱人常打牌输钱，再三劝告无果后提出离婚，患者以自残小指末节以誓戒赌恒心要求残断闭合，但妻子很感动要求断肢再植。医生尊重患者选择，在实施残断闭合时，对患者讲：“你妻子不惜花高医疗费要求断肢再植说明她深深地爱着你，你很幸福，别让她失望”。对妻子说：“他宁愿肢体断离也不愿意婚姻破裂，作为男人，他更需要理解”。手术完后医生对他俩说：“保护患者隐私是医生的义务”。患者听后十分感激，1周来院换药，伤口愈合良好，再次向医生表达谢意。

思考：全科医生应如何开展以家庭为单位的健康照顾？

以家庭为单位的照顾是对个体和家庭提供卫生照顾的过程，全科医生在处理社区健康问题的过程中要始终考虑其与家庭各因素的相互作用关系及结果，并积极动员和有效利用家庭资源，灵活运用家庭系统理论为个体和家庭健康问题提供照顾服务。以家庭为单位的照顾是全科医生工作的重点之一，也是区别于其他专科服务的特点之一，以家庭为单位照顾的方式主要有家庭咨询、家庭治疗、家庭访视和家庭病床等。此节先介绍家庭为单位照顾的理论，相关的操作将在第二篇操作技能中介绍。

家庭咨询（family consultation）的对象是整个家庭所有成员的共同问题，往往是一种家庭关系问题。通常进行家庭咨询的主要内容有：

包括遗传病在家族中发病的规律、婚姻限制、生育限制、预测家庭成员患遗传性疾病可能等。

夫妻之间的相互适应问题、感情发展问题、性生活问题、角色扮演问题、生育问题等。

如婆媳关系、父子关系、母女关系、兄弟姐妹关系、继父、继母、领养子女的关系等。

孩子出生、孩子离家、退休、丧偶、独居等。

儿童青春期的生长发育问题、与父母的关系适应问题、角色适应与交往方式问题、独立性与依赖性的平衡问题、人生发展与父母期望问题等。

家庭成员患病的过程和预后、家庭应做出什么反应、家庭照顾的作用和质量等。

往往是家庭成员间的交往方式问题或家庭遭遇重大的生活事件。

针对所有的家庭成员教育的内容包括家庭动力学、儿童发育、应付家庭生活中的紧张事件、处理精神或躯体疾患、与家庭成员讨论健康相关问题、对成员的疾患做出反应等。

通过超前的教育来预防问题的产生，超前教育使家庭提前做好应付准备，不致到时出现家庭危机。家庭在任何一个生活周期内，都会遇到一些特殊的、需要应付的问题，全科医生全可以预测到这些问题。因此，对家庭进行预防性的教育是具有针对性的、完全有必要的，而且往往非常有效。

支持是家庭咨询的核心功能，它与家庭咨询的另外3种功能都有关。处于危机状态的家庭最需要的帮助就是全科医生的有效支持，这种支持可以体现在多个方面、多种形式上，例如，帮助家庭预测问题并做好准备、倾听家庭成员诉说、帮助家庭成员表达感情、帮助家庭成员进行有效的交往、指导家庭成员组织起来克服困难等。

家庭咨询的另一个重要功能就是激励家庭成员改变不良的行为方式或交往方式。

家庭访视（home visit）（简称家访）是全科医生主动服务于个人和家庭的重要途径，家访是全科医生经常而重要的服务方式，对全科医生具有特别重要的意义和作用。通过家访，全科医生能接触到没有就诊的患者和健康的家庭成员，接触早期的健康问题或全面评价个人的健康危险因素，有利于全科医生及早诊断并提供综合性的预防保健服务；了解到客观、真实的家庭背景资料；家访可以满足一些特殊患者及其家庭对医疗保健服务的需求，降低医疗费用；家访有利于观察患者对治疗或预防干预的反应、患者执行医嘱的情况，有利于评价家庭照顾的质量，有利于指导患者在家庭中获得康复。家访的适应范围包括：

如一过性的严重疾患，如重感冒；搬动会加重疼痛的疾患，如坐骨神经痛；年龄太大、生活不能自理的患者；活动有加剧病情的危险；转诊到医院之前需要进行一些治疗的患者，如减轻疼痛、复苏、心源性哮喘的处理；传染病患者：有些疾患在家访时就可以做出诊断，而且在家庭中使用抗生素效果会更好。

大多数住院患者在恢复期的早期阶段就出院了，这些患者仍需要在家庭中接受继续治疗，并在家庭的照顾下逐渐康复。通过家访，全科医生可以正确评价患者的适应或恢复情况以及所遇到的问题、对医嘱的顺从度、对药物的反应情况等，以便及时调整治疗方案。

许多慢性病患者的活动范围常常局限于家庭之中，如类风湿性关节炎、充血性心力衰竭、多发性硬化症、脑卒中偏瘫等。医生的定期家访不仅有利于慢性病患者的治疗和康复，也减轻了家庭的负担。

临终患者在自己熟悉的家庭环境中面对死亡会显得更平静。全科医生可以在家访时为临终患者提供必要的医疗服务和临终关怀服务，还可以为处于悲伤、混乱中的家庭成员和处于危机中的整个家庭提供必要的指导、援助和保健。

在诊所中评价家庭的功能常常不如在家庭中评价那样准确和全面。患者在家庭中能更轻松地表达他们的感情，会揭示出一些深层次的感情矛盾和家庭危机。只有通过家访，全科医生才能发现另一个人的存在和患者尚未注意到的问题。

系统的家庭治疗常涉及家庭的每一个成员，只有在全体成员共同参与的情况下才能取得理想的效果。家庭治疗在家庭原有的环境中进行最理想。因此，家访是实施家庭治疗的最有效手段。

新生儿的母婴访视是全科医生和社区护士开展家庭访视的常见内容之一，也是目前我国基本公共卫生服务项目的内容。新生儿家庭的母婴访视能较好地体现全科医学连续性和综合性服务的特点。

理论与实践3-1

家庭访视为社区提供了便捷而有效的卫生服务，能充分体现全科医疗的可及性、综合性和连续性服务特点。家庭访视服务对多种社区慢性病干预均具有明显的效果。研究显示：对社区老年高血压患者进行家庭访视干预，能有效改善患者的生存质量，患者的自我管理行为、自我护理能力、用药依从性以及生存质量评分均明显改善。研究还显示，家庭访视服务能明显提高社区脑卒中早期肢体偏瘫患者的生活活动能力，并对提高社区阻塞性肺疾病患者的家庭氧疗依从性，明显提高管理效果。

家庭治疗（family therapy）是一种综合性的、广泛的家庭关系治疗，治疗者通过采取有效的干预措施，影响家庭动力学的各个方面，从而使家庭建立新型的相互作用方式，改善家庭关系，最终维护家庭的整体功能。了解家庭治疗的基本框架和基本原理，是开展家庭照顾的基础。

家庭缓冲三角（family buffer triangle）：大多数家庭关系紧张都相对集中于家庭中的一对人或两个家庭成员身上，如婆媳关系紧张、夫妻关系紧张、父子关系紧张等。而且，大多数家庭关系紧张都有一种要涉及第三者的倾向，否则，这种关系紧张就很难得以缓解。这第三者通常也是家庭中的一个成员，他的作用相当于一种缓冲剂或调和者，可暂时将家庭关系紧张的焦点从一对人身上转移到第三者身上，从而减轻紧张的程度。这种倾向使家庭关系紧张在家庭中形成一种三角结构，这是家庭解决自身关系问题的一种结构形式。由于家庭内的三角结构可以暂时缓解家庭关系紧张，家庭成员常不知不觉地重复利用它，并希望以此来维护家庭的正常功能。在核心家庭中，儿童往往成为夫妻关系紧张的“挽救者”，但儿童也因此成为最大的受害者。在家庭系统中形成的三角结构通常是一种无效的应付机制，关系紧张只是被暂时转移或暂时缓解而已，并不能被完全消除，其结果不利于家庭问题的彻底解决。例如，夫妻在吵架时，孩子开始摔东西或诉说腹痛，出于无奈，夫妻暂时停止争吵。儿童的心身障碍常常是夫妻痛苦关系的挽救者，这种三角结构只是暂时把夫妻的注意力从他们自身的痛苦关系上转移到有问题的孩子身上，并没有真正解决夫妻之间的关系问题。实际上，第三者、挽救者本身也是受害者，而且往往是受影响最严重的家庭成员。医生在诊所中接触到的很多患者都可能是家庭三角结构的第三者，有人称之为家庭关系紧张的“替罪羊”。来看病的人往往是受家庭关系紧张影响最深的第三者，而真正的“患者”却是家庭中的另两个人或整个家庭。

家庭治疗三角（triangulation of family therapy）：家庭在遭遇关系紧张时，另一个倾向是在家庭之外寻找第三者。帮助家庭解决关系紧张的第三者往往是他们双方都比较信任的一位朋友、领导、亲戚、邻居或同事。全科医生或家庭治疗者会主动去寻找患者背后的家庭问题。如果医生要成为家庭紧张关系的挽救者，就必须与家庭建立一种有效的、立体的治疗三角，也即医生或家庭治疗者作为家庭寻找的第三者。家庭治疗三角不同于家庭内的缓冲三角，缓冲三角是一种平面三角，三方均处于家庭内的同一个平面上，无法清楚地认识家庭系统内部的问题，而家庭治疗三角是一种立体三角，治疗者或医生站在家庭平面之外，作为家庭问题的“旁观者”，对于家庭问题来说，往往是“旁观者清，当事者迷”。治疗者站在一个俯视的角度上，可以清楚地观察到家庭问题的来龙去脉，这是家庭治疗者成功地帮助家庭解决问题的重要基础（图3-6）。

家庭治疗是治疗者与家庭面对面交往的过程，通过交往，治疗者了解家庭的动力学过程，评价家庭的功能状况，鉴定家庭问题的性质和原因，然后，帮助家庭制订干预计划，并与家庭合作，实施干预计划，最后评价干预的效果，及时调整干预计划和措施。家庭治疗的过程可归结为以下5个基本方面：会谈（interview）、观察（observation）、家庭评估（family assessment）、干预（intervention）和评价（evaluation）。家庭治疗是以上过程交替进行、逐渐达到改善家庭功能之目的的一种系统支持程序。

观察就是治疗者用心去看、去听、去感受的过程。观察有两种类型，一种是诊断性的，目的是进行家庭结构和功能评估；另一种是评价性的，即评价干预的效果。

会谈是家庭治疗的核心，它既可以是诊断性的，也可以是治疗性的，还可以是评价性的，有时会谈是为了配合观察。

治疗者可以通过观察来了解家庭的客观资料，通过交谈来了解家庭的主观资料和每个成员对家庭的主观满意度，最后利用一些评估工具，对家庭的结构和功能进行全面、综合的评估，并对家庭问题做出临床判断。

干预是治疗者与家庭就同一个目标而进行的有效合作。

指干预效果的评价。通过观察、会谈和家庭评估，了解家庭治疗的效果。同时，还应了解家庭在转变过程中遇到的抵触和困难，并及时调整家庭治疗计划，采取更有效的干预措施。

家庭病床（family sickbed）是以社区家庭作为卫生服务场所，对适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的某些患者，在其家庭建立的病床，这是顺应社会发展而出现的一种新的卫生服务形式。家庭病床服务的内容包括疾病普查，健康教育与咨询，预防和控制疾病发生发展等。

根据家庭病床的主要用途，分为以下三种类型：

以老年病、慢性病及中晚期肿瘤患者为主要服务对象。包括诊断明确或基本明确、病情稳定的非危、重症患者，住院不便且需连续观察治疗的患者；年老体残、行动不便、到医院连续就诊困难的患者；需予以支持治疗和减轻痛苦的中晚期肿瘤患者和经住院治疗病情稳定、出院后仍需继续观察治疗的患者。

心血管疾病等老年性疾病的康复期，可能或已经遗留后遗症（功能障碍或残疾），根据病情需进行以社区康复治疗为主的患者。

以诊断明确、治疗方案单一、长期卧床、适宜家庭治疗的慢性疾病患者为主要对象。

1.居民健康档案的建立、补充、完善和更新。

2.社区常用适宜技术的应用　定期巡查、药物治疗、饮食治疗、运动治疗、心理治疗、家庭护理、输氧（含雾化）、换药、拆线、导尿（含膀胱冲洗）、灌肠（含保留灌肠）、鼻饲、物理降温、针灸、拔罐、刮痧、中药泡洗治疗、B超、心电图检查、临床检验标本采集、康复治疗、条件允许时可开展普通输液、肌肉注射治疗等。有以下家庭病床常用的适宜技术服务项目分类（表3-3）。

3.居民健康管理及公共卫生项目的实施　重点人群专案管理及随访、周期性体检、心理健康指导、营养膳食指导、疾病预防指导和健康保健知识指导等。