案例3-3

陈某，男，12岁，中学生，父母离异，父亲是残疾人，母亲和父亲及祖父、祖母居住于约20平方米的一室户内，家中经济来源较差，只靠祖父的退休金和父亲的最低生活保障金生活。因为家庭的因素，陈某内心充满自卑、很少与家人交流，而且很不乐意与家人一起待在家里，因此变得更沉默寡言。他平时靠叔叔教育，较听叔叔的话。据祖母反映，陈某近两年经常彻夜不归，而且常和同学去网吧打电子游戏，学习成绩不好，经常考试不合格。其父亲试图与陈某商讨学习和生活的问题，但陈某不愿意与父亲交流。因此，其父亲十分担心儿子的状况，近来经常出现失眠和焦虑的症状。

思考：在全科医疗服务中，如何评估家庭功能及其对健康的影响？

家庭评估（family assessment）是家庭健康照顾的一个重要组成部分，是根据家庭相关资料，对家庭结构、功能、家庭生活周期等做出的评价，其目的是了解家庭的结构和功能状况，分析家庭与个人健康之间的相互作用，掌握家庭问题的真正来源，为有针对性的解决个人和家庭的健康问题提供依据。

家庭评估包括家庭结构评估和家庭功能评估两个方面，这两者通常是不可分割的，有什么样的家庭结构就会有与之相应的家庭功能状态，家庭功能也可以反过来影响家庭的内在结构。

家庭评估有客观评估、主观评估、分析评估和工具评估等几种类型。客观评估是指对家庭客观的环境、背景、条件、结构和功能进行了解和评价，如家族谱。主观评估是指用自我报告或主观测验等方法分别了解家庭成员对家庭的主观感觉、印象、愿望和反应，如家庭关怀度指数（APGAR问卷）。分析评估是利用家庭动力学原理、家庭系统理论和家庭发展的一般规律来分析家庭的结构和功能状况，推测家庭与个人健康之间的相互作用机制和家庭问题的来龙去脉。工具评估是指利用预先设计好的家庭评估工具来评价家庭结构和功能的状况。

自20世纪70年代提出“家庭功能”概念以来，国内学者对家庭功能的测量方法进行了大量的研究。现在常用的评价表有family circle（家庭圈）、ECO-MAP图（家庭外资源的评估方法）、MCMASTER家庭评估模型、APGAR（家庭关怀度指数）问卷、FACES（家庭亲密度与适应性量表）、家庭环境量表（FES）、P.R.A.C.T.I.C.E.评估模型和FAD（家庭功能评定量表），其中后六种为定量评估工具。国外学者利用家庭功能评估工具，深入研究了家庭功能与儿童心理问题、成人抑郁症、慢性病和婚姻质量等关系，而我国在家庭功能的研究仅处于起步阶段。以上方法虽然都只涉及家庭评估内容的某些方面，但相互之间可以取长补短，全科医生在实际工作中应根据具体需要而加以选择。

家族谱（a genealogical table）又称家系图，是反映家庭结构、家庭健康史、家庭成员的疾病间有无遗传联系及社会资料的家族树状图谱。

家族谱一般由三代人组成，从上到下辈分降低，从左到右年龄降低，夫妻关系一般男左女右。在符号旁注上年龄、婚姻状况、出生或死亡日期、遗传病或慢性病等资料，还可以根据需要，在家族谱上标明家庭成员的职业、文化程度、家庭的决策者、养家糊口的人、照顾患者的人、家庭中的重要事件及成员的主要健康问题等资料。

从家族谱中获得以下几个方面的资料：家庭人数；家庭的结构类型；家庭生活周期；家庭关系；居住情况；遗传病的发病情况；家庭成员的基本资料。家族谱由于变化较小，是了解家庭客观资料的最佳工具，是家庭档案的重要组成部分，一般可在5～15分钟内完成，其内容可不断积累、修改，在全科医疗中有较高的实用价值。家族谱可以使用家系图所使用的统一符号（图3-1），绘制成果可见某家庭的家系图举例（图3-2）。

家庭圈（Thrower，Brucet和Walton，1982）是作为一种家庭功能评估方法，由某一家庭成员自己画的关于家庭结构与家庭关系的图谱，主要反映一个家庭成员对家庭关系的感性认识、情感倾向、家庭成员间关系的亲密程度以及与重要社会网络的联系。全科医生先让患者画一个大圆圈，表示患者所处的家庭，在大圆圈的适当位置上（代表患者在家庭中的地位）画一个小圈表示患者自己，然后在其周围的合适位置上画几个小圆圈或其他标志代表家庭中的其他成员，圈的大小代表家庭成员的权威性或重要性的大小，圈与圈之间的距离代表相互之间关系的亲疏程度。全科医生必须向患者做出保证，家庭圈无所谓对或错。在患者画圈的时候，医生可离开房间，一般只需要10～15分钟，画完后，要求患者解释家庭圈的含义，同时，全科医生可询问一些与家庭关系有关的特殊问题，如距离与亲密度的关系、决定权、角色关系、交往方式、个人界限以及家庭生活史的变化情况等。通过家庭圈的讨论，全科医生可以了解患者的情感反应和可能存在的与家庭有关的心理、社会问题。家庭圈所反映的只是患者当前对家庭关系的主观感觉，是极易变化的，尤其是在家庭生活周期的转变阶段或家庭成员发生严重疾病时。家庭圈是一种了解家庭结构与功能的简单方法，可作为全科医生团队拜访功能障碍家庭的出发点。如某个家庭中父亲是家庭中最重要的人物，其次是母亲，患者与母亲的关系较为紧密，与父亲的关系较疏远（图3-3）。

Smilkstain（1978）根据家庭功能的特征，设计了“家庭关怀度指数”量表，问卷分两个部分：

测量个人对家庭功能的整体满意度，共5个题目，每个题目代表一项家庭功能，简称APGAR问卷：

主要反映家庭遭遇危机时，个人和家庭利用家庭内外资源的情况如何。问题：当我遇到问题时，可以及时得到家人满意的帮助。

主要反映家庭成员间互相分担责任和做出决定的方式如何。问题：我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。

主要反映家庭成员在心身发展与自我实现方面如何获得家庭其他成员的支持和指导。问题：当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持。

主要反映家庭成员间相爱的程度。问题：我很满意家人对我表达感情的方式以及对我情绪（如愤怒、悲伤、爱）的反应。

主要反映家庭成员间共享相聚时光、金钱和空间的情况。问题：我很满意家人与我共度时光的方式。

以上5个问题有3个答案可供选择，若答“经常这样”得2分，“有时这样”得1分，“几乎很少”得0分。将5个问题得分相加，总分7～10分表示家庭功能良好，4～6分表示家庭功能中度障碍，0～3分表示家庭功能严重障碍。另外，通过分析每个问题的得分情况，可以粗略了解家庭功能障碍的基本原因，即哪一方面的家庭功能出了问题。

了解受测者与家庭其他成员间的个别关系，分良好、较差、恶劣3种程度。

以上方法属于患者自我评价的一种类型，主要反映个别家庭成员对家庭功能的主观满意度。这种方法简便易行，可在5分钟内完成，一般用于门诊患者的家庭功能筛检。“家庭关怀度指数”可以帮助全科医生了解患者可能得到的家庭照顾或支持的程度，“关怀指数”较高表明患者能得到良好的家庭照顾或支持。相反，患者将更依赖于医疗保健服务。应该注意的是，个人对家庭的满意度不能完全反映家庭功能的实际状况；儿童与父母对家庭的期望和满意程度明显不一致；婚姻满意度会随着家庭生活周期的转变而变化。

McMaster模型阐明了一个家庭维持正常功能活动的基本条件和过程。这一模型认为，每一个家庭都必须执行一些基本的任务，如将食物摆在桌子上、提供休息场所和养育子女等。要完成以上任务，家庭必须具备以下几个方面的能力（图3-4）：首先是有能力解决各种各样的问题，家庭应该是解决问题的有效单位；要解决问题，家庭成员必须进行成功的交流，并通过分派角色任务，使大家去做他们应该做的事；在解决问题的过程中，家庭成员还必须用家庭中特有的方式进行感情交流，并相互关心和照顾，而且考虑到家庭成员个性发展的需要；家庭必须有能力适当地控制其成员的行为。以上任何一个环节出现问题时，均可导致家庭出现功能障碍。McMaster模型为我们提供了家庭功能整体性评估的一种基本思路，可供全科医生评价家庭功能时作为参考体系。

把家庭作为对象，调查家庭外资源有关成分的有或无，有多少，并记录各种成分与家庭的联系强度，然后进行归类汇总，可以用ECO-MAP图来表示（图3-5）。图中圈的大小表示资源的多少，不同的连线表示联系的强度。