双腋囊征在肩关节MRI冠状位显示，是指当前下盂唇损伤撕裂时，MRI平扫及关节造影显示关节囊内的少量液体或造影剂经破损处进入盂唇，此时蓄积的液体与关节囊底部膨大端形成双腋囊征，表现为肩胛盂唇内T1WI低信号，T2WI高信号，T2WI STIR高信号（图1-3-1）。

肩关节由肩胛骨的关节盂和肱骨头这两个最重要的部分组成，为典型的球窝关节。肩胛盂唇是围绕在关节盂边缘的软骨组织，其使关节盂增大、加深，更好包覆肱骨头，盂唇和关节囊、盂肱韧带同时起到增强、稳定肩关节的作用。正常关节盂唇为纤维软骨，由于此种组织中缺乏水分，在MRI图像上不论哪个序列均显示为与骨皮质类似的黑色低信号。关节盂唇形似三角，也可呈圆形或类圆形。不论何种形态，均应表面光滑，轮廓光整，信号均匀。前后唇在轴位上显示最佳，上下唇在斜冠状位上显示最好。盂肱韧带为关节囊的带状增厚区，由上至下分为盂肱上韧带、盂肱中韧带和盂肱下韧带。其中，盂肱下韧带对防止肱骨头向前脱位最为重要，在起点与前下盂唇共同组成盂肱下韧带复合体，并袖套状向下延伸，止于肱骨颈，由前束、腋窝束、后束三部分组成。

暴力直接作用于肩关节或反复肩关节劳损会使肩关节脱位，根据脱位程度分为半脱位和完全脱位；根据肱骨头脱位的方向可分为前脱位、下脱位和多方位脱位。当肩关节受到由后向前的暴力作用时，肱骨头向前一过性脱位，使盂唇前下方的肩胛盂唇韧带复合体撕裂，并伴肩胛骨中部骨膜撕裂，此时少量关节液或造影剂延伸到下肩胛盂唇水平或进入撕裂的盂唇内，形成双腋囊征。

双腋囊征被认为是诊断下盂唇撕裂的可靠征象，而盂唇撕裂多是由于肩关节脱位引起。这类脱位可以是半脱位或全脱位，以肱骨头脱离盂肱关节窝向前方脱位最为常见。据文献报道，由于前脱位所造成的前盂唇损伤要比后脱位所造成的后盂唇损伤更为常见，且这类患者仅只有一半有明显的肩部创伤史，另一半多为青年及运动员 ^［1-2］。由于脱位瞬间肱骨头后外上方与前下关节盂的碰撞，可以出现相应部位的骨质损伤，同时造成盂肱关节不稳。如损伤只累及前下盂唇的软骨并且伴有肩胛骨的骨膜撕裂，称为Bankart损伤，在MRI上表现为肩胛盂唇的三角形结构消失或边缘模糊，肩胛盂唇与骨性关节盂分离，关节液或造影剂进入关节盂唇内。如果损伤不只累及盂唇，还累及关节盂骨性结构，称为骨性Bankart损伤 ^［3-5］，在MRI上，除了盂唇异常，还可见到受累处骨折及骨髓水肿。需要注意的是，不论是Bankart损伤还是骨性Bankart损伤均可出现双腋囊征 ^［6］。

Bankart损伤经常合并Hill-Sachs损伤。Hill-Sachs损伤是指肩关节前脱位时，肱骨头滑向肩胛盂前下方，关节盂前缘与肱骨头后上方挤压、撞击，导致肱骨头后外上方侧发生压缩骨折，表现为肱骨头后上方的沟槽状骨性缺损 ^［7］。在过去，传统的X线虽然能通过肩关节的不同体位清晰显示肩关节脱位所致的骨质损伤、脱位程度、发育畸形、关节窝神经节囊肿等，但对于邻近软组织及关节盂唇的损伤无法评估。在MRI出现前，CT关节造影一直被认为是评估盂唇损伤的主要参考指标，但由于MRI检查为多方位成像，并且软组织分辨率更佳，MRI关节造影能更准确地评估盂唇损伤，特别是无明显肱骨脱位的盂唇损伤 ^［8］。没有脱位的前下盂唇撕裂称为Perthes损伤，这种损伤与典型的Bankart损伤的最大区别是不伴有肩胛骨中部的骨膜撕裂，撕裂的肩胛盂唇仍由肩胛骨骨膜固定在原来的位置，所以也称为无移位的Bankart损伤。Sanders总结了各种对盂肱关节不稳的影像诊断方法 ^［9］，认为MRI肩关节造影检查能极大提升盂唇撕裂的检出率及诊断，在透视或CT引导下，经肩关节前入路向关节囊内注入1∶200的稀释钆溶液，应在之后30min内完成MRI检查，其目的是避免关节内的钆剂过度吸收。一套标准的MRI肩关节造影应该包括脂肪抑制的自旋回波T1横轴位、冠状位和矢状位。多方位成像能保证成功地检出盂唇细微损伤。同时应该至少采集一个T2序列图像，用以检出其他关节异常，如肩袖损伤、骨髓水肿和盂唇旁囊肿等。总之，轴位图像是评价盂唇病变的主要平面，冠状位和矢状位可作为有效的补充，能发现轴位发现不了的轻微损伤。冠状位盂唇撕裂所表现的双腋窝征可大大提高盂唇撕裂的诊断效能。Bankart损伤的直接修复可采用关节镜或切开修补术，将撕裂的肩胛盂唇缝合在肩胛盂的骨性边缘，同时要对破裂的关节囊进行修补缝合或将松弛的关节囊进行包扎 ^［10］。

●　在肩关节MRI冠状位观察；

●　肩胛下盂唇正常三角形结构缺失，液体或造影剂少量进入盂唇内；

●　盂唇撕裂是否合并骨性关节面撕脱；

●　盂唇撕裂是否合并Hill-Sachs损伤。

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盂唇旁囊肿是指位于盂肱关节附近、软组织内的囊状液体信号灶，常与肩胛盂唇撕裂有关。肩关节MRI横断位、冠状位、矢状位均可显示，表现为盂唇周边单房或多房囊性包块，可为圆形、类圆形或分叶状，T1WI低信号，T2WI高信号，T2WI STIR高信号，增强无强化或边缘轻度强化（图1-4-1）。

近关节囊肿是指发生在毗邻大关节，如髋、膝、肩关节等周围软组织内的囊肿 ^［1-3］。位于膝关节的半月板旁囊肿，多与半月板水平撕裂或多发撕裂有关。位于髋关节和肩关节的盂唇旁囊肿，常与盂唇撕裂有关 ^［4-5］。肩关节盂唇旁囊肿常见于盂肱关节上方和后方，盂肱关节前方和下方较少见。由于肩胛盂唇或关节囊撕裂，撕裂口类似单向阀门，关节囊内液体由内向外在软组织内聚集形成囊肿 ^［6-8］。当囊肿较小、张力不高时，对周围组织压迫症状较轻，患者仅表现盂唇撕裂的相应症状，如运动受限、运动时疼痛、肩关节不稳感等。若盂唇撕裂处未经外科修复，单向阀门作用不断加强，囊肿不断增大，可能卡压神经造成严重后果。

肩胛上神经起自臂丛干，向后走行经肩胛上切迹进入冈上窝，继而绕行至肩胛冈外缘，支配冈上肌、冈下肌和肩关节。腋神经由第5和第6颈神经前支的纤维束组成，由臂丛后束发出，伴旋肱后血管向后外方走行，穿四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌深面，支配三角肌和小圆肌。当盂唇旁囊肿压迫肩胛上神经或腋神经时，相应神经所分布支配的肌肉会发生去神经性萎缩。MRI表现为肌肉形态缩小，被脂肪组织浸润替代，肌间隙增宽，肌肉内出现类似脂肪的高信号等异常改变。

盂唇旁囊肿是指位于肩胛上切迹及盂肱切迹内的囊肿，可在2%～4%的正常成年人中出现，以30～40岁人群多见，囊肿平均直径约1～2cm ^［9-10］。肩胛上孔由肩胛上切迹和肩胛上横韧带围成，肩胛下孔由冈盂切迹和肩胛下横韧带围成，肩胛上神经从这两个孔道中穿过，并依次发出冈上肌支和冈下肌支。当盂唇旁出现囊肿等占位性病变时，压迫肩胛上神经，可出现冈上肌和冈下肌去神经性萎缩。除此之外，盂唇旁囊肿的临床表现常不典型，可无明显症状，也可为不同程度的慢性疼痛，部分患者伴有上臂外展时疼痛无力。传统观点认为囊肿好发于后上盂唇旁，很少发生在前盂唇旁，下盂唇旁最为罕见。但位于下盂唇旁的囊肿并非鲜见，Ji等 ^［11］报道了5例位于下盂唇旁的囊肿，并且均伴有盂唇5～7点钟方向撕裂。Moon等 ^［12］也以个案的形式报道了下盂唇旁囊肿，并伴有盂唇6～7点钟方向撕裂。

盂唇旁囊肿通常被认为与盂唇撕裂有关，但不一定能观察到囊肿与撕裂之间相互沟通。Westerheide等 ^［13］回顾性分析了14例囊肿位于盂肱切迹内的病例，其中12例伴有肩关节IGHL（superior labrum from anterior to posterior，SLAP），8例冈下肌内见因囊肿压迫肩胛上神经所导致的去神经性异常信号，全部行关节镜囊肿抽吸术，并对SLAP进行盂唇修补，术后患者肩部外展受限均得到改善，复查MRI冈下肌内异常信号消失。Westerheide等认为盂唇撕裂形成囊肿，囊肿压迫肩胛上神经造成上臂外展受限。Youm等 ^［14］对10例盂肱切迹内囊肿并伴有上盂唇撕裂患者，仅行盂唇修补术，未处理囊肿，术后仍成功缓解患者上臂外展乏力的症状，复查MRI示囊肿消失。他们主张，对于此类关节内病变所导致的囊肿，应寻求病因治疗，对盂唇进行修复是治疗囊肿的关键。

Sanders ^［15］报道了一例少见的由于下盂唇撕裂并发盂唇旁囊肿，并压迫四边孔的病例。四边孔位于关节盂后下方，上界为小圆肌，下界为大圆肌，内界为肱三头肌长头，外界为肱骨外科颈，其内有腋神经及旋肱后血管穿过。当四边孔内穿行的腋神经及旋肱后血管受压时，会引起四边孔综合征。临床表现为肩关节前部及外侧部间歇性钝痛，上臂外旋时加剧，在受腋神经支配的三角肌区域会出现皮肤感觉异常，同时小圆肌及三角肌去神经性萎缩 ^［16］。

超声检查经济便捷，对于疑似盂唇旁囊肿者，可作为首选的检查方式。MRI检查的价值在于，能够进一步发现盂唇撕裂及两者之间的关系，此类患者MRI或CT肩关节造影对显示盂唇撕裂最为敏感。

盂唇旁囊肿强烈提示盂唇撕裂损伤，更重要的意义在于当囊肿位于特殊区域，如肩胛上区的肩胛上神经走行区及下方的腋神经走行区时，会对神经造成卡压，引起相应临床表现，如不及时处理，可能造成患者致残的严重后果。

●　囊肿位于盂唇旁软组织内，发现囊肿时，应进一步全面评估盂唇损伤；

●　囊肿表现为单房或多房，增强无强化或边缘轻度强化；

●　囊肿位于肩胛上区及四边孔附近时，需观察神经有无卡压，可行MRI或CT肩关节造影；

●　同时观察冈上肌、冈下肌、三角肌和小圆肌等有无萎缩。

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