第一章　肩部

双肩锁关节征在肩关节MRI冠状位或矢状位显示，表现为肩锁关节和肩峰小骨出现在同一层面，为肩峰关节发育变异。MRI上常伴有周边关节软骨结合部的液体或周围水肿，表现为T1WI低信号，T2WI高信号，T2WI STIR高信号（图1-1-1）。

肩锁关节为微动关节，由肩胛骨肩峰关节面与锁骨远端肩峰端关节面构成。其稳定性依赖于锁骨和喙突之间的喙锁韧带、肩锁关节囊及其之间由关节囊增厚移行而形成的肩锁韧带三者共同维持。肩峰由多个骨化中心分化而来。如某个中心融合失败，可形成一个或多个不融合的肩峰小骨。X线腋位摄片、CT横轴位均可显示未融合的肩峰小骨及肩峰小骨之间的软骨结合带。软骨结合带表现为一跨越骨皮质并向深部骨髓延伸的透明线影。由于MRI肩关节检查横轴位最上层面的图像往往位于肩峰水平以下，因此，如果仅仅依靠横轴位图像判断，肩峰小骨容易被漏诊，所以需要同时参考斜冠状位及斜矢状位以弥补横轴位的不足。肩峰小骨及其软骨结合带在冠状位或矢状位上与邻近的肩锁关节形态相似，可能被误认为肩锁关节。当肩锁关节和肩峰小骨在MRI冠状位或矢状位同时出现于同一层面时，表现为双肩锁关节征。但在更多的时候，肩峰小骨出现在与肩锁关节邻近的2～3个层面的图像上，此时表现为“第二肩锁关节”。

构成肩峰的骨化中心不融合可导致肩峰结构不稳定。肩峰小骨在软骨融合阶段可形成唇状骨赘，在压迫三角肌的同时，缩小肩峰下距离，并与肩袖撞击，产生肩袖损伤。此时在MRI图像上，软骨结合内及其周边的液体，以及水肿常提示假关节及纤维连接的形成，在排除其他因素的情况下，常表明此软骨结合不稳定。

肩峰骨化中心融合失败形成肩峰小骨，在成年人中的发生率约为7%～10% ^［1］，属于解剖变异。据国外文献报道，肩峰骨不融合主要有两种学说：遗传学说与运动损伤学说。Sammarco通过Hamann Todd对其收集的上千例古人类肩胛骨的研究，认为肩峰骨不融合与遗传有关，且在黑种人中的发生率明显高于白种人，而与性别及双肩的使用偏好无关 ^［2］。运动损伤学说则认为，某些重复使用上臂的运动（如举重），或者反复的受伤可能导致骨化中心间的连接变得持续性不稳定，妨碍骨化中心的融合，从而导致肩峰骨的形成 ^［3］。

肩峰从尖部到底部有四个骨化中心，分别称为前肩峰、中肩峰、后肩峰和底部肩峰骨化中心。大多数情况下，前三者在15～18岁融合，而底部于12岁和肩胛冈融合。然而，大约1%～15%的人的骨性融合会出现失败，致使肩峰保留一块游离骨，这种情况被称为肩峰骨，但很少引起疼痛，仅在部分肩痛患者于就诊时行影像学检查后偶然发现。较早的调查认为其患病率低至1.4%，而较高的患病率则是由Sammarco于2000年基于X线和解剖学的研究做出的 ^［2］。

肩峰小骨可分为四种类型：①中肩峰和前肩峰的不融合，这是最常见或最典型的肩峰骨；②前肩峰和中肩峰的不融合；③前肩峰和中肩峰合并中肩峰和后肩峰的不融合，不典型；④前肩峰和中肩峰、中肩峰与后肩峰以及后肩峰与底肩峰的不融合。

未融合且不稳定的肩峰小骨可导致肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome，SIS） ^［4］，简称为撞击综合征（impingement syndrome），由于各种原因导致肩峰下通道狭窄，肩峰-肱骨间隙减小。当肩部上举或外展时，肩峰下缘与肱骨头上部之间的肩袖、滑囊、韧带等软组织结构受到反复撞击、摩擦，引起的急性、慢性病理改变。撞击综合征是引起肩周疼痛、肩关节功能障碍的常见原因之一。早在1909年，Goldthwait首先使用了“撞击”一词，但此后很长时间，人们认为撞击发生在肩峰外端甚至整个肩峰。直到1972年，Neer才对肩峰下撞击进行了正确而详尽的描述，并沿用至今 ^［5］。X线和CT能很好地显示肩峰周围骨赘的形成，肩峰下间隙的减小等 ^［6］，但是对于肌腱、滑囊等软组织显示不佳。MRI上冈上肌肌腱形态及信号的改变是诊断肩峰下撞击的直接征象 ^［7］，可依据损伤程度不同而表现为肌腱的增厚和形态不规整，以及肌腱的连续性中断、撕裂，MRI表现为T1WI中等信号，T2WI高信号。除此之外，还可伴有肌腱周围软组织的改变，如肩锁关节滑囊的增厚、积液及肩峰下-三角肌下滑囊的积液，同样提示肩峰下撞击的存在。

●　在肩关节MRI冠状位或矢状位观察；

●　须同一层面同时观察到肩锁关节及肩峰小骨；

●　注意双肩锁关节征与第二肩锁关节区别；

●　观察肩峰小骨是否稳定，如不稳定，是否与邻近软组织产生撞击，此时应注意观察是否伴有周围积液、水肿、肩锁关节损伤及肩袖损伤。

［1］BARBIER O，BLOCK D，DEZALY C，et al.Os acromiale，a cause of shoulder pain，not to be overlooked［J］.Orthop Traumatol Surg Res，2013，99（4）：465-472.

［2］SAMMARCO V J. Os acromiale：frequency，anatomy，and clinical implications［J］. Journal of Bone & Joint Surgery American Volume，2000，82（3）：394-400.

［3］PAGNANI MJ，MATHIS CE，SOLMAN CG. Painful os acromiale （or unfused acromial apophysis） in athletes［J］.Shoulder Elbow Surg，2006，15（4）：432-435.

［4］AMIR S， KHALED M S，GILES S，et al. Suppurative arthritis involving the synchondrosis of an os acromiale［J］.Hand Surg. 2011，16（3）：319-321.

［5］HAWKINS R J，KENNEDY J C. Impingement syndrome in athletes［J］.American Journal of Sports Medicine，1980，8（3）：151.

［6］WANG FZ，PAN SN. MRI imaging of rotator cuff tears［J］. J Chin Clin Med Imaging，2008，19（4）：282- 284.

［7］ZHANG F，QU H. Mechanism and imaging appearance of shoulder impingement syndrome［J］. Chin J Med Imaging Technol，2008，24（6）：823-825.