第二章　肘部

脂肪垫征在肘关节X线侧位片显示，表现为肘关节囊前后方的透亮影，前脂肪垫（anterior fat pad，AFP）表现为邻近肱骨远端呈直角三角形的透亮影；后脂肪垫（posterior fat pad，PFP）表现为鹰嘴窝区域见新月形透亮影，正常情况下一般不可见。肘关节外伤或其他疾病时，关节囊内积液肿胀致脂肪垫征阳性（图2-1-1）。MRI矢状位显示肘关节囊内积液、软组织肿胀、骨挫伤和隐匿性骨折等。

肘关节囊上界为冠突和桡骨窝上方约5mm处的肱骨腹侧面，内、外上髁基底部，鹰嘴窝上缘；其下界为尺骨上端软骨缘和桡骨颈（约桡骨头和粗隆间距离的1/2）。关节囊前、后方较松弛薄弱，但其前方有肱肌纤维束，后方有肱三头肌腱束起加强关节囊作用，关节囊两侧纤维紧张增厚，参与形成侧副韧带。解剖学上，肱骨内、外上髁均位于关节囊外，脂肪垫位于关节囊内、滑膜囊外 ^［1-3］。正常肘关节X线侧位片上，PFP位于鹰嘴窝内，因骨质重叠遮挡而不可见。由于AFP位置较浅，故部分AFP可见。当肱骨远端骨折时，关节腔内积液或积血，滑膜囊肿胀推挤脂肪垫向后移位，致后脂肪垫可见（后脂肪垫征），前脂肪垫扭曲、位置抬高（帆船征） ^［4］。

1954年Norell首次描述了脂肪垫征象，是指放射学检查中可见的、位于关节囊内/滑囊外的脂肪组织。在肘关节X线侧位片上位于肘关节囊前方和后方，呈三角形或新月形透亮影。当存在肘部骨折时，脂肪垫征阴性可能预示着骨折位于关节囊外，或是由于关节囊和滑囊破裂，液体渗透到周围软组织中，无滑膜囊膨胀。脂肪垫征阳性除与创伤因素密切相关外，文献报道还与其他因素相关，如感染性和风湿性关节炎渗出 ^［1-2］。

文献报道 ^［5-6］，阳性脂肪垫征与肘关节隐匿性骨折存在一定相关性，PFP较AFP能更好地预测关节内骨折，且具有更高特异性。

Aubaidia等 ^［7］收集26例年龄在6～12岁之间、具有肘部创伤病史的患者行肘部MRI检查，所有患者肘关节X线侧位片皆具有阳性AFP征象，AFP与PFP征象皆为阳性的有7例，但均未见确切骨折。MRI检查发现6例隐匿性骨折，占23%；肘关节X线侧位片AFP和PFP皆为阳性的患者MRI检查均发现骨质损伤；肘关节X线侧位片仅有AFP阳性的19例患者中，12例MRI发现骨质损伤；1例骨折伴关节囊破裂。13例MRI检查有肌肉损伤的患者中，8例肘关节X线侧位片AFP阳性，AFP和PFP皆为阳性的5例。Aubaidia等认为屈肘位时滑膜囊内积液首先聚集在前部并抬高AFP，随着囊内积液增多，囊内压力增高，PFP才会进一步显示，可能是由弯曲肘部放松前方肱肌而绷紧后方的肱三头肌所致。MRI检查可发现隐匿性骨折，提示X线片脂肪垫征阳性与隐匿性骨折的相关性可能被高估。此外，脂肪垫征阳性可能与关节囊内骨质挫伤、关节囊周围肌肉的撕裂和水肿相关。

有学者认为当AFP异常时，其正常类三角形消失，表现为“帆船状”改变或向上、向前移位，但目前对于AFP异常的特征性表现仍没有明确定义。

Blumberg等 ^［8］试图通过测量分析AFP三角的顶角角度、底边、斜边及AFP基底部到肱骨骨骺远端的距离来描述AFP。在肘关节X线侧位片上分析497位肘部外伤患儿AFP三角的四个测量值（①AFP的顶角角度，AFP近端部分与肱骨前方形成的交角大小；②底边，从肱骨的最前方到AFP最远端、最前方的距离；③斜边，AFP近端到最远端的距离。）与关节创伤的相关性，结果发现：AFP顶角角度大小与AFP正常与否相关，而其他的测量值受患儿年龄影响。Blumberg等认为AFP顶角小于19°，提示AFP正常、患儿关节囊内无隐匿性骨折，且有较高相关性，可以通过测量AFP顶角来预测患儿肘关节内有无渗出或是否存在骨折风险。

通常而言，脂肪垫征（帆船征、后脂肪垫征）阳性警示临床医生可能存在骨折或其他关节囊内疾病。

●　脂肪垫征阳性对肘关节腔内积液、关节囊内骨折有一定提示作用；

●　在肘关节X线侧位片或MRI矢状位观察；

●　预测关节内骨折后脂肪垫征阳性具有较高特异性，前脂肪垫征阳性具有较高敏感性；

●　前脂肪垫顶角大于19°对隐匿性骨折具有一定提示作用；

●　MRI注意观察伴发的软骨损伤，关节面下骨挫伤，肌肉损伤等表现。

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