头痛（headache）是临床上常见的症状之一，通常是指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。急性头痛是临床上最常见的症状之一，它可以是劳累、精神紧张、焦虑的表现之一，也可以是很多急危重症如脑卒中、肿瘤、高血压脑病等疾病的早期表现，因此应引起高度重视。

急性起病并有发热者常为感染性疾病所致。急剧的头痛，持续不减，并有不同程度的意识障碍而无发热者，提示颅内血管性疾病（如蛛网膜下腔出血）。长期的反复发作头痛或搏动性头痛，多为血管性头痛（如偏头痛）或神经症。慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状（如呕吐、缓脉、视神经乳头水肿）应注意颅内占位性病变。青壮年慢性头痛，但无颅内压增高，常因焦急、情绪紧张而发生，多为肌收缩性头痛（或称肌紧张性头痛）。

了解头痛部位是单侧、双侧、前额或枕部、局部或弥散、颅内或颅外对病因的诊断有重要价值。如偏头痛及丛集性头痛多在一侧。颅内病变的头痛常为深在性且较弥散，颅内深部病变的头痛部位不一定与病变部位相一致，但疼痛多向病灶同侧放射。高血压引起的头痛多在额部或整个头部。全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为全头部痛。蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛。眼源性头痛为浅在性且局限于眼眶、前额或颞部。鼻源性或牙源性头痛也多为浅表性疼痛。

头痛的程度一般分轻、中、重三种，但与病情的轻重并无平行关系。三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。脑肿瘤的痛多为中度或轻度。有时神经功能性头痛也很剧烈。高血压性、血管性及发热性疾病的头痛，往往带搏动性。神经痛多呈电击样痛或刺痛，肌肉收缩性头痛多为重压感、紧箍感或钳夹样痛。

某些头痛可发生在特定时间，如颅内占位性病变往往清晨加剧，鼻窦炎头痛也常发生于清晨或上午，丛集性头痛常在晚间发生，女性偏头痛常与月经期有关。脑肿瘤的头痛多为持续性可有长短不等的缓解期。

咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。丛集性头痛在直立时可缓解。颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧；慢性或职业性的颈肌痉挛所致的头痛，可因活动按摩颈肌而逐渐缓解。偏头痛在应用麦角胺后可获缓解。

1）头痛伴剧烈呕吐者为颅内压增高，头痛在呕吐后减轻者见于偏头痛。

2）头痛伴眩晕者见于小脑肿瘤、椎－基底动脉供血不足。

3）头痛伴发热者常见于感染性疾病，包括颅内或全身性感染。

4）慢性进行性头痛出现精神症状者应注意颅内肿瘤。

5）慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝。

6）头痛伴视力障碍者可见于青光眼或脑肿瘤。

7）头痛伴脑膜刺激征者提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血。

8）头痛伴癫痫发作者可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤。

9）头痛伴神经功能紊乱症状者可能是神经功能性头痛。

有无外伤、高血压、脑血管病等病史将有助于对疾病的诊断。

包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志等，对于评估病情具有重要意义。

该检查对头痛的评估有着至关重要的作用。重点检查有无脑膜刺激征、视盘水肿及提示神经系统局灶性损害的定位体征。

1）突然发作的剧烈头痛。

2）与往日情况不同的剧烈头痛。

3）呈进行性加重的头痛。

4）发生于情绪激动或突然用力后的头痛。

5）伴有呕吐等颅高压症状的头痛。

6）伴有意识障碍的头痛。

7）伴有脑膜刺激征及抽搐的头痛。

1．救治原则　迅速区分是一般性头痛还是有预后危险的头痛也称为卒中相关性头痛，若头痛严重，尽快送往医院，同时稳定患者生命体征，减轻患者痛苦。

2．具体措施　压力性头痛可选用降颅压疗法，高血压性头痛可给予降压治疗；肿瘤性及外伤性头痛给予降颅压、镇痛治疗等。出现意识障碍、抽搐参考相应章节内容处理。一般性头痛可肌注罗痛定60mg或曲马朵针100mg后观察。

3．转运中注意避免头部震动和生命体征监护。

资料收集：患者急性病容，自诉为一生中经历的最严重的疼痛，自行服用布洛芬片头痛无明显缓解，既往体健。查体：生命体征平稳，神志清楚，颈强3横指。

病情评估：患者头痛剧烈，颈强3横指，生命体征稳定，考虑为蛛网膜下腔出血。

救治方法：立即完善头颅CT，确诊蛛网膜下腔出血后可临时给予钙离子拮抗剂口服改善血管痉挛，稳定生命体征，收治相关专科。

思考题：

小结：头痛病因、机制复杂，院前急救应首先评估生命体征和疼痛程度。迅速区分是一般性头痛还是有预后危险的头痛也称为卒中相关性头痛，若头痛严重，尽快送往医院，同时稳定患者生命体征，减轻患者痛苦。

胸痛（chest pain）是指患者从颌部到上腹部的一种疼痛或不适，主观感觉胸部刺痛、锐痛、钝痛、闷痛或紧闷压迫感，常伴有紧张、焦虑、恐惧感，多见于心血管、肺部、消化道、外周血管等疾病。本节重点探讨危及生命的胸痛（急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性心包填塞、急性肺动脉栓塞、张力性气胸、食管破裂等）临床诊断和院前急诊处理。

现场有无外伤、打斗痕迹等。

何时胸痛发作，发作前有无劳累、情绪激动等诱发因素等。

胸痛诱因、部位、性质如何、胸痛程度、发作是持续性还是阵发性，有无放射痛，含服硝酸异山梨酯、速效救心丸、休息等是否可缓解，与进食、呼吸是否有关。

1）咳嗽咳痰、呼吸困难：中青年人，持续性胸痛，与咳嗽有关系，伴发热，多为胸膜病变、肺部炎症、结核、气胸等，伴咯血者需注意风湿性心脏病，如二尖瓣狭窄。如老年人出现胸痛并伴食欲减退和消瘦、咯血者，应警惕肺部肿瘤的可能。

2）恶心、呕吐：胸痛部位位于剑突下或整个胸骨后，与进食有关，伴恶心、呕吐或呕血，剑突下有压痛者，需考虑消化道病变，如慢性胃炎、消化性溃疡、食管撕裂、应激性溃疡等。

3）休克：剧烈胸痛伴血压低、休克者，警惕冠心病、大面积心肌梗死、肺栓塞等；如既往有高血压病、冠心病史者，首先考虑冠心病、大面积心肌梗死，剧烈胸痛合并高血压、休克征象者、并四肢脉搏不对称或有血管杂音者，高度考虑主动脉夹层；如有长时间下肢制动、肢体水肿等静脉血栓形成高危因素者，注意肺栓塞；如肺部呼吸音降低、气管移位或心前区闻及心包摩擦音，应注意张力性气胸、心包炎等。

4）心悸、气短：劳力性、阵发性、胸骨中下段胸部闷压样不适，伴心悸、气短等心血管系统症状者，考虑冠心病、急性冠脉综合征。

5）胸痛伴有特定体位：心包炎在坐位及前倾位缓解，二尖瓣脱垂平卧位可缓解，食管裂孔疝取立位缓解。

胸痛后是否就诊、是否行相关检查（心电图、胸片、血生化、心肌酶）、治疗情况如何。

头昏、头晕、乏力、心悸、晕厥，肢体冷感、面色苍白、全身出汗、烦躁不安、精神委靡等。

有无高血压病、结核、胸膜炎、消化性溃疡病史，有无手术外伤、有无不明原因消瘦或咯血等。

包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志、皮肤、尿量等。冠心病－稳定性心绞痛发作时，血压、心率、呼吸平稳。大面积心肌梗死或严重不稳定心绞痛发作时，可出现血压下降、心率快、呼吸急促、四肢冰凉、末梢循环差等循环衰竭，呈现心源性休克表现。肺栓塞患者呼吸急促、三尖瓣区及肺动脉瓣听诊区可闻及杂音或右室大征象。主动脉夹层患者血压升高、心率快、四肢脉搏不对称，颈部可闻及杂音等。张力性气胸患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失，气管向健侧移位，心率、呼吸快，颈静脉怒张，血压下降或休克。

判断并区分危及生命的胸痛，常见有心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、急性心包填塞、急性肺动脉栓塞、张力性气胸、食管破裂等，其他诸如主动脉瓣狭窄所致心源性胸痛，也具有潜在危险性。非心源性胸痛及非危及生命胸痛常见于胸膜炎、肺部炎症、急性胃黏膜病变、胸椎病变等，临床一般不会发生突发恶性意外事件（见表4－7）。

合并下列情况之一者，均应视为高危胸痛。

1）症状：面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难、手足冰凉等。

2）生命体征异常：①呼吸：呼吸急促，呼吸频率增快，辅助呼吸机参与呼吸；②循环：心率＜40次/分或＞100次/分，收缩期血压＜100mmHg或＞200mmHg，颈静脉充盈，心电图出现ST段异常等；③神志异常；④SPO ₂＜90%。

3）起病急骤，持续性胸痛，达高峰快，往往提示空腔脏器破裂，亦应是胸痛严重标志。

（1）首先应进行胸痛危险程度评估，明确胸痛是致死性还是一般疾病所致胸痛，不能确定者，及时送入医院住院治疗，以防院外心血管意外事件发生。

（2）生命体征不稳定者，采取措施迅速改善病情，待病情平稳后，获取病史、体征，明确病因，并开始针对性病因治疗。

（1）卧床、制动、休息：尽量避免用力动作，保持安静，必要时可以镇静、吸氧（鼻导管或面罩给氧4L/min）。

（2）心电监护，密切监测生命体征变化。

（3）病因治疗：

1）危及生命胸痛急诊处理：

Ⅰ．急性冠脉综合征：确诊ST段抬高心肌梗死患者，如无溶栓禁忌证，发病时间在6小时内者，院前急救可以考虑给予30分钟内静脉输注尿激酶150万IU溶栓，并口服300mg阿司匹林及氯吡格雷、他汀类调脂药强化调脂。密切观察胸痛缓解情况、全身皮肤黏膜有无出血情况，动态观察心电图及心肌酶学、肌钙蛋白变化。非ST段抬高心肌梗死，不宜溶栓，可考虑静脉给予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂替罗非班、口服300mg阿司匹林及氯吡格雷、他汀类调脂药强化调脂、皮下肌肉注射低分子肝素抗血小板、抗凝、抗栓处理。不稳定心绞痛：与非ST段抬高心肌梗死处理类似。

Ⅱ．急性心包填塞：首先应急诊行心脏超声检查确诊心包积液及其分布、心包积液性质、积液量，并在超声引导下行心包穿刺引流，缓解心包腔压力、暂时改善血流动力学，为进一步治疗争取时间。尽快明确病因，行针对性治疗。如为外伤所致心脏破裂或心包内血管损伤，需要急诊外科开胸手术治疗。

Ⅲ．主动脉夹层：静脉泵入硝普钠或硝酸甘油控制血压，血压难以控制时加用口服降压药物。口服β受体阻断剂抑制心肌收缩、减慢心室率，减弱心室泵血对主动脉夹层冲击。有效镇痛、镇静，预防夹层破裂或夹层延展。

Ⅳ．急性肺动脉栓塞：确诊急性肺动脉血栓栓塞后，应进行肺动脉血栓栓塞危险程度分层，对于出现休克、持续低血压（收缩压＜90mmHg或较患者基础血压值下降≥40mmHg，持续时间＞15分钟）及多器官功能衰竭组织灌注差、或发生呼吸心搏骤停及合并右室功能不全、心肌损伤标志物异常者应视为高危患者，多为大块肺血栓栓塞；不符合高危肺动脉血栓诊断标准，但心肌损伤标志物阳性或有右心功能不全，为中危；不符合高危、中危情况者为低危患者。针对高危患者，如在溶栓时间窗口内（肺动脉血栓栓塞2周内，尤其48小时内）、无活动性出血及自发性颅内出血等溶栓绝对禁忌证，可以考虑静脉溶栓，溶栓剂可以选用链激酶250　000IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以100　000IU/h维持12～24小时；尿激酶4400IU/kg静脉负荷量10分钟，继以4400IU/（kg·h）维持12～24小时；γ－TPA（重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）50～100mg静脉滴注2小时。抗凝治疗：有效防止血栓再形成和复发，以普通肝素、低分子肝素和华法林为代表。普通肝素用法：静脉推注负荷量75U/kg，以18U/（kg·h）持续静脉滴注，24小时内使活化部分凝血酶时间（APTT）达到实验室正常对照1．5～2．5倍，疗程5～7天，与华法林重叠3～5天。观察全身皮肤黏膜、内脏器官出血情况，动态复查凝血功能、INR调整抗凝药物剂量。中低危肺动脉血栓栓塞患者，生命体征稳定者，暂不考虑溶栓。

Ⅴ．张力性气胸：立即行闭式胸腔引流，在积气最高部位放置胸膜腔引流管（通常是第2肋间锁骨中线），连接水封瓶，负压吸引，以利排净气体。因各种原因无法进行闭式胸腔引流的院前急救患者，危急状况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，有气体喷射出，即能收到排气减压效果。应用抗生素，预防感染。

Ⅵ．食管破裂：禁食、空肠造瘘。根据食管破裂位置，进行相应处理。颈段、胸段食管破裂分别行颈部引流术、胸腔闭式引流及纵隔引流术。胸段食管破裂如在24小时内明确诊断，全身情况良好者可考虑开胸探查术缝合裂口，超过24小时者，可待纵隔及胸膜腔感染控制及患者全身情况改善后行食管重建术。控制纵隔、胸腔感染。

2）非危及生命胸痛急诊处理：鉴于非危及生命胸痛临床突发意外风险低，因此应尽可能在明确病因后，给予针对病因、支持对症治疗。

思考题：

小结：胸痛患者院前急救中重要的是胸痛进行危险程度评估，积极稳定生命体征，明确病因并及时行针对性病因治疗。

急性腹痛（acute abdominalgia）是一种以腹痛为主要表现的临床急诊情况。除外科疾病外，内科、妇产科、神经科以至于全身性疾病都可以引起急性腹痛。其特点是起病急、病因复杂多变、病情严重不一。而一般情况患者不会因轻、中度腹痛立即就医，院前急救处理的往往是突发的严重腹痛，这就要求急救人员现场应快速判断、初步诊断，排除即刻致命性腹痛（急性冠脉综合征如心肌梗死、主动脉夹层）。同时应急处理，保证患者安全到达医院，避免严重后果发生。

现场有无呕吐物、大小便排泄物，周围有无药品包装物，周围通风状况等，温度和湿度情况，有无明显异样气味等。

1）起病情况与患病时间：何时发病，发病前后情况，有无诱因和原因，是骤然发生还是缓慢起病。

2）询问患者有无类似发作史、有无外伤及手术史、注意患者年龄性别及婚姻情况：有外伤史者应考虑脏器有否破裂、出血；有手术史者应考虑是否肠梗阻；小儿多见肠套叠、肠蛔虫症等；老年人多见肠道肿瘤；女性则要考虑卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕破裂等。

3）腹痛部位：自诉疼痛处、固定压痛点和腹肌紧张区三者相符而又最显著的部位相当于病变脏器所在。如右上腹者多为急性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫病、肝右叶脓肿、十二指肠溃疡穿孔；左上腹者多为急性胰腺炎、脾破裂；右下腹者常见的有急性阑尾炎、异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转、输尿管结石、附件炎；左下腹者可有乙状结肠扭转、急性附睾精索炎、宫外孕破裂等。自诉疼痛处无固定压痛及腹肌紧张者应考虑内科疾患。如右上腹痛：右肺底大叶性肺炎、右膈胸膜炎；左上腹痛：左肺底大叶性肺炎、左膈胸膜炎；上中腹痛：心绞痛、心肌梗死；脐周痛：肠蛔虫症、肠炎、铅中毒等。

4）腹痛的进程性质和程度：阵发性绞痛常提示空腔脏器痉挛、结石或梗阻，如胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛；持续性腹痛多为炎症；而脏器穿孔、破裂则腹痛剧烈，似刀割样。

1）发热：先发热后出现腹痛者应先考虑内科疾病，如肺炎等。反之应考虑腹腔内炎症病变。

2）呕吐：腹痛起病时的呕吐多为急性胃炎或反射性；如呕吐发生在阵发性腹痛最剧烈时，提示胃肠道、胆道或尿路有梗阻；发生于晚期的呕吐，多见于腹膜炎、胃扩张、肠麻痹等。

3）排便情况：伴腹泻者，常见于肠炎、偶见于阑尾炎；阵发性腹痛伴黏液血便，尤其是小儿，应考虑肠套叠；持续性腹痛伴血样便，应考虑肠绞窄、出血坏死性肠炎、肠系膜动脉栓塞；阵发性腹痛而不排便，多为肠梗阻。

4）血尿：多为泌尿系统疾病。

5）休克：应注意内出血，化脓性胆管炎、胰腺炎、空腔脏器的绞窄性坏死、急性心肌梗死等。

6）肿块：应考虑炎症性包块、肿瘤、肠套叠、肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转等。

7）体位：因腹痛而常改变体位，喜按者多为内科疾病如肠道或胆道蛔虫。

起病后有无诊治及效果。

有无肢体湿冷、面色苍白、烦躁不安等。

有无高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、外伤、中毒等病史。

（1）生命体征等观察：包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志、皮肤、尿量等。

（2）腹部体征：有无腹肌紧张，膨隆，压痛及反跳痛，肝脾肿大及异常肿块。

（3）诊断性腹腔穿刺。

（4）急性腹痛危险分级：腹痛伴休克、继发性腹膜炎等提示是重症急性腹痛。

1）危重（即刻致命性）：需要先救命后治病，如腹主动脉破裂、异位妊娠破裂休克、急性化脓性梗阻性胆管炎、急性心肌梗死等需要迅速纠正休克，在生命支持的基础上迅速转往医院急诊手术或介入等处理。

2）重（延误致命性）：诊断与治疗结合，如绞窄性肠梗阻、消化道穿孔、卵巢囊肿蒂扭转等。需要尽快完善检查，改善状况，准备急诊手术和相关治疗。

3）普通（有潜在危险性）：寻找危及生命的潜在原因，如胃肠炎、消化性溃疡、慢性炎症、结石等。

面对腹痛患者时必须迅速正确的做出判断，抓住主要矛盾进行抢救和处理。病史采集和简单查体后依次就以下问题分析和判断：

（1）是即刻致命性腹痛（危重型腹痛），延误致命性腹痛（重型腹痛）还是普通型腹痛？

（2）腹痛的程度如何？是否需要紧急处理？首要处理原则是稳定患者（气道、呼吸、循环），严密观察，尽快转运。

（1）保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物、异物或呕吐物，吸氧，维持通气功能，必要时面罩给氧或气管插管给氧。

（2）维持循环功能：开通静脉。低血压者应补充血容量，防治休克。

（3）病因明确者给予针对性处理：考虑心肌梗死，急性冠脉综合征、主动脉夹层者，参照相关章节处理。腹痛伴发热等考虑炎性腹痛早期应用抗生素控制感染。

（4）持续心电监护。

（5）对症治疗：对于腹痛剧烈者，诊断明确，不影响观察治疗情况下可给予镇痛药。腹胀严重者采用禁食水、上胃管持续胃肠减压。不能排除肠坏死、肠穿孔时通常不用灌肠和泻药。

（6）转送途中行车平稳，密切观察病情变化。

（7）向家属交待病情，并通知欲到达的医院。

资料收集：上楼时不慎摔倒后感到活动时左上腹轻微疼痛及恶心，随后在家人的陪同下自己步行去某基层医务室就医。查体：患者神清，面色正常，血压110/90mmHg，心率126次/分，心肺未见异常，腹部平软，无局部皮肤破损及腹肌强直，左上腹有轻微压痛，无反跳痛及其他阳性体征，心电图显示窦性心动过速，ST波呈缺血性改变。给予甲氧氯普胺肌内注射及丹参滴丸口服后患者于17：20步行回家，并于2小时后入睡。次日凌晨02：00患者因腹痛加重而紧急呼叫120。

病情评估：救护车到现场后查体：患者神清，烦躁不安，面色苍白出汗，血压30/0mmHg，心率160次/分，腹部略显膨隆，全腹深触诊有压痛及肌紧张。诊断性腹腔穿刺抽出不凝血。现场诊断：腹部闭合性损伤合并失血性休克。

救治方法：当即给予扩容及静脉止血药物的同时将患者紧急送往医院，入院时患者神志丧失，血压测不到，后抢救无效死亡，尸解提示脾破裂。

思考题：

小结：腹痛患者的院前急救重在尽早排除即刻致命性腹痛，开放静脉通道，确保气道畅通，稳定患者，严密观察，尽快转运。