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四、 质子泵抑制剂药学监护的基本原则
正确、合理应用质子泵抑制剂是提高其疗效、减少不良反应和延长该类药物生命周期的关键。而正确、合理应用质子泵抑制剂主要取决于以下两方面：一是取决于临床医师对于治疗适应证的掌握是否准确；二是取决于临床药师参与下的给药方案选用和给药实际操作是否正确、合理。
1.严格掌握质子泵抑制剂治疗的适应证
质子泵抑制剂在临床上的适应证较广，适用于胃及十二指肠溃疡、应激性溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征等症的治疗。由于其强大的抑酸作用，使得在以应激性胃黏膜损伤为代表的症状治疗中，也促进了质子泵抑制剂的广泛使用。与此同时，临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，在很大程度上影响了该类药物的治疗效果，严重和罕见的不良事件发生率逐渐增加。
2.合理选用和制订质子泵抑制剂治疗方案
质子泵抑制剂治疗方案应综合患者病情及药理学作用特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、频次、疗程和给药途径等。
（1） 品种选择：
各种质子泵抑制剂的药效学和人体药动学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，尽管其临床适应证大抵相同，但其药理学作用特点各不相同，如各种PPIs在最大抑酸强度上并没有差别，但抑酸效应和维持时间上有差异；又如治疗的目的不同，对胃内最适pH所需的维持时间也不同 [6，7]。
胃溃疡：pH ＞ 3，每天12小时以上
十二指肠溃疡：pH ＞ 3，每天18小时以上
反流性食管炎：pH ＞ 4，每天18小时以上
根除幽门螺杆菌：pH ＞ 5，每天18小时以上
上消化道出血：pH ＞ 6，每天20小时以上
所以应针对不同疾病和各自的特点正确选用质子泵抑制剂品种。
（2） 给药剂量和给药频次：
应按不同治疗目的选择剂量。质子泵抑制剂的治疗剂量（以奥美拉唑为例）可分为标准剂量（20mg，每日1次）和高剂量（80mg/d）。一般以其标准剂量为主，根据抑酸的需要，可以增加剂量以提高胃酸的pH。但应注意影响PPIs临床疗效的决定因素是抑酸持续时间而不是瞬间抑酸强度，因此提高PPIs治疗效果的策略应该是延长单次给药的抑酸持续时间，而不是片面追求增加剂量。
从药效学角度考虑，质子泵被抑制后，胃壁细胞会动员储备的质子泵活化，进入分泌膜发挥泌酸功能。分次用药增加了PPIs和质子泵结合的机会，可显著提高抑酸效果。因此增加给药频次的效果应优于增加给药剂量的效果，即20mg每日2次优于40mg每日1次，静脉滴注优于静脉注射。
综上，增加剂量可显著提高胃内pH，增加频次可显著延长作用的维持时间。具体制订给药方案时，应根据临床情况进行决策。
（3） 疗程：
不同的治疗目的疗程不同，一般可分为以下几种情况：
1） 消化性溃疡：
一次20mg，一日1～2次。每日晨起吞服或早晚各一次，胃溃疡疗程通常为4～8周，十二指肠溃疡疗程通常2～4周。
2） 反流性食管炎：
一次20～60mg，一日1～2次。晨起吞服或早晚各一次，疗程通常为4～8（6～8）周。
3） 上消化道溃疡大出血：
在内镜治疗成功后，进行大剂量（80mg）奥美拉唑立即静脉注射后，再以8mg/h输注72小时。
4） 长程治疗：
为预防胃食管反流病的复发，维持治疗是一个长期的治疗过程，可采用每日或隔日给药，或者按需给药的方式进行，由于PPIs制剂长期治疗存在的问题，作为药师应建议在规则治疗治愈后，按需治疗。
（4） 给药途径：
包括口服、静脉注射或静脉滴注等全身用药。
在选择质子泵抑制剂给药途径时，应充分了解PPIs的药剂学和生物药剂学特点，确定给药途径和方法。这应该作为药学监护的重要方面，需要明确什么情况下应该口服，如何口服，包括口服的时机和注意事项。什么情况下应该静脉给药，是静脉注射还是静脉滴注，包括注射的溶媒选择、注射的时间及注意事项等。
目前国内市场使用的口服PPIs制剂都是肠溶片或肠溶胶囊，应考虑肠溶制剂的崩解和吸收特点。对于口服给药途径，应注意给药的时机。目前PPIs口服制剂的说明书中只是说明早晨服用或餐前服用，都未注明具体的应该在餐前多少时间服用。根据人体生理过程，进食刺激可使胃壁细胞中储备的质子泵进入分泌膜激活，如果PPIs将激活的质子泵结合得越多则效果越好。PPIs口服都是肠溶制剂，通常服药后1小时左右可检测到血药浓度，达峰时间在2小时左右。由于PPIs的半衰期较短，为0.5～1小时，服用过早，大部分PPIs已消除，服用过晚，不能及时抑制已激活的质子泵，均导致疗效不佳。因此餐前0.5小时左右服用较为合适。当然应注意目前已有速释制剂上市，应根据其吸收特点进行监护。另有报道，服药后进早餐患者的疗效要优于不进早餐者。
注射剂分为静脉注射或静脉滴注，由于PPIs为弱碱性药物，酸性中不稳定，对光不稳定，其注射剂中均含有一定量的氢氧化钠作为pH调节剂，以增加PPIs的稳定性，多采用棕色瓶包装。因此使用注射剂时，应尽量使用专用溶媒，最好用0.9%氯化钠注射液来配制输液，体积以100ml为宜，应单独使用，不宜接触其他药液，要现配现用，滴注过程注意避光，等等。以上都是药学监护应关注的问题。
3.加强质子泵抑制剂的不良反应监测
（1） 加强监测质子泵抑制剂本身造成的不良反应：
与用药剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如恶心、呕吐、肝细胞损害、肾功能损害、粒细胞缺乏、胃肠道和呼吸道感染风险增加、血压异常、骨质疏松等。
（2） 加强监测质子泵抑制剂与其他药物合并使用时引发的不良反应：
质子泵抑制剂中部分品种，如奥美拉唑主要通过细胞色素P450CYP2C19和CYP3A4同工酶在肝脏代谢。由于其对于细胞色素P450同工酶的竞争性抑制作用，可能影响多种药物的代谢。例如由于PPI在肝脏的代谢途径与氯吡格雷相同，即均通过肝脏P450同工酶CYP2C19代谢，两者产生竞争性抑制，导致PPIs降低了氯吡格雷抗血小板作用而可能增加心血管不良事件的发生率。该类严重不良事件应引起广泛的重视。
（3） 关注长期使用后带来的不良反应：
应密切关注需要长期使用PPIs进行治疗的患者，结合患者的个体化特征对长期使用的风险进行评估，发现问题应及时采取措施，包括调整剂量和疗程、改换能避免不良反应的药物。
总之，对PPIs的使用开展临床药学监护和咨询，已经成为广大医务人员和患者的强烈呼声。在使用中严格控制适应证，对诊断性PPIs治疗采用短疗程，针对性采用降阶梯抑酸治疗方案，通过胃镜的检查结果有依据的使用PPIs，长期PPIs治疗过程中需定期评估风险应该成为PPIs临床应用中监护的基本原则。只有认真做到这些，才能使患者在使用PPIs时真正获益。