第四节
各类精神障碍的辨认和控制能力鉴定相关问题

总结几十年的司法精神鉴定实践发现，精神疾病对辨认和控制能力的影响主要取决于精神症状的性质和严重程度，如：幻觉、妄想等精神病性症状通常影响患者的辨认能力，而情感障碍和意志行为障碍通常多影响控制能力，但辨控能力与精神疾病并无直接关联性，精神疾病的临床表现形式千变万化，同一种疾病的不同患者可表现出不同的症状，同一个患者在不同的时期也可表现出不同的症状，且同一个患者在同一个发病周期的不同时间、不同地点、不同对象面前可有不同的表现，因而较难用某一种精神疾病来确定其涉案行为的辨认和控制能力，而是要分析所患精神疾病的症状与辨控能力之间的关系。

虽然精神疾病与精神症状之间是有关联性的，如精神分裂症是以思维障碍为主的精神病，心境障碍是以情感障碍为主的精神疾病，但精神疾病与症状之间并非固定关系，因而精神疾病与辨控能力的关系就更难以形成固定模式，这也是三十多年来很多学者一直在研究精神疾病与责任能力的评定规范问题，却始终未能达成一致意见的原因之一；司法部《指南》也无法对每一类精神疾病制订对应的责任能力评定标准（除急性醉酒及反社会人格障碍外）；曾通过国家合格评定委员会认可的鉴定机构（如广东深圳市精神卫生中心司法鉴定所、山东济宁安康、江苏扬州五台山）所作出的“辨认和控制能力（或责任能力）评定规范”基本上都是以精神症状为线索进行规范的。从这些现象来看，似乎只要对精神症状影响辨认和控制能力的特征进行分析即可，没有必要对每一种精神疾病的辨认和控制能力所涉及的伦理特点进行逐一分析。但是，目前司法精神医学的基础学科“临床精神医学”有比较成熟的国际、国内有关精神疾病的诊断标准，多数精神疾病的诊断能大致反映精神症状的严重程度，不同类型的精神疾病所涉及的精神病理症状也有其特殊性，有利于对辨认和控制能力的判断，且司法精神医学这门学科尚未完全建立精神症状与辨控能力的评定规范，而在刑事案件司法精神鉴定中，各类精神障碍的症状确定、疾病诊断及辨控能力的判断，在遵循前述“辨认和控制能力鉴定的伦理原则”基础上，也有其各自的伦理学特点。因此，本节内容仍对主要的疾病类型在诊断和辨认控制能力评定方面及其所涉及伦理学问题予以阐述。

也许有学者认为在精神疾病的诊断方面不应存在伦理学问题，然而，司法精神医学的基础学科——临床精神医学的发展现状是：绝大多数精神疾病的病因不明、疾病之间的临床症状常有重叠和混杂、对诊断标准的理解具有较强主观性，以致不同的医师或鉴定人对同一患者作出的诊断大相径庭、五花八门的情形时有发生，这说明目前的精神诊断在相当多情况下系本专业人员的个人经验之谈，虽然有一定的学科理论和技术含量支撑，但伦理思想对精神诊断思路的影响也是不容忽视的。例如：一位家长反映自己的孩子有些行为不同寻常，并带来精神科就诊，此时医生即便没有发现明显的精神问题，有时仍会考虑有精神障碍的可能性而给予相应处理，这种做法并非有精神医学的学科理论支撑，而是受伦理思想的支配。因为医生考虑到家长不会无缘无故带孩子到精神专科就诊，若因自己的工作疏漏没有及时发现孩子的精神问题或未作及时处理，一旦今后发展成更严重的问题，自己将有愧于精神科医师职业，内心不安。这些考虑都是基于一个人的伦理思想，而不是专业知识，这说明在精神疾病的诊断问题上也存在伦理学问题。

一、器质性精神障碍

（一）关于临床诊断

由于器质性精神障碍一般是由不可抗拒的因素（生物、化学、物理等因素）导致大脑或躯体的器质性损害所引发的多种精神病理综合征，一旦确定器质性精神病理综合征的诊断，通常意味着被鉴定人存在不能被自己掌控的器质性损害的病理基础，那么其涉案行为就有被社会大众宽容和谅解的理由，因而对这类诊断应当严格掌握器质性病理综合征的诊断条件，如：必须有器质性病因作为诊断依据（包括影像学、脑电生理等客观检查证据），临床表现也必须符合器质性病理综合征的特点（包括有一定认识功能损害基础）。此外，作出这类诊断时，应注意心理社会因素的参与或影响，例如，器质性人格障碍虽有器质性基础（反复发作导致大脑缺血缺氧及功能损害），但部分患者也有心理社会因素的影响（如：长期受到家庭庇护等心理社会因素而导致其行为自我放纵，也包括某些癫痫患者出现的人格问题），应当注意区分这些心理因素对精神状态的影响。

器质性因素引发的涉案行为在法学意义上属于不可抗力因素（器质性因素），但心理社会因素引发的涉案行为是不宜轻易作为宽容和谅解的理由的，因为心理社会因素不是不可抗力因素（不具有器质性病理损害基础），而是可以通过人的认知和调整去适应的，这也是人类的一种生存本能；生存在这个社会的每一个人都面临各种各样的心理社会应激因素，但并非人人都会出现违法犯罪行为。因此，在作出器质性精神障碍的诊断时应当持有认真谨慎和严格区分的伦理思想，而不能随意将被鉴定人的临床表现均归类为器质性因素所致，从而让一些本应承担责任的行为人逃脱或减轻法律的制裁。

（二）辨认和控制能力鉴定及其伦理学问题

器质性精神障碍存在不可抗力因素、具有非可控性特点，在器质性精神症状影响下的行为常具有不能预见或不能抗拒的原因，因而一般对这类精神障碍者的法律能力评定有“偏松”的伦理说法，即器质性因素成为减免法律责任的有利依据。但是，但并非所有的器质性精神障碍对辨认和控制能力都构成严重损害，且某些涉案行为不一定完全由器质性因素造成，也可能有非器质性因素（心理社会因素）的参与。因此，仍应当根据被鉴定人在实施涉案行为时是否能够辨认自身行为的意义、性质、作用、后果，案发前是否有作案诱因、先兆，以及对时间、地点、对象、工具等是否有选择性等具体情况对其辨认和控制能力是否有影响及其影响的程度进行具体分析和判断。

一般来说，急性精神病理综合征中，谵妄状态（起病急骤，意识模糊、定向障碍；常伴有丰富、生动的错觉和幻觉体验，以幻视多见，具恐怖性；情绪紧张、激动、焦虑、恐惧或不稳定；可有片断的妄想和明显的精神运动性兴奋，多由感染、中毒、代谢紊乱等引起）、朦胧状态（意识范围狭窄，似沉湎于梦境体验之中，有时突然情绪暴发，以致伤人毁物；多见于癫痫）等器质性意识障碍对辨认和控制能力损害较重，容易出现辨认或控制能力完全丧失的情况；病理性心境恶劣（无任何外界原因而突然出现的低沉、紧张、不满、易激动、无故恐惧等情绪发作，持续数小时至1～2天，无意识障碍，多见于癫痫）常影响辨认和/或控制能力；而意识混浊状态虽然意识清晰度降低，但精神活动也全面减弱、迟钝，且一般没有意识内容改变及精神运动性兴奋，因而较少涉案。

容易出现涉案行为的慢性器质性精神病理综合征包括器质性痴呆（两个以上智力因素受损）、器质性人格改变（病前的个性行为模式发生改变）及器质性精神病性障碍（器质性因素导致的幻觉、妄想等精神病性症状）。痴呆的程度有轻、中、重、极重，中度及以上的严重痴呆才会导致辨认和控制能力完全丧失，轻度痴呆一般对辨控能力仅构成部分影响（部分削弱）。单纯的器质性遗忘引发涉案行为的情况较少见，因为仅有记忆缺损，而其他智力因素在正常范围，对违法犯罪行为的辨认和控制能力几无影响。此外，器质性分离障碍、器质性神经症引发涉案行为的情况也很少见。

二、精神活性物质所致精神障碍

（一）关于临床诊断

这里提及的“精神活性物质所致精神障碍”仅指国家有相关法律规定的毒品和酒精所致的精神障碍；其中酒精所致精神障碍主要阐述急性醉酒的问题，因慢性酒精中毒所致精神障碍被认为系酒精导致大脑器质性损害，具有不能预见或不能抗拒的性质，因而一般参照器质性精神障碍评定行为人的辨控能力。

1．相关法律规定

我国不仅有世界上最严厉的禁毒法律，如：《刑法》第347条规定：“走私、贩卖、运输、制造毒品，无论数量多少，都应当追究刑事责任，予以刑事处罚”，对吸毒的违法性和处罚也有明确规定，如：《治安管理处罚法》第72条规定：“有下列行为之一的，处十日以上十五日以下拘留，可以并处二千元以下罚款；情节较轻的，处五日以下拘留或者五百元以下罚款：（一）非法持有鸦片不满二百克、海洛因或者甲基苯丙胺不满十克或者其他少量毒品的；（二）向他人提供毒品的；（三）吸食、注射毒品的；（四）胁迫、欺骗医务人员开具麻醉药品、精神药品的。”第73条规定：“教唆、引诱、欺骗他人吸食、注射毒品的，处十日以上十五日以下拘留，并处五百元以上二千元以下罚款。”

我国对饮酒行为虽未加限制，但对醉酒引发的犯罪行为有明确的法律规定，如《刑法》第18条第4款规定：“醉酒的人犯罪，应当负刑事责任。”尽管醉酒（含普通醉酒）时或多或少可能会有一定的意识障碍，但法学界对酒精所引发的涉案行为根据“原因自由行为”的理论予以处罚。

“原因自由行为”是指行为人在具有行为能力时，故意或过失地使自己陷于无责任能力或限制责任能力状态而实施危害行为，并导致危害结果的发生，故又称为“可控制之原因行为”或“自陷行为”。原因自由行为由“原因行为”和“结果行为”两部分组成。虽然构成犯罪要件的结果行为系精神障碍所致，但原因行为是由行为人自由意志决定和控制的，若行为人对原因行为不加控制或放纵，故意或过失让自己陷于精神障碍状态，那么就应当承担相应法律责任，即原因自由行为具有可责性或可罚性。

在美国，虽认为吸毒行为是私权自治的一种体现，政府不应该过多干涉吸毒，但凡是毒品所致精神障碍出现涉罪行为的一律按照常规处置，不能以精神病进行无罪辩护。《意大利刑法典》第87条、《瑞士刑法典》第12条、《德国刑法》第330条a、《日本改正刑法草案》第17条均规定，对故意或过失使自己陷入无能力状态者的毒品所致精神障碍者，即便被鉴定为无刑事责任能力也必须承担完全刑事责任。《俄罗斯联邦刑法典》第23条规定：“在使用酒精饮料、麻醉品或其他迷幻药物而导致的不清醒状态中实施犯罪的人，应承担刑事责任。”我国台湾地区的“刑法”第19条第3款也有类似规定。

中国有酒文化的习俗，但国家对饮酒后肇事肇祸行为毫不姑息，而是按照原因自由行为的原则予以处罚；吸毒是国家严令禁止的行为，吸毒所致的精神障碍更具有原因自由行为的特点，因而更应按照原因自由行为的原则予以处罚，目前有些省市（广东省、上海市）对吸毒引发精神障碍而导致的涉罪行为比普通案件处罚得更严厉。因此，司法精神医学对毒品或酒精所致精神障碍的诊断责任重大。

2．容易导致精神病症状的毒品

主要为新型毒品，包括冰毒（甲基苯丙胺，又称“去氧麻黄素”或“甲基安非他明”）、K粉（氯胺酮）、麻古（冰毒+麻黄碱+咖啡因）、摇头丸（亚甲基二氧苯丙胺，属安非他明类兴奋剂的一种）、开心水（由冰毒、摇头丸、氯胺酮等新型毒品混合而成）等。海洛因（吗啡或二乙酰吗啡）、鸦片（罂粟碱）、大麻（四氢大麻酚，简称“THC”）等毒品较少引发精神病性症状。常见新型毒品的样品见本书文后“彩插1”。

目前国际国内对毒品所致精神障碍的诊断标准无须具备毒品尿液或血液检验的结果，而是重在临床表现，因为吸毒者对毒品的代谢情况有较大的个体差异，但毒品检验结果毕竟被视为吸毒的直接证据，因而在法庭上具有比较重要的地位。有时侦查机关没有及时检测犯罪嫌疑人的吸毒情况，而数日后的检测结果能否反映吸毒者近期的吸毒情况，需要根据毒品的半衰期和毒品尿检阳性的时间段来帮助分析判断。甲基苯丙胺（冰毒）一般在血液中的半衰期为11～30个小时；氯胺酮（k粉）的半衰期为3个小时；亚甲基二氧苯丙胺（摇头丸）的半衰期为7.6小时。一般新型毒品经过5～6个半衰期就消除了99％，即吸食新型毒品的时间超过5～6个半衰期后就难以在血液和尿液中检测出毒品了。

目前对吸毒的检测方法，侦查机关多使用尿液或血液检测，但这些检测方法只能检出近日的吸毒情况，随毒品半衰期延长，这些方法常检查不出毒品，需要借助于毛发检测毒品的方法，可检出3个月内的吸毒情况，有助于提高诊断的公信力。

3．毒品所致精神病性障碍的诊断与鉴别

毒品所致精神障碍容易出现涉案行为的临床类型主要为“精神病性障碍”。对“毒品所致精神病性障碍”的诊断虽未要求有血液或尿液的毒品检验结果，但至少应有“反复使用精神活性物质”的证据，并“有理由推断精神障碍系某种或某些物质的直接效应”，常表现出幻觉（常为听幻觉）、妄想（常为被害色彩）、严重的情感障碍（极度恐惧或销魂状态），或明显精神运动性兴奋或抑制等精神病性症状。毒品所致精神病性障碍虽有人物定向障碍，但一般无意识障碍，而是由感知觉障碍所致；症状持续时间大多为数小时至数日，停止使用毒品后，在数日内呈不同程度的缓解。邓先华等对189例“毒品所致精神病性障碍”进行追踪研究发现：114例（60.3％）患者的精神病症状在停吸1个月内缓解；56例患者（29.6％）的精神病症状持续1～6个月；19例患者的（10.1％）精神病症状持续存在超过6个月，但其中8例患者诊断更改为精神分裂症；11例超过6个月（5.8％）。

（1）与精神分裂症的鉴别：毒品所致精神病性障碍虽有其临床特征，但有时仍需要与精神分裂症进行鉴别，且鉴别诊断直接影响到责任认定的问题。行为人主动摄入毒品系故意或过失使自己陷于精神障碍状态而实施危害社会的行为，属于原因自由行为，不得免除刑事责任，这是刑法理论上的通说，因而毒品所致精神病性障碍不应属于《刑法》第18条所指的“精神病人”；而精神分裂症的病因不明，且发病与否具有不可抗因素。鉴定实践经验发现，毒品所致精神病性障碍与精神分裂症主要有以下鉴别点（见表4-2）：

（2）与“闪回”的鉴别：精神活性物质所致“迟发性精神性障碍”一般系指精神活性物质所致的慢性精神障碍，包括“闪回”“人格或行为障碍”“痴呆（或其他持久的认知损害）”“迟发性精神病性障碍”等。通常认为由外来物质导致的慢性精神障碍具有不可抗力因素，因而大多参照慢性酒精中毒所致精神障碍的评定原则来处理。但是，有一些吸毒者，他们曾有过吸毒后“岔道”（幻觉体验）的经历，之后在未吸毒期间也有“闪回”的体验，这类人一旦涉案，在逃避责任意识（甚至潜意识）的影响下，常把过去的“闪回”体验表述为涉案过程中的幻觉、妄想感受或表述为持续存在的精神病症状而易被误诊为“毒品所致迟发性精神病性障碍”。然而“闪回”与“迟发性精神病性障碍”有明显的不同，所承担的法律责任也明显不同，二者鉴别要点见表4-3。

（3）共病问题：在司法鉴定实践中，有些被鉴定人的临床表现既有外源性毒品的某些临床特点，又有内源性精神病（如分裂症）的部分特征，此时应当全面、客观地分析毒品对疾病发生和发展的影响及被鉴定人自身的罹患因素，不宜单纯作出毒品所致精神障碍或某种内源性精神病的诊断，而应作出共病诊断（毒品所致精神病性障碍+某内源性精神病），因为在此种情况下作出任何一种明确的诊断均有可能误导司法人员作出有失公平的处罚，故可归在“待分类的精神病性障碍”的类型中。但是，该诊断名称容易被质疑，误解为“尚未搞清楚具体疾病却作了法律能力的评定”。因此，作出此类诊断时应注明“待分类的精神病性障碍是指被鉴定人患有肯定的精神病，系由于多种客观原因目前尚难以确定是哪一类精神病，但不影响对其涉案行为的辨认和控制能力的评定”；或对毒品影响的程度作出说明。

4．关于急性醉酒的诊断与鉴别

司法精神医学将急性醉酒分为普通醉酒、复杂性醉酒和病理性醉酒。

对“病理性醉酒”的诊断有比较统一的认识，较少引起争议，因为病理性醉酒具有“平素不饮酒，在小量饮酒后突发意识障碍，并迅速达到时间、地点、人物和情境的定向障碍之高峰，持续时间短，数小时内随酒精浓度下降而终止，事后完全遗忘”的典型临床特点。但是，鉴定实践中仍有将大量饮酒者诊断为病理性醉酒的情况，这是明显违背诊断标准的做法，《中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）》对病理性醉酒的诊断条件是“饮酒量不大，但酒后突然发生意识障碍”，大量饮酒后出现类似病理性醉酒的表现，至多属于复杂性醉酒。我国《刑法》对醉酒犯罪有严格规定（“醉酒的人犯罪，应当负刑事责任”），普通民众也都知道大量饮酒会导致醉酒，因此，大量饮酒的行为本身已属于故意或过失行为。我国《刑法》第14条第1款规定：“明知自己的行为会发生危害社会的结果，并且希望或者放任这种结果发生，因而构成犯罪的，是故意犯罪”；第15条第1款规定：“应当预见自己的行为可能发生危害社会的结果，因为疏忽大意而没有预见，或者已经预见而轻信能够避免，以致发生这种结果的，是过失犯罪。”因此，即便是第一次大量饮酒导致严重醉酒涉案，该行为仍属于原因自由行为。笔者认为，对此类情况除不宜诊断为病理性醉酒外，也不应完全免除其涉案行为的法律责任。

对“复杂性醉酒”的诊断，CCMD-3中强调“有颅脑损伤、脑炎、癫痫等脑病史，或脑器质性损害的症状和体征，或有影响酒精代谢的躯体疾病，如肝病等的证据”，且“在一次饮酒后突然发生意识障碍，至少有下列两项：（1）病理性错觉或幻觉；（2）被害妄想；（3）情感或行为障碍，如兴奋、焦虑、紧张、恐惧、惊恐，或易激惹；（4）无目的的刻板动作；（5）冲动行为；（6）痉挛发作。”然而，笔者认为不应轻易作出复杂性醉酒的诊断，因为它只是普通醉酒的一种变异，理由是：其一，与普通醉酒仅有量的差异，不存在对酒精的过敏问题；其二，临床表现与普通醉酒类似，如：意识障碍过程系逐渐加深、伴有躯体运动机能障碍、行为特征与平素个性和当时处境有一定联系、发作后无完全遗忘等；其三，在鉴定实践中，有不少案例找不到大脑或躯体器质性损害或疾病的证据；其四，该类诊断仅在司法精神医学领域中出现，精神科临床未见到过（若真有复杂性醉酒，精神科临床也应能见到此类患者）。在司法鉴定实践中，有少数被鉴定人确实存在一定的脑器质性损害基础，平素有饮酒史，此次饮酒后出现较普通醉酒更重一些的症状表现，若按照普通醉酒给予处罚似有过重，故在司法精神医学中尚有保留复杂性醉酒诊断的理由。但是，这类诊断毕竟少见，甚至罕见，在ICD-10中并无此类醉酒的诊断名称，因此，应当严格掌握“复杂性醉酒”的诊断标准，仍应当坚持有一定的生理病理基础（包括大脑、躯体疾病和疲劳等酒精耐受下降）、一次性大量饮酒（饮酒量通常超过平时）、意识障碍程度较深，以及临床症状表现出错觉、幻觉、被害妄想等病理性症状时方可作出“复杂性醉酒”的诊断。

5．关于醉酒后意识障碍的判断

“事后遗忘”虽然是判断之前有无意识障碍的依据，但对醉酒时的意识障碍判断却有别，因为在醉酒初期，行为人在涉案行为过程中对现实环境和自身行为尚有常人的认知反应，并无明显意识障碍。“事后遗忘”是由于酒精对大脑皮层的抑制过程不断加深，使得行为人对案件事实的识记过程不能在大脑中保存下来（未形成固定的“映像”），以致其从酒精抑制加深的深睡眠中醒来后，对涉案行为进行再认时未能提取（回忆不出）该过程的“表象”之缘故，因而醉酒后“事后遗忘”并不代表醉酒者在案发时的意识状态，不能以此作为复杂性醉酒的诊断依据。

醉酒后（含普通醉酒和复杂性醉酒）的遗忘过程与器质性谵妄的遗忘有显著不同，前者系在无明确脑器质性损害情况下的逐渐移行过程（随酒精抑制不断加深），后者则往往是在显著脑功能紊乱或损害的基础上突然发生的。不应把醉酒后的“事后遗忘”与器质性谵妄后的遗忘混为一谈，否则就会扩大或降低复杂性醉酒的诊断条件，把原本为普通醉酒的情形诊断为“复杂性醉酒”。

（二）辨认和控制能力鉴定及其伦理学问题

在司法精神鉴定中，毒品与酒精所致精神障碍的法律能力评定所涉及的伦理学问题是最突出的。尽管这类精神障碍对辨认和控制能力有显著影响，甚至导致完全丧失实质性辨认能力，但因这类精神障碍并非不能预见或不可抗力因素所致，而系原因自由行为，尤其是吸毒行为，系国家法律严令禁止的，应当比醉酒行为的处罚更严厉（除“病理性醉酒”外）。因而目前全国多数省市对毒品所致精神障碍者涉罪行为的责任能力评定原则是：首次因吸毒导致精神障碍而出现违法犯罪行为，且从未经专科诊治或未曾因吸毒而被劳教者，评定为部分责任能力；再次因吸毒导致精神障碍而出现违法犯罪行为，无论是否经过专科诊治，或是否因吸毒而被劳教者，一律评定为完全责任能力。

北京市强制医疗管理处对吸毒案件的责任能力评定作了更为明确的规定：（1）对自愿吸毒者，首次出现精神症状（仅指意识障碍及精神病性症状），且直接支配肇事行为（含既往吸毒后有精神症状未肇事或无精神症状）：限责。（2）吸毒后首次出现精神症状（仅指谵妄及精神病性症状），非直接支配肇事行为，或精神症状与肇事仅为间接关系：全责。（3）既往曾吸毒出现精神症状有肇事经历的，再次吸毒出现精神症状（仅指谵妄及精神病性症状）而肇事，无论直接或间接或非支配肇事：全责。（4）长期吸毒所致脑器质性精神障碍（有客观体征和检查支持）：表现为精神病性症状或严重智力缺损，且直接支配肇事：无责；非直接支配或表现为非精神病性症状（人格、情感障碍等），但症状影响肇事：限责；表现为轻性精神症状而肇事：全责。（5）对非自愿吸毒者则按照内源性精神病的原则评定责任能力：精神症状（仅指谵妄等严重意识障碍、精神病性症状）直接支配肇事：无责；精神症状非直接支配肇事，但有间接关系：限责；精神症状与肇事无关：全责。这些原则体现了司法精神医学为法律服务的伦理思想，且较为简单明了，易于操作。

然而，在以庭审为中心的司法体制改革的新形势下，从疾病直接跳到责任能力、不结合案情对被鉴定人的辨认和控制能力进行具体分析说明，恐怕从法理上难以服众，且在法庭质证时会遇到很多问题，鉴定意见也自然会被质疑。而倘若对毒品所致精神障碍者的辨认和控制能力进行分析，则又会出现实际的辨认和控制能力障碍与评定的责任能力矛盾的现象（如：分析说明被鉴定人的实质性辨认或控制能力丧失，但却评定为完全责任能力，或折中评定为限制责任能力），以致整个鉴定意见书的逻辑混乱，这些情况是司法精神医学鉴定者感到困惑的问题。因此，对醉酒和吸毒案件宜按以下原则处理：

1．当案卷材料中有明确饮酒或吸毒的证据时，按照司法部《指南》的要求，应只受理“精神状态”鉴定之委托事项；当案卷材料中对饮酒或吸毒的证据可疑或缺乏相关证据时，可先受理精神状态和法律能力的委托事项，同时应在合同评审时注明，若在鉴定过程中确定被鉴定人为醉酒或毒品所致精神障碍，则只对精神状态作出鉴定意见，不再评定法律能力。

2．按照“原因自由行为”的法学理论，应当将被鉴定人的涉案行为分为“原因行为”和“结果行为”，对此类精神状态的鉴定主要是评定“原因行为时的精神状态”，即在饮酒或吸毒时的精神状态是否正常。若原因行为时有异常，则进一步说明被鉴定人的饮酒或吸毒行为是否受精神病症的影响，及精神病症是否对饮酒或吸毒行为的辨认和控制能力构成影响及其影响的程度。厘清了“原因行为”的问题，一般无须对“结果行为”进行鉴定，因为饮酒或吸毒者是否应当承担法律责任是由“原因行为”的精神状态所决定，没有“原因行为”，就不会引发“结果行为”，因此，评定“原因行为时的精神状态”对法庭审理案件才有意义。鉴定机构及其鉴定人有义务向司法人员说明对吸毒和饮酒案件只接受精神状态，尤其是“原因行为时的精神状态”委托事项的法学缘由和依据。

3．司法部《指南》并非完全杜绝接受责任能力的评定，而是“暂不宜评定其刑事责任能力”。委托方若坚持要委托法律能力评定，鉴定机构及其鉴定人不得已而为之时，所作出的司法鉴定意见一方面应对被鉴定人的辨认和控制能力作出具体分析，另一方面对司法鉴定意见也应当作必要的解释说明。如：“毒品所致精神障碍是吸毒者违反国家严令禁止吸毒的法律的情况下出现的精神障碍，不应与《刑法》第18条所指精神病人等同对待”；或“自愿吸毒的行为系原因自由行为，即行为人可以自由决定自己是否陷入丧失或尚未完全丧失辨认控制能力状态，不应与普通精神病人等同对待”等。

按照法学理论，毒品所致精神障碍不应属于《刑法》第18条所指的“精神病人”。在新型毒品流入社会初期，毒品所致精神障碍比较少见，人们对毒品引起的精神障碍及其法律责任缺乏认识，社会对此类问题的宣传力度也不够，此种情况下出现的涉案行为可以说有一定“不能预见”的情形，因而过去把此类精神障碍者视为《刑法》第18条所指的“精神病人”，予以减轻罪责，这或许有历史背景、可被当时的社会所接受。但是，近些年毒品所致精神病性障碍的表现已被社会广泛认知，吸毒者对此类问题更是尽人皆知，因而当今社会的吸毒者是明知毒品会引发精神问题，仍放纵自身吸毒行为，进而造成危害他人和社会的行为。此种情况符合《刑法》第14条“明知自己的行为会发生危害社会的结果，并且希望或者放任这种结果发生，因而构成犯罪的，是故意犯罪。故意犯罪，应当负刑事责任”，或者《刑法》第15条“应当预见自己的行为可能发生危害社会的结果，因为疏忽大意而没有预见，或者已经预见而轻信能够避免，以致发生这种结果的，是过失犯罪”的情形，凡是吸毒所致急性精神障碍而引发的涉罪行为，无论是哪种情形都符合定罪的范畴。在这种形势下，若司法精神医学仍把吸毒所致精神障碍者作为《刑法》第18条中的“精神病人”来对待，也就等于司法精神医学工作者在做与法律规定相冲突的事情。

4．需要对被鉴定人实施涉案行为时的辨认和控制能力进行分析时，应当以涉案行为时的精神状态为基础。在醉酒初期，虽注意力减弱，但对行为人的辨认能力影响较小，控制虽有削弱，但并未达到精神病理性的损害程度（如：醉酒者起初回答问题准确、应对也较好）；随酒精抑制大脑皮层的程度加深，意识障碍程度随之加深，最终进入深睡眠状态，因而不能把醉酒后期大脑皮层抑制加深的情形作为被鉴定人实施涉案行为时的辨认和控制能力的判断依据。

对曾经有过毒品所致“岔道”体验者，即使在没有吸毒的情况下有时会有“闪回”的体验，该体验与精神病性障碍有显著不同，不属于精神病性症状（详见前述内容），对辨认和控制能力没有精神病理性的影响，相反会受现实需要而出现“闪回”体验。鉴定人需要警惕有关情况，避免被鉴定人为了逃避罪责，而把“闪回”体验作为其长期存在精神病性症状的辩护依据。

三、精神分裂症及其他精神病性障碍

（一）关于临床诊断

精神分裂症是临床精神医学最常见的精神病性障碍，也是刑事案件最多见的诊断类型。由于这类精神病通常累及较多精神活动领域，以致患者的主观世界与客观世界分离、知情意三大心理活动不协调、临床症状显著，容易被普通人认同其精神异常，因而该病诊断问题不像其他疾病那么突出，但对该精神病的诊断仍需要严格按照诊断标准进行诊断，不应仅凭主观经验作出。

妄想性障碍，即偏执性精神障碍或偏执性精神病（包括偏执状态和偏执狂），这类患者仅在思维内容方面存在精神病态，其他精神活动在正常范围或相对保持正常，人际沟通、职业及个人生活料理等社会功能通常无损，作出此类诊断时常常被社会质疑或被否定。在司法精神医学中，偏执性精神病与偏执性人格障碍的鉴别意义远大过临床精神医学，因为偏执性精神病属于重性精神障碍，涉案行为的辨控能力有可能受妄想影响，而偏执性人格障碍是心理不健康表现，至多属于轻性精神障碍范畴，且症状不影响辨控能力，因而需要承担相应法律责任。

偏执性精神病常具有敏感多疑、主观固执、自命不凡的偏执性人格基础，因而二者鉴别的关键就在于确定当事人的猜疑是否达到了“妄想”程度，但在实际鉴定工作中，这种鉴别并非那么简单，本学科内部也颇有争议。笔者认为可以从表4-5所列要点进行鉴别。

在刑事案件中，对妄想性障碍的诊断应当遵循“无病推定”与“疑病从无”的伦理原则。即作出有精神病的诊断之前，首先应当对被鉴定人及其所有的鉴定材料试用“正常人”的心理行为特征来分析解释，直至有确凿证据证明被鉴定人的行为不能用“正常人”的心理行为特征来解释，而是符合精神病人的心理行为特征为止。此外，若经审阅案卷材料、全面调查和必要检查后仍缺乏足够的证据诊断被鉴定人有精神病的，应视为无精神病；且在偏执性精神病与偏执性人格障碍的鉴别诊断中，若没有足够的证据证明存在妄想，则应优先考虑偏执性人格问题。这种做法与精神科临床思维方式和处理原则是有明显不同的。虽然也要注意患者隐瞒病症的问题，但偏执性精神病患者大多倾诉欲较强，只要检查询问的方法得当，一般愿意倾诉。他们通常在表达自己愤怒情绪的同时也会暴露出猜疑的内容，鉴定人可以借助临床精神医学知识对其猜疑是否达到妄想的程度进行判断。

（二）辨认和控制能力鉴定及其伦理学问题

精神分裂症患者的精神活动与现实脱离的情况比较多见，人们对这类有认知、情感和意志行为紊乱的精神分裂症患者的作案行为容易理解和宽容，但并非所有的精神分裂症患者的知情意三大心理过程均发生紊乱。如偏执型精神分裂症常仅累及感知觉和思维内容障碍，非密切接触者往往难以察觉其精神异常，且这类人的涉案行为也可能有准备、有计划，对作案时间、地点、场合有选择及有自我保护。偏执性精神病患者对作案行为的预谋、选择性和自我保护性会更强，对此类案件不宜简单地以“精神分裂症（或偏执性精神病）发病期，无责任能力”的鉴定模式作出司法鉴定意见，而是要根据被鉴定人涉案过程的具体情况对其辨认和控制能力进行具体分析说明。因此，在辨认和控制能力的评定中，除了遵从总体伦理原则外，还需要注意以下问题：

1．不忽视刑法学所指的辨认能力（常识性辨认）。偏执性精神病及部分精神分裂症患者实施的作案行为大多是受精神病理动力的支配，对此类情况本学科的鉴定意见通常是“实质性辨认能力完全丧失，无责任能力”。然而，鉴定意见强调“实质性辨认能力丧失”的案件，往往是被鉴定人尚存在对自身作案行为在刑法学上的意义、性质、作用、后果的分辨认识能力，对这类案件，法学工作者通常从犯罪嫌疑人或被告人是否知道作案行为的罪错性，是否知道该行为对他人或社会产生了危害结果，是否知道实施该行为将受到惩罚，是否对作案对象、时间、地点、工具等有选择性等法学角度去理解其辨认能力，若鉴定人一味地只强调被鉴定人的实质性辨认能力丧失，而罔顾刑法学重视的这些辨认问题，这样的司法鉴定意见通常难以服众。因此，不宜单纯强调被鉴定人的实质性辨认能力丧失，也应对刑法学所指的辨认能力进行分析，但可以同时对被鉴定人之所以存在常识性辨认能力的心理基础进行分析（如：知道自己的行为是错的、是犯罪，也知道选择作案时间和地点等问题主要是因为其智力健全的缘故，但被鉴定人丧失了对实施该行为的必要性的认识分辨能力），并可以亮明鉴定人认为“实质性辨认能力等同于刑法学上的辨认能力”之观点及其理由。

在辨认和控制能力的分析说明中，若不忽视刑法学所指的辨认能力的分析，就有可能得出“实质性辨认能力完全丧失、常识性辨认能力存在”的鉴定意见，在此种情况下若作出“无责任能力”的鉴定意见，这样的鉴定意见可能会被认为存在逻辑错误。因为“实质性辨认能力完全丧失、常识性辨认能力存在”的情形，按照法学理论应当属于尚未完全丧失辨认能力的情形，不应得出“无责任能力”的鉴定意见，否则难以被法庭采信。解决该问题的最佳方法应当是将“责任能力”的判断和决定权归还给法官，但目前我国有相当多的法官宁可把责任能力的评定权赋予司法鉴定人，尤其是2017年8月1日开始实施《最高人民法院司法责任制实施意见（试行）》，这种情况可能会有增无减。这样做看似尊重司法鉴定人，但实质上也把解决社会矛盾的责任交给了鉴定人，给予的权力越大，承担的责任就越多。笔者并非要推卸责任，而是因为长期从事临床精神医学工作的鉴定人确实对法学、社会学及其伦理学知识掌握有限，即承担“责任能力认定”的能力不足，作责任能力评定时常常会感到心有余悸，在鉴定意见书发出后仍担心鉴定意见是否会激发社会矛盾、是否在法庭质证时能说服法官等问题。

2．摒弃“有病无罪”和“重病轻罪”的观念。精神分裂症与其他妄想性障碍在精神医学领域属于重性精神病，也是《刑法》第18条所指“精神病人”的范畴，因而对于这类精神病人实施的作案行为，鉴定人容易受“有病无罪”或“有病轻罪”的思维影响，而作出无责任能力的鉴定意见。例如：2017年全国能力验证的案例（伤害致死案），被鉴定人虽患有精神分裂症，且因病情反复波动先后多次住精神病院治疗，但对其药物治疗有效，且在服抗精神病药物的情况下能独立生活，邻居虽反映其将门窗紧锁、封住，但有“防贼”心理，并非被害感使然；虽“看见有小姑娘经过就会对她们吹口哨”，“只要和女人交流，就会一直傻笑”，但与其生理需求有关，也并非精神病症状；平时虽随身携带水果刀，但“为的是在与他人发生矛盾时自身不吃亏”；虽然“他说的东西对方听不懂”，但对周围人的态度并无敌意，“看到人就笑着和别人说话”，与其发病时的敏感多疑、敌意有明显不同；母亲也反映其案发前“没有什么反常，和平时一样”，甚至认为案发“这几天我感觉比前段时间有所好转”：反映被鉴定人在案发前、有药物治疗的情况下，其病情基本稳定。其涉案行为完全系现实矛盾和冲突引发，且有明确指向性和选择性，涉案过程循序渐进，在矛盾逐渐升级、被三个男性围攻的情急之下才出手伤害对方，且伤人后立马逃离现场；讯问和鉴定检查中均有明显自我保护意识，辩称“我不敢调戏人家的”，但也默认自己在此次案发时有调戏女性的行为，并公然表示“精神病杀人不犯法”：提示被鉴定人对现实环境及自身涉案行为的性质、意义和后果具有相当的辨认和控制能力。虽不能完全排除其存在精神病症的某些症状（如对家人的情感反应与其家人对他的照顾不相称）或人格改变的可能性，但这些残留症状对此次涉案行为的辨认和控制能力并未构成精神病理性的实质性损害，因而不应以患有精神分裂症为由而减轻其罪责。有学者可能担心评定被鉴定人有刑事责任能力，是否会被重判的问题，对此，法官有能力考察案件性质，并酌情考虑被告人患有精神分裂症的问题，鉴定人不宜因担心这样的问题而作出违背司法鉴定基本伦理原则的鉴定意见。

从这个案例可以发现，即便精神分裂症这样的重性精神病，也不是每一个病人的症状都同样严重，精神活动受累的领域也并非都很广泛，有的患者仅有某个或某几个精神活动领域受损，而且精神病人除了病态思维以外，也会有常人的思想，甚至有为了自身利益而损害他人利益的行为，法律对这些受常人的思想影响而造成他人和社会的危害行为必须予以惩处。但作为长期为精神病人服务的鉴定人来说，对精神病人的病态方面常有敏锐的观察力，容易忽视他们的正常方面，或因同情而作病态化解释。因此，鉴定人在面对这类重性精神病的涉案行为时应摒弃“有病无罪”和“重病轻罪”的观念，对他们实施涉案行为时的辨认和控制能力的各种影响因素都应当全面、客观分析，不能偏废，不宜只看到其异常的一面，而忽视其正常的另一面，并以“存在多少辨控能力就承担多少责任”的伦理原则，对被鉴定人作出恰当的辨控能力评定意见，这样做不至于为保护精神病人的权益而损害社会大众的权益。

四、心境障碍

（一）关于临床诊断

心境障碍主要包括双相障碍、躁狂发作、抑郁发作和持续性心境障碍。心境障碍若表现出显著的情绪高涨或显著的情绪低落，常伴随认知、行为改变，尤其是伴有精神病症状的躁狂发作，是容易被普通人识别和认同的，但当躁狂症状较轻、外在表现不明显时，一般人不认为是一种病态。此外，抑郁情绪也往往是患者的内心体验，外在行为表现可能不突出，不容易被察觉。但近些年“抑郁症”诊断有些泛滥，因而作出这类诊断时易被质疑。双相障碍或躁狂发作容易与一些特殊的人格障碍混淆，这类鉴别诊断在司法精神医学鉴定中较为重要。双相障碍或躁狂发作是不可抗力因素所致，应属于《刑法》第18条的“精神病人”范畴，有减免责任的条件；而人格障碍至多是轻性精神障碍的范畴，其发生发展过程有心理社会因素（包括自我放纵）的影响，且对法律能力（含辨认和控制能力、责任能力、民事行为能力等）不构成影响，因而需要承担法律责任，对此应予以鉴别。

1．与自恋型人格鉴别。在我国较少作出自恋型人格这类诊断，容易被误诊为躁狂症，过去被诊断为“慢性躁狂”或“不典型躁狂”的病例中有部分是自恋型人格障碍。自恋型人格表现为长期沉湎于无限成功、权力、光辉的幻想中，持久夸大，过高地估计自己的能力，同时具备下列条款中的五项：（1）具有自我重要的夸大感（如过分夸大成就和才能），在没有相应的成就时却盼望被认为是上乘；（2）沉湎于无限成功、权力、才华、美貌或理想爱情的幻想；（3）认为自己是特殊或独一无二的，只能被特殊的或高地位的人们（或单位）所了解和共事；（4）要求过分的赞扬；（5）有一种荣誉感，即不合理地期望特殊的优厚待遇或自动顺从他的期望；（6）人际关系上的利用，如：利用别人的优势以达到自己的目的；（7）缺乏通情：不愿意设身处地认识或认同他人的感受和需要；（8）往往妒忌他人，或认为别人在妒忌他；（9）显示骄傲、傲慢的行为或态度；对周围人的蔑视、不屑一顾，认为只有高层次的人才能读懂他。自恋型人格常有明显夸大，需要与躁狂症鉴别。

2．与表演型人格鉴别。表演型人格以过分的感情用事或夸张言行吸引他人的注意为特点。并具备下列条款中的三项：（1）富于自我表演性、戏剧性、夸张性地表达情感；（2）肤浅和易变的情感；（3）自我中心、自我放纵和不为他人着想；（4）追求刺激和以自己为注意中心的活动；（5）不断渴望受到赞赏，情感易受伤害；（6）过分关心躯体的性感，以满足自己的需要；（7）暗示性高，易受他人影响。

由于表演型人格过分感情用事和言行夸张，在人群中好表现自己的能耐以吸引他人注意（似夸大），言行举止常眉飞色舞（表演性），但遇到挫折又会夸张地表达悲痛、抑郁等负性情绪（情绪表达两极化），这些表现容易与双相障碍混淆，需予以鉴别。

（二）辨认和控制能力鉴定及其伦理学问题

对心境障碍的辨认和控制能力评定中，需要注意以下伦理学问题：

1．严格把握病情的严重程度。对辨认和控制能力构成一定影响的心境障碍主要是伴有精神病性症状的躁狂发作和抑郁发作，因为幻觉、妄想等精神病性症状通常具有不可预见性。此外，由不可抗力的生物因素所致的、不伴有精神病性症状的重症躁狂和重症抑郁，这些疾病的精神功能障碍达到了病理性严重程度，对自身情绪状态缺乏自知能力，因而这些严重的心境障碍对辨认和控制能力才会构成精神病理性的实质性损害；而其他心境障碍，包括轻性躁狂、轻性抑郁（尤其是当前国际国内对抑郁症的诊断条件宽泛的情况下作出的抑郁诊断）、环性心境、恶劣心境（除病理性恶劣心境外）对辨认和控制能力的影响甚小，即便稍有影响，一般也未达到精神病理性的损害程度，不宜将“稍有影响”的情形评定为辨控能力部分受损或削弱。因为正常人在遇到问题时也不可能对事物的方方面面都能良好地辨识和把控，也会有疏漏、过激、冲动的时候，只要疾病尚未达到一定的严重程度（如：症状轻、对社会功能影响小等），都不会对辨认和控制能力构成精神病理性的损害。

2．单纯以控制能力障碍减免责任须谨慎。在司法精神鉴定中，对心境障碍发病期的被鉴定人，常以“控制能力削弱或丧失”为减免责任的理由，然而，控制能力极少发挥独立作用，即很少有单纯的控制能力障碍，通常是在辨认能力受损的基础上，使控制能力削弱，因此，若被鉴定人不存在辨认能力障碍的问题，此时对控制能力削弱或丧失的评定结果需要慎重。例如：一些躁狂程度较轻的被鉴定人，涉嫌猥亵、强奸、偷窃、抢夺等违法犯罪行为，这些行为都有现实获益，在不能认定这些涉案行为有精神病症（躁狂情绪和行为）参与的情况下，应坚持“无病推定”和“疑病从无”的原则；即便轻躁狂症状可能对涉案行为稍有影响，但只要未达到精神病理性的损害程度，仍不应轻易评定他们的控制能力部分受损或削弱，尤其是对既往已有过不端行为或平素行为有些放纵者更是应从严把握控制能力的评定条件，这样做才能有利于预防犯罪（这类轻性躁狂者，其症状程度轻、辨认能力正常，具有吸取教训的能力，受处罚后可以吸取教训，但若轻易获得减免责任，则有可能助长他们的放纵心理和随意行为）。

3．区分抑郁症“利他性”与“利己性”的他杀行为。汪志良等学者（2012年）首次提出抑郁症“利己性自杀”的名称，是为了区别于过去的“扩大性自杀”的利他特征而言，即指抑郁症患者在抑郁情绪的影响下企图自杀，但为了自己或家族的某些利益而在自杀前不惜杀害家人的行为，这种行为不是出于怜悯和慈悲心理，而是有利己性思想。

广义地说，“扩大性自杀”是指个体在抑郁情绪影响下，在实施自杀的同时杀害亲人的行为。过去所指的“扩大性自杀”通常认为是出于怜悯和慈悲心理杀害亲人，可以理解为狭义的扩大性自杀；而为了自己或家族的某些利益，在自杀前先杀害亲人的行为，从表面上看也属于扩大性自杀的表现，但与前者的动机是截然不同的。“利己性自杀”这一名称通常容易被理解为“为了自己而自杀”，难以看出该行为的法律关系或其中包含的涉罪行为，因而使用“利己性他杀行为”与“利他性他杀行为”的名称更能反映其中的法律关系，不过这类名称只能用于抑郁症患者受抑郁情绪影响时的他杀行为。在对抑郁症的辨认和控制能力评定中，除了要了解以下几类影响抑郁症“他杀行为”的类型外，更重要的是厘清这类患者“他杀行为”的动机。

（1）“利他性他杀行为”：是过去狭义的扩大性自杀的概念。这类抑郁症的他杀行为通常是抑郁病症导致辨认能力显著受损所为，而非控制能力障碍的问题，因为他们认为自己死后亲人（通常是弱小者）将受苦受难，这种认知是受抑郁情绪的影响，对客观事物出现认知错误，这是辨认能力的问题；且这类人都是趁家人不在时才实施他杀行为，说明其在实施作案行为前经过了思考、作了一定准备，并对作案时间、场合、手段、工具、对象有选择性，说明其控制能力并无明显损害。鉴于他们的他杀行为是出于怜悯或慈悲的心理，且杀死的对象通常是自己最疼爱的孩子，因而易被家人和社会理解与包容而免于刑事处罚，但在特别强调人权的一些国家里，对这种行为仍须承担一定的法律责任。

（2）“利己性他杀行为”：是指受抑郁情绪的影响，在有自杀行为的同时，为了自己或家族的某些利益，在自杀前先杀害亲人的行为。例如：汪学良等报告的几位抑郁症患者的他杀行为：一位系“考虑到自己自杀死后妻子改嫁、儿子改姓、家产被夺、心有不甘”而杀死妻子；另一位系想到“我老婆有病（肝硬化），会成为儿子的负担”，所以在自杀前先把妻子杀死；还有一位杀妻的原因是“不想把老婆留给别人（指自己自杀后，妻子会再嫁给别人）”，并坦承“我很自私”。这三位抑郁症患者在实施杀人行为时均系“私心”使然，且有准备（预谋），也选择了适当的作案时间、场合、方式、工具等，以致均达到了致被害人于死地之目的。这三例抑郁症自杀伴他杀行为者，虽然杀害的对象都是家人，但并非有血缘关系的家人，也不具有“怜悯与慈悲”的“善良”动机。他们的杀人行为虽不是怨恨、报复的动机，但却是由现实的自私自利因素使然，具有“利己性”动机。这些抑郁症患者虽然有病理的抑郁情绪，对自身前途和命运的认知受抑郁情绪的影响而导致自杀行为，但他们对自身现实利益的认识和判断尚有其客观性（未脱离现实），不属于精神病症状表现。当然也不能否认，被鉴定人的自杀行为系由精神病理性情绪引发，而他杀行为又与自杀行为有关联，因而不能完全排除抑郁情绪与他杀行为之间可能存在的间接联系（虽不能用科学的方法来解释这种间接关系），但是这三位抑郁症患者的他杀行为都有显而易见的“利己”动机（具备“犯罪的主观要件”），这种为了自身利益而杀害他人的行为属于“罪恶”行为，与善良的“利他性他杀行为”截然不同；且这类患者在实施他杀行为时知道自己的行为会产生危害他人的结果、是犯罪行为，对作案时间、场合、工具、对象也有选择性，提示他们对“他杀行为”具有刑法学所指的辨认和控制能力，因而从法理上来说，无论是动机，还是行为过程，“利己性他杀行为”都是有责性和可罚性的行为。因此，应该把抑郁症患者的“利己性自杀”（即“利己性他杀行为”）与“利他性自杀”（即“利他性他杀行为”）区分开来，不应等同对待；且“利己性他杀行为”的作案过程符合《刑法》第18条第3款“尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人”，应当承担相应的法律责任。

（3）间接性自杀：也称“曲线自杀”，指通过实施杀人或其他重大刑事犯罪行为（如：抢劫、大量盗窃等），来达到由司法机关对自己判处死刑的目的。这类凶杀行为虽在抑郁情绪的影响下有强烈的自杀念头，但出于不敢对自己下手，而通过实施犯罪行为来达到杀死自己的目的。这种情况看似不合常理，但却有“以身试法”“故意犯法”的行为特征，即明明知道自己的他杀行为是错误的、是犯罪的、会发生危害他人的结果，仍执意采取此种方式来达到自己的目的。单从“达到自己的目的”的心理状态而实施违法犯罪行为来看是有获益心理的，虽然其行为的目的是自杀，并未给自己带来益处。在充分自由的社会，生死权由个人意志决定，但不能以牺牲他人或社会的利益为代价，法律所处罚的对象就是以危害他人和社会大众的利益来实现自身目的之行为者。此外，这种“故意”行为恰恰是犯罪构成要素的“主观要件”，因此，间接性自杀的涉案行为虽然有抑郁情绪的病理影响，但按照法学理论及其处罚原则，该行为也是有责性和可罚性的行为。

（4）偏执性凶杀与愤怒性凶杀：这是最早由郑瞻培教授在对抑郁症患者的凶杀行为归类中提出的名称。前者指抑郁症患者虽与被害人有一些摩擦，但并无突出矛盾，在抑郁情绪的影响下，对周围人的举动敏感，把平时关系不和睦者本来并无十分恶意的言行举止理解为有意攻击、恶意中伤，并将对方视为仇恨对象，认为自己不能白白死去，要将自己所谓的仇恨对象一起带走的想法和行为。后者又称“激越性凶杀”，系指受抑郁情绪的影响，在一定生活事件的刺激或促发下，产生激怒或激情状态而冲动杀人（此类凶杀行为也系受精神病理因素和现实因素的双重影响）。这两类行为既有被情绪加强了的偏执观念（并非肯定的妄想病症）和愤怒情绪影响，也有现实因素参与，因而系受精神病理因素和现实因素的双重影响，而现实因素的危害行为是有责性或可罚性的行为。

（5）幻觉妄想支配的凶杀：指伴有幻觉、妄想等精神病性症状（幻听、被害妄想、嫉妒妄想、疑病妄想、罪恶妄想等）的抑郁症患者在精神病症状的影响下实施的他杀行为，这类情况的辨认和控制能力评定与其他精神病性障碍并无区别。

五、分离性障碍

（一）关于临床诊断

分离性障碍在我国仍称为“癔症”，其分类也比较符合我国的习俗，容易被理解。癔症涉及刑事案件的主要临床类型是“癔症性精神障碍”中的“癔症性精神病（F28其他非器质性精神病性障碍，CCMD-3编码为40.14）”，在此种类型中又以“癔症性附体障碍（F44.3出神与附体障碍，CCMD-3编码为40.141）”较多见，特别是其中的“与文化相关的癔症性附体障碍（F44.9待分类的分离障碍，CCMD-3编码为40.1411）”。

1．与巫术所致精神障碍的鉴别。由于“与文化相关的癔症性附体障碍”也在宗教迷信背景下，表现有鬼神、灵魂附体的病症，因而容易和“与文化相关的精神障碍”中的“巫术所致精神障碍”混淆。二者在法律能力评定时会有差异，因为巫术所致精神障碍完全与迷信相关，我国虽然对迷信活动不定罪，但持反对和抵制态度，且对利用人的封建迷信思想进行违法犯罪活动有严格的法律规定，如：《刑法》第300条第1款、第2款规定：“组织和利用会道门、邪教组织或者利用迷信破坏国家法律、行政法规实施的，处三年以上七年以下有期徒刑；情节特别严重的，处七年以上有期徒刑。组织和利用会道门、邪教组织或者利用迷信蒙骗他人，致人死亡的，依照前款的规定处罚。”因此，巫术所致精神障碍不单纯是精神障碍的诊断问题，涉及很多法律问题和伦理学问题，需要进行鉴别诊断，鉴别要点见表4-8。

2．癔症性幻觉、妄想等精神病性症状的认定。“癔症性精神病（含与文化相关的癔症性附体障碍）”的临床表现常有类幻觉、妄想症状，但与精神分裂症等内源性精神病的幻觉妄想有本质不同。后者的幻觉妄想是不以患者的意志为转移的，具有不可预测和不可抗力因素；而“癔症性精神病”的幻觉妄想不是真正意义上的精神病理性的幻觉妄想，因为这类患者具有较强的暗示性，他们的幻觉、妄想具有相当的想象性或幻想性（属于心因性的范畴），可以根据自身需要招之即来、挥之即去（当然不会像诈病那样受意识控制，而是潜意识的作用），因而不宜轻易认定为幻觉、妄想病症，至多是“心因性幻觉或妄想”。在司法精神鉴定实践中，有的被鉴定人在案发期间本来没有这类症状，在鉴定中却表现出这类症状，甚至表示在案发期间也有这种情况，提示这类症状的主观性较强、可靠性较差。此外，该病的幻觉、妄想具有想象性或幻想性特点，有可能在获益心理的影响下根据自身需要而出现，因而这类幻觉妄想不具有不可抗力的生物病理特点，在认定这类症状时应当甄别其症状的背景机制，尤其需要注意被鉴定人的患病背景和获益心理。

（二）辨认和控制能力鉴定及其伦理学问题

癔症虽然不同于“巫术所致精神障碍”，但该病是由精神因素，如生活事件、内心冲突、暗示或自我暗示，作用于易病个体引起的精神障碍，因而其病症特点及其对辨认和控制能力的影响均不同于不可抗拒的生物因素所致的内源性精神病，主要表现在以下几个方面：

1．癔症的症状表现具有“原发性获益”（患病后的心理冲突得以缓解，不再出现焦虑）与“继发性获益”（患者可受到亲友的关怀和照顾，免除了某种责任和负担）的心理机制，其病情的产生、保持和发展存在利己的因素，因而其涉案行为也不能完全排除利己心理。

2．癔症属于轻性精神障碍的范畴，一般不影响对自身行为的辨认和控制能力，即便是临床症状表现有类幻觉、妄想的癔症性精神病，通常其幻觉、妄想也系想象性和幻想性，对其辨认和控制能力的影响不具有不可抗力的精神病理特点，而是取决于其心理获益的需要，因而心因性幻觉或妄想不宜轻易减免责任，而想象性幻觉或妄想更不是减免责任的条件。

3．个性是癔症的发病基础，癔症的个性常有自我中心、暗示性强、情绪宣泄、自我放纵等表现，因而癔症患者的涉案行为也必然有其个性因素的影响，而个性问题对辨认和控制能力不构成精神病理影响。

综上所述，即便是癔症性精神病发作出现涉案行为时仍不宜与精神分裂症等内源性精神病的幻觉妄想同等对待，至多是对辨认或控制能力构成部分影响。

六、应激相关障碍

（一）关于临床诊断

关于应激相关障碍的诊断分类，目前国际疾病分类标准ICD-10将此类精神问题统称为“F43严重应激反应及适应障碍”，并将临床表现分为“F43.0急性应激反应（过去称为‘反应性木僵’）”“F43.1创伤后应激障碍（PTSD）”“F43.2适应障碍”“F43.8其他严重应激反应”“F43.9严重应激反应，未特定”。然而，司法精神鉴定中容易引发涉案行为的主要临床类型是“急性应激性精神病”，该诊断在ICD-10的诊断编码中应为F43.8，即“其他严重应激反应”，这样的诊断名称在作为法庭证据使用时容易被质疑，因为这样的诊断名称从字面上看属于不确定的诊断，一般人认为，既然诊断不确定，鉴定意见也应属于不确定的范畴。因此，对应激相关障碍的诊断标准，目前我国的CCMD-3更适合司法精神鉴定。

我国精神疾病分类标准CCMD-3将“41应激相关障碍”分为“41.1急性应激障碍”“41.2创伤后应激障碍（PTSD）”“41.3适应障碍”“41.9其他或待分类的应激相关障碍”四类，而在急性应激障碍中包括“41.11急性应激性精神病（即急性反应性精神病）”的类型。

应激相关障碍是近些年来国际上的时尚病名，我国沈渔邨主编的《精神病学》（第四版）仍将这类精神障碍统称为“心因性精神障碍”。“反应性”和“心因性”这两类名称在应激事件的强度、个体的个性基础、病程持续的时间、法律意义等均有明显不同，因而区分二者在司法精神鉴定领域有重要意义，但近些年来，国际上将反应性与心因性精神障碍均归在应激相关障碍中，这就需要鉴定人对这类精神障碍的各种情形进行区分，才能准确把握司法鉴定意见的客观公平。急性应激障碍（含急性应激反应与急性应激性精神病）属于反应性精神障碍的范畴，病情通常较重，尤其是急性应激性精神病有时可能出现涉案行为。创伤后应激障碍及适应障碍均系延迟性的精神障碍，有主观意识的参与，不是精神创伤后的原始反应，至多属于过去所称的心因性精神障碍的范畴。

应激相关障碍在精神损伤鉴定中比较多见，刑事案件中相对较少，因而相关诊断及其伦理学问题在精神损伤鉴定部分中详细阐述，请参见相关章节。

（二）辨认和控制能力鉴定及其伦理学问题

应激相关障碍涉及刑事案件的情况不多见，相关伦理问题并不复杂。

1．在应激相关障碍中，仅有急性应激反应（如急性反应性精神病）表现出意识范围局限和注意狭窄，难以领会外界刺激，甚至定向错误或片段的幻觉妄想，这些精神症状使得精神活动达到了显著受损程度，对辨认和控制能力通常构成精神病理性的影响，因而具有减免责任的医学和法学条件。

2．除急性应激障碍以外的其他应激相关障碍（包括创伤后应激障碍、适应障碍等），临床症状均较轻，且症状具有一定的主观性，不影响意识状态及思维活动。尽管有些适应障碍会在不良情绪的影响下出现涉案行为，但该病的情绪症状属于轻微抑郁的范畴，且系在个体不良个性基础上，对生活事件的意识加工后的体验，并非精神病理性情绪障碍（即并非不可抗的生物因素所致），对辨认能力无影响，对控制能力有时虽可能稍有影响，但并不构成实质性损害，因而不宜作为减轻责任的条件。

七、与文化相关的精神障碍

（一）关于临床诊断

在ICD-10的诊断系列中没有“与文化相关的精神障碍”之诊断，应归属于“F99未特定的精神障碍”或“F99精神障碍，未在他处标明”的范畴，而不应归在“其他严重应激反应”的诊断中。因为应激相关障碍的患者通常是被动遭受应激因素，并存在客观的外在不良应激事件；而与文化相关的精神障碍患者通常是主动去接受特定文化，且不存在客观的外在不良应激事件，而是患者的主观体验，因而不符合“应激”的基本概念和评价要素。此外，前述这些疾病名称在ICD-10的诊断系列中，既缺乏具体的诊断标准或要点，也容易被误解诊断名称，且该类精神障碍与中国的社会文化背景相关，因而以CCMD-3作出这类诊断较为合理。

我国虽然将“与文化相关的精神障碍”归在应激相关障碍中，但仍有其相对独立的地位。这是因为这类障碍具有以下特点：（1）被特定文化或亚文化范畴所理解接受；（2）病因代表着和象征着这一文化的核心含义及行为模式；（3）诊断依赖于特定的文化知识和概念；（4）治疗的成功与否也取决于本文化的参与者。

由于“与文化相关的精神障碍”受社会文化的影响，与其他应激相关障碍有明显不同，因而本章对该障碍的诊断、辨认和控制能力评定及其伦理学问题单列阐述。在这类精神障碍中涉及刑事案件的主要临床类型有“气功所致精神障碍”和“巫术（迷信）所致精神障碍”，尤其是后者。由于迷信巫术所致精神障碍的患者通常具有较强的暗示性，有些患者呈反复发作性，这与应激相关障碍的临床特点相悖（一般来说，个体在一次应激因素引发精神障碍后，应激的阈值会有所提高，对应激的感受性降低），因而有学者将此种情况称为“亚文化性癔症性附体状态”。主要表现为患者对自身现实身份短暂遗忘，取而代之为鬼神附体等非现实的身份，但症状的产生和内容又有心因性精神障碍的特征。

虽然我国反对并抵制迷信活动，并对利用封建迷信思想进行违法犯罪活动的情形予以严厉的法律制裁，但迷信所致精神障碍毕竟被精神医学专业视为一种精神异常状况，与迷信痴迷者的一些单纯的迷信错误观念不同，二者在法律能力的评定上有明显不同，此外，该类障碍通常有类似意识障碍、幻觉、妄想等严重精神症状的表现，因而在症状确认及诊断方面所涉及的问题主要有：

1．“意识障碍、幻觉、妄想”等严重精神症状的认定。有学者曾报道迷信杀人的案件中，有意识障碍或感知觉障碍（主要指幻觉）分别为38.5％、思维改变（主要指妄想）为92.3％，并以附体症状（身份转化或双重身份）和事后回忆不清或不能回忆而认定其有意识障碍。其实，这类人虽有身份识别障碍，但不一定是意识障碍的表现，其事后回忆不清或不能回忆也有其事后不能接受现实后果的心理因素影响，甚至不能排除其自我保护意识的参与。这类精神障碍的幻觉、妄想通常受暗示性和想象性的影响，而这种暗示和想象通常有解除其内心冲突的获益心理参与，与重性精神病性幻觉、妄想的不可抗性有显著不同，其症状特点未达到精神病理的严重程度，因而不宜轻易认定此类患者的症状为意识障碍、幻觉、妄想等严重的精神病性症状，即便是存在一定程度的意识障碍、幻觉、妄想症状，也应属于心因性症状的范畴，对辨认和控制能力的影响程度远不及内源性重性精神病，应当加以区分，否则将影响辨认和控制能力评定的准确性。

2．“非妄想性巫术观念”与“非妄想性自居观念”的识别。“非妄想性巫术观念”最早是由翟书涛教授提出来的，系指迷信思想严重者在神汉巫婆的暗示和影响下，误信亲属患病是“魔鬼附身”而采取所谓的“驱魔”方法，以致伤害到该亲属的一种精神状态。“非妄想性自居观念”由贾谊诚教授提出，系指迷信思想严重者经过某种修炼程序后，自认为已修成正果，误信自己已修炼或得道成仙成佛，而以“佛主”“仙人”身份自居，给他人治病，或指认某人是“妖魔”，以致造成他人受害结果的一种精神状态。

“非妄想性巫术观念”与“非妄想性自居观念”既可见于“巫术（迷信）所致精神障碍”，也可见于“迷信痴迷者”。有学者认为这些观念应属于“自限性巫术所致精神障碍”的范畴，但多数学者认为这些观念不属于精神疾病的范畴。笔者认为单纯存在这些观念而不伴有其他精神症状时不应视为精神障碍，理由有：其一，这两种观念均具有自陷性特点，不是“不可抗力因素”的作用；其二，持有这些观念的人平素本来就相信神汉巫婆或巫术方法既可以给人治病，也可以使人致病，即持有的这些观念与其个人信仰是一致的，没有“质”的变化；其三，单纯持有这些观念者可以通过教育被矫正，不需要药物治疗；其四，这类人除了持有与其信仰一致的错误观念外，其知情意三大心理活动均保持正常；其五，单纯持有这些错误观念者，其职业、社交、个人生活等社会功能没有损害（鉴别要点详见表4-9）。

由于“巫术（迷信）所致精神障碍”者有时也有“非妄想性巫术观念”及“非妄想性自居观念”，容易与单纯的“非妄想性巫术观念”及“非妄想性自居观念”混淆，因而需要鉴别。

为了方便理解单纯的“非妄想性巫术观念”与“非妄想性自居观念”，这里用一个实例来说明：

案例

【4-1】　被鉴定人张某，女，涉案年龄45岁，文盲，已婚，农民。张某因迷信找“小神仙”朱某（男性）看病，担心朱某害死她两个儿子，于2016年6月24日下午到朱某家趁其不注意且家中无人时，用锄头将朱某砸死，之后主动去派出所投案自首。

被鉴定人张某在警方的询问笔录中陈述的有关案情（警方认为其陈述基本属实）摘要如下：“今天下午四五点朱某打电话给我说‘你来陪我睡觉，你不来就把你两个儿子弄死了，把你家车子、房子都送了’。我当时就一人骑车过去的，也没跟家里人说什么。我到朱某家，门没关，当时朱某坐在客厅跟一个女的打电话聊天，那个女的也相信他是神仙，跟他什么话都说。他打完电话，我就对他说‘朱师傅，求你帮忙，我小孩没有错，我再错也不关小孩事，我承认有错’，朱某就生气了，说‘你一来就说这话，晦气，再说这话我就不客气了’，我说‘我不识字，不会说话，请你谅解，请你不要伤害我家小孩’。朱某站门口不跟我说话，我也不敢吱声，我只能不停地求他。我当时站在他旁边越想越来气，想起来他逼我跟他睡觉，还叫我把钱给他，不然就让我家小孩死，还把我介绍给别人去卖淫，说是修善的，有好几个男的打电话给我聊，说一些非常淫秽的话、做爱动作、做爱细节，让我用嘴帮他口交，还约我去开房，还威胁我要绑架小孩。”“我当时忍着，看他（朱某）来气了，也不会跟我睡觉了，我就准备回家了。这时看他门边放把锄，看他在整理渔网，距离他也就一步，我就拿手里玩，还在地上敲了两下，问他‘这是什么东西’，他没吱声。当时没敢直接打他，就打岔说‘能不能刨地’，他说‘能刨’。我看他对我爱理不理，我不高兴了，他也没在意，我就准备下手杀他。我突然用两只手拿锄头从他身后用力朝他后脑位置打，打第一下他手摸了一下后脑勺，回头看我一眼说了一句什么话，我没听清楚，我又用锄头打他头上第二下，打过后他就面朝上躺在地上了，我又用锄打了他头第三下，他躺地上不动了……表情很痛苦、很生气，拼命挣扎想爬起来，但已经没有劲了，伤肯定不轻。我当时就是害怕，赶紧逃离回家，我也没管他，就骑车走了，我遇到邻居姜某，就跟她说我跟人打架了，叫她把我车子带回家，我去投案了。”“打过之后我觉得事情已经出来了，躲也没用，就想打他教训他的，其他也没想那么多，我就到公安机关来投案了。”“我长期受他折磨，他逼我跟他睡觉一年多来，隔三岔五地发生性关系，还向我要钱两万多元，介绍给他人让我卖淫。”“最近我胃痛就是他送的，我小儿子经常咳嗽也是他送的，今天下午喊我陪他睡觉我也去了，到那以后还来气，对我爱理不理的，我就不高兴用锄头击打他。”“我之前信耶稣，2011年我大儿子发精神病认识朱某，他叫我去他家烧香拜佛，我再去时他就说我丈夫43岁就会去世，说我命中注定是他二老婆，我没有答应他。但是我儿子的病反反复复，他说我没沾菩萨的边，没有跟他睡觉，他说如果再不给他睡觉就把我两个儿子都搞死，我怕儿子真的出问题，当时我就相信他了，他还让我帮他充了200元话费。跟他相处这段时间内，我零零碎碎地被朱某骗了足足有两万元现金。我每个月初一跟十五去他家烧香，去年冬天朱某打电话说再不给他睡觉就把我两个儿子都弄死，我当时就答应了。有一天下午午饭后我骑车去他家，他叫我到他住的房间，就对我动手动脚的，我也没有反抗就跟他发生了性关系。我当时想为了我家小孩的安全，就当他拐女人吧。之后隔三岔五去他家陪他睡觉，就在一起发生性关系，他一直用这种方法逼迫我跟我保持着男女关系。之后我家经常丢东西，我问朱某他都说是他用法力弄走的，会还我的。到现在我还相信他有法力，有什么疑惑的事都认为是朱某的法力导致的，他自己也承认，不让我把我们之间的事告诉别人，不然就把我弄死。后来又让我做他三老婆，最后又把我介绍给别的男的，让我出去卖淫挣钱给他用，不然就把我儿子弄死，还说出去卖淫是做善事，还叫我把家里钱都给他，不给就让我儿子全死。”“前天晚上他打电话意思是让我找时间陪他睡觉，天晚了我就没过去。今天下午和往常一样陪朱某睡觉，想请他帮我家小孩看病的。之前他说过病都是他送去的，我也很相信他说的，只有朱某才能把儿子的病看好。他很反感我当面提为小孩看病的事，他很生气、训我，我当时就是想把朱某搞死，因为一开始他就让我捐钱，他对我那样骂骂咧咧的凶样子，我实在受不了了，就爆发出来了，我恨死他了，所以我觉得只有把朱某弄死了，我两个儿子就得救了，我的家庭就得救了。”

被鉴定人张某的丈夫孙某反映：“她（张某）打电话说‘我杀人了，跟你说没用，你把两个孩子带好，我不杀他，他就要杀我们家两个孩子，我上灌南投案去了。’”“我长子得了精神分裂症，多个医院没有治好，有人说朱小神仙会看歪门邪道的病，她就非常相信。自2014年起，她几乎天天去他家花钱烧香拜佛。”“今天凌晨2点左右，我听到她的手机响了，她到外面打了半个小时才回房间。我问她谁的电话，她说是神打的，人家把神定位到她身上，要谋害我们全家，我也听不懂就睡觉了。她去小神仙家具体干什么也不告诉我，问多了还会骂我，而且多次让我出去打工，不要在家，所有赚的钱都交给她，我不当家。”“她平时和邻居相处还可以，能打理好家务事，对两个儿子非常好，有点溺爱，小孩就是她的命。之前她的生活作风很好，就这几年，她经常朝小神仙家跑，她每次接电话都要避开家人，我也听别人说她与小神仙的关系不太正常。她以前信耶稣，去小神仙家后开始烧香拜佛，经常拿回一些光盘看，说一些神鬼之类的，但没有什么病，和正常人差不多，出事那天也跟平时一样，没有精神问题。只有我大儿子四年前不正常，到几家医院都诊断精神分裂症，一直吃奥氮平治疗。”其他亲属和周围邻居均一致认为张某与被害人确实有不正当的男女关系，并认为张某没有精神病（详细调查材料此处从略）。

精神检查：被鉴定人意识清楚，貌龄相符，接触交谈合作，应答切题，反应速度可，能进行有效的交流接触和言语沟通。能详细讲述打被害人的全过程，与讯问笔录一致（此处从略）。对打死被害人的原因仍表示：近两年来被害人一直强迫她发生性关系，还逼她卖淫，自己为了给小孩看好病，就依从了被害人，并且对方要多少钱就给多少钱，称若不从，对方就会把她家小孩弄死，并说“弄死了小孩还叫你查不到”。仍相信被害人有法力，能治好自己小孩的病，并称：“是我不听他的话，小孩才不好的，他说我家小孩能考一本二本，发病是他叫的。他说我丈夫活不到43岁，叫我做他二老婆，我也答应了，都是他叫我去的。我本来也不信他的话，但人家都说他能治好，我也不知道，我还是相信他了，感觉他有那么大的法力。我胃痛，他也说是他弄的，很多事都说不清。我们家粮食少七八袋子，不知不觉没有了，他说是他弄的，我在他家小锅屋里看到的，我也不知道怎么弄的。是他把我控制了，我就把他弄死了。”经反复检查，被鉴定人除相信被害人有法力外，无幻觉、妄想、被动体验等精神病症状，情感适切，行为中规中矩，智能、记忆良好，自知力部分存在。

警方反映张某在审讯和鉴定检查中交代的情况与侦查结果基本相符，即证明被鉴定人所述属实。

对该案例的诊断分析：被鉴定人张某平时有迷信思想，尤其大儿子患精神病后，迷信思想更严重，经常去被害人朱某家烧香拜佛，相信朱某有法力，并与朱某长期保持性关系，能正常料理家务，照顾两个孩子，与周围邻居相处也好，周围人均未发现张某精神有问题。说明张某除了相信朱某有法力外，其他精神活动均正常，无幻觉、错觉、身份识别障碍等症状表现，社会功能良好，而她相信朱某有法力、感到自己的家庭被害，是受其长期存在的迷信思想的影响，不属于精神病理性的妄想症状，而是非妄想性巫术观念，系一种“迷信痴迷”状态，且被鉴定人仅存在单纯的非妄想性巫术观念，并非巫术所致精神障碍。

3．“宗教信徒的特殊精神状态”或“神汉巫婆的神媒活动”。宗教信徒的特殊精神状态系指虔诚的宗教信徒在进行某种宗教或迷信活动时，似能看到神灵出现、听到神灵的旨意、能与神灵交流的感觉，进而出现手舞足蹈、呼喊唱作等行为的一种特殊精神状态。这种状态往往在宗教仪式动作结束后即可消失，恢复正常，且宗教信徒对此不但没有病痛感，相反还会以此为乐，因而不符合疾病的定义，不属于精神异常的范畴；不过这种状态一般较少出现涉案行为。

神汉巫婆的神媒活动是指神汉巫婆通过一些特殊的仪式动作，自我暗示进入一种“神灵附体或降临”的“入神状态”，并用神灵的身份来解答求神者的问题或为求神者“看病”的一种特殊精神状态。这类状态从外在表现形式上看，与癔症性附体状态没有区别，但由于这种状态具有随意自我诱发和自我终止的特点，且系神汉巫婆索取财物、以此谋生的手段，当事人不但没有病痛感，相反还以此为荣，因而更不属于精神异常的范畴。这种状态有时在实施驱魔巫术的过程中会产生危害他人的后果，而构成涉案行为（直接或间接涉案）。

迷信与宗教既有共同点，也有区别，二者的共同点是“神灵信仰”，但它们有显著不同，迷信一般指相信星占、卜筮、相术、风水等与神灵有关的活动。宗教不是简单迷信，而是一种社会观念系统，是具有一系列的信仰理论和表达这种信仰的仪式行为规范。在我国，对迷信和宗教是区别对待的，我国政策规定保护宗教信仰自由，但反对和抵制迷信和迷信活动，因此，对迷信和宗教的界限不应混淆。

（二）辨认和控制能力鉴定及其伦理学问题

主要涉及以下几个方面：

1．辨控能力受损与内源性精神病有别。主要表现在以下几个方面：

（1）与文化相关的精神障碍在本学科领域不属于重性精神障碍，而系轻性精神障碍范畴。

（2）该障碍一般无明显意识障碍，即便有一定程度的意识恍惚或混浊，其程度也较轻。

（3）该障碍的发病中有暗示性和自我想象性因素参与，其所伴有的幻觉、妄想也通常具有暗示性和想象性的特点，至多是心因性幻觉或妄想，与内源性生物性疾病所具有的幻觉妄想有明显不同，后者是不可抗力因素的结果，常需要药物（生物制剂）才能使之减轻或消除；而与文化相关的精神障碍者，尤其是迷信巫术所致精神障碍的幻觉妄想是因为相信了鬼神、受唯心论思想的影响，只要当事人不迷信或不唯心，即可避免产生这样的病症。

（4）该障碍的幻觉妄想常可根据自身意识和潜意识需要而产生或消除，具有一定的主观性，与内源性精神病的幻觉、妄想病症显著不同。

（5）该障碍具有自行逆转的特点，一般不需要治疗，在实施涉案行为后，短期内即可自行恢复。因此，与文化相关的精神障碍，尤其是巫术所致精神障碍与器质性精神病及内源性精神病有显著不同，精神症状对其辨认和控制能力的影响较轻，而崇拜鬼神的迷信观念影响甚为突出，评定其辨认和控制能力时应当分析其迷信观念与心理因素的影响，不宜把这类障碍的症状及其对辨认和控制能力的影响等同于器质性精神障碍及内源性精神病的病症影响。

尽管在某些案件中，被鉴定人在严重迷信观念的影响下杀害了自己的亲人，看似其本人也是案件的受害者，但其涉案行为系在迷信观念直接影响下所为，并非不可抗力所致。有学者曾提出此类障碍不属于精神病。这类精神状态和行为表现通常能被理解该亚文化的人群所接受，至少不应属于《刑法》所指的“精神病人”，不能因为其伤害了自己的亲人，就认为其精神不正常；此外，我国一贯反对和抵制迷信，并有相关法律规定，对整个社会民众已有警示，因而这种精神障碍在一定程度上具备《刑法》中“应当预见自己的行为可能发生危害社会的结果，因为疏忽大意而没有预见，或者已经预见而轻信能够避免，以致发生这种结果”之“过失犯罪”的性质；且此类障碍的患者只要其不信迷信即可避免违法犯罪行为的发生，因而在这种状态下的涉案行为具有“原因自由行为”的某些特征，属可控性的自陷行为（即原因行为），因为行为人在具有行为能力时，故意或过失地使自己陷于无责任能力或限制责任能力状态而实施危害行为，并导致危害结果的发生。

综上所述，与文化相关的精神障碍所引发的涉案行为，无论其是否为受害者，均应承担相应的法律责任，这不仅是基于上述诸多学术理论和伦理因素，还可以使行为人吸取违法犯罪行为的教训，并教育广大民众，有利于预防犯罪（法庭审理这类案件时，若被告人杀害的人是自己的亲人，没有常人的犯意，而是愚昧无知，其本人也是“受害者”，特别是首次出现这类行为的，会酌情处理此类情况）。

2．主动与被动陷入与文化相关的精神障碍的情形有别。与文化相关精神障碍中，有“主动陷入”和“被动陷入”精神障碍状态之分。主动陷入是指行为人通过自我暗示的方法让自己陷入精神障碍状态，即“自陷性精神障碍状态”，如：神汉巫婆的神媒活动、部分迷信思想严重者通过自我暗示主动陷入这种精神状态之下；被动陷入是指行为人在自身迷信观念的基础上，受他人的引导而陷入这种精神状态之下。在司法精神鉴定中，应当区别这两种情形，因为“主动陷入”者，尤其是神汉巫婆的神媒活动，是以此谋生的手段，启动和终止完全受其自我暗示的影响，从法学视角看，这类人在从事神媒活动前具有预测行为性质和后果的能力，因而神汉巫婆的神媒活动所导致的危害结果属于“明知自己的行为会发生危害社会的结果，并且希望或者放任这种结果发生，因而构成犯罪的，是故意犯罪。故意犯罪，应当负刑事责任”。而非神汉巫婆的自陷性精神障碍状态应属于“应当预见自己的行为可能发生危害社会的结果，因为疏忽大意而没有预见，或者已经预见而轻信能够避免，以致发生这种结果”的情形，符合刑法学上“过失犯罪”的范畴；“被动陷入”者通常难以预见自己的行为可能发生危害社会或他人的结果，且病症对其辨认和控制能力构成一定影响，可部分减轻罪责。

3．首次与再次陷入与文化相关的精神障碍的情形有别。对于被动陷入与文化相关的精神障碍者，首次陷入与再次陷入的心理行为特征不同，再次陷入（无论是否因精神障碍引发涉案行为）具有刑法中“明知自己的行为会发生危害社会的结果，并且希望或者放任这种结果发生”的心理特征，属于“故意犯罪”的情形，也即符合“原因自由行为”；而首次陷入者，尽管因迷信产生危害结果的现象已被社会大众知晓，国家法律也明确反对和抵制迷信活动，但作为有严重迷信思想者来说，常会忽视这类警示，因而其涉案行为应属于“应当预见自己的行为可能发生危害社会的结果，因为疏忽大意而没有预见，或者已经预见而轻信能够避免，以致发生这种结果”的情形。因此，区分首次陷入与再次陷入与文化相关的精神障碍对法律能力的认定具有一定的现实意义。

4．单纯“非妄想性巫术观念或自居观念”与文化相关的精神障碍的情形有别。前已述及，单纯“非妄想性巫术观念”或“非妄想性自居观念”不属于精神障碍（精神疾病）的范畴，理应承担全部法律责任。如前述案例所示，不能因为同情被鉴定人曾是被害人的迫害对象而认定其有精神障碍。这是不同法律层面的问题，且系由司法人员判定和裁决的范畴，鉴定人不应混为一谈。且被鉴定人除在严重迷信思想的影响下，认为被害人有法力迫害自己和儿子外，其作案也有现实动机（被害人逼迫其发生不正当的性关系，甚至卖淫），其行为过程按部就班、循序渐进，事后主动投案自首、向家人交代和处理后事等，说明其对自身作案行为的性质、意义和后果有良好的辨识能力。

八、人格与行为障碍

（一）关于临床诊断

ICD-10将“人格与行为障碍”主要分为人格障碍、习惯与冲动障碍、性心理障碍三类，人格障碍主要包括偏执型人格障碍、分裂样人格障碍、社交紊乱型人格障碍（反社会人格障碍）、情绪不稳型人格障碍（冲动型和边缘型）、表演性人格障碍、强迫型人格障碍、焦虑型人格障碍、依赖型人格障碍、自恋型人格障碍等；习惯与冲动控制障碍主要包括病理性赌博、病理性纵火、病理性偷窃等；性心理障碍主要包括性身份障碍（性角色障碍、易性症）、性偏好障碍（恋物症、异装症、露阴症、窥阴症、恋童症、施虐受虐症）和性取向障碍（同性恋、双性恋）等。

1．之所以将上述三类归在同一大类中，是因为这些障碍通常表现为持续性个人特征性的生活风格，有对待自己及他人的特殊行为模式，而且这些行为模式通常发生在个体发育的早期阶段，系个体的心理素质因素和社会经历双重作用的结果。然而，凡是有心理社会因素参与，尤其是当社会经历对个体精神状态的发生发展有相当作用时，个体偏离的精神状态均非不可抗力的作用后果，而是可以通过个体自身的努力加以预防或阻止的。心理社会因素在此类精神障碍中的作用远大于其他精神障碍，因而这类障碍不应是《刑法》第18条所指的“精神病人”。

2．“人格与行为障碍”是否应当称为“精神障碍（精神异常）”尚存有争议。一是因为这些精神障碍在认知、情感和意志行为方面并无明显异常，也无显著异于常人的表现，只是个人的生活风格和行为模式与常人有所不同；二是这类人的社会功能并无明显损害；三是这类人的精神或行为问题无须药物治疗，即使是心理行为干预，能否收效也取决于行为人的态度；四是在当今自由度较大的社会里，个体在不侵犯他人利益的前提下有权选择自己的生活风格和行为模式，若个体选择的生活风格和行为模式与常人有所不同，就将他们视为精神障碍（或精神异常）者实属不妥。因此，笔者认为这类精神状态不应归属于精神异常的范畴，至多只能算得上“心理不健康状态”。

3．在刑事案件中，一些在成年前或成年早期即有不符合社会规范、违法乱纪行为者常被诊断为“反社会人格障碍”，其实，这些人当中有相当一部分是具有“不劳而获”的人生观、价值观，长期无视法律和社会规范以获得个人利益者，他们并无精神异常或障碍的表现，至多只能说这类人具有“反社会人格”。但由于精神医学临床工作的习惯，常常将他们诊断为“反社会人格障碍”，这样的诊断对于非专业人员来说，通常理解为有“精神障碍”，即便鉴定人评定这类人具有完全责任能力，但“障碍”就有可能成为这类人减轻罪责的保护伞。因此，对此类诊断名称应慎用，只要指出被鉴定人系“反社会人格”即可，除非其反社会行为具有损人不利己的行为特征。

（二）辨认和控制能力鉴定及其伦理学问题

在“人格与行为障碍”的辨认和控制能力鉴定中，反社会人格或反社会人格障碍对辨认和控制能力不构成任何影响。若这类人涉案，须承担完全责任，这在本学科中已形成统一认识。但对于其他人格与行为障碍，如：冲动型人格障碍、病理性纵火、病理性盗窃、窥阴症、露阴症等，往往评定这类人在实施涉案行为时的控制能力削弱，而减轻其责任。事实上，这种评定模式往往缺乏客观依据，也有违司法精神医学的伦理学原则，理由如下：

1．这些人的涉案行为通常有准备、有计划，对涉案对象、时间、地点、场合、工具等均有选择性，涉案过程也有行为调适与应变，案发后有良好的自我保护，这些表现说明他们对自身涉案行为具有支配或选择自己实施或不实施为刑法所禁止、所制裁的行为的能力，即具备决定自己是否以行为触犯刑法的能力，因而不符合“控制能力削弱”的行为特征。冲动型人格障碍者的涉案行为，也通常是由现实原因而引发，并有一定的行为渐进过程，即便比常人的行为稍显冲动（控制能力似稍差），但并非因为精神病症状使然，因而未达到精神病理性损害的程度。

2．鉴定实践和理论研究均表明，控制能力是受意志和情感活动影响的，而意志和情感活动又受认知功能（辨认）的制约，不能脱离辨认而独立存在（本章第二节已经论述）。国内外对辨认和控制能力或责任能力评估方法的研究结果均显示难以将控制能力与辨认能力截然分开，所有的评定条目无一不与辨认能力相关，不能独立作为评定控制能力的条目，说明控制能力缺乏独立的客观评价指标。人们很难界定哪些冲动是可以控制的，哪些是不能控制的，扪心自问：我们自己在日常生活中能明确区分“不能”控制与“不去”控制的界限吗？正常人的作案行为也多有一时冲动而酿成严重后果的情形，因而冲动并不能与刑法学上的控制能力削弱画等号。

3．人格与行为障碍是在长期生活经历中形成的，并非不可抗力所导致，而与个体的自我放纵等心理社会因素有关，且不具有精神障碍的一般临床特征，更不属于《刑法》第18条所指的“精神病人”，因而这类人是具备违法犯罪的主体和主观要件的，且其涉案行为也具有责性和可罚性特征。尽管这类人的行为模式与常人可能有所不同，但他们的行为模式是其自身一贯主张和信奉的，自由社会不限制任何人自行决定其行为方式，但必须以不伤害他人和社会为前提，若违背这一基本原则或超越该底线，将应受到法律制裁。

综上所述，人格与行为障碍一般不影响辨认和控制能力，原则上不应随意以“控制能力削弱”而减轻其法律责任，除非有客观证据证明人格与行为障碍者在实施涉案行为时存在辨认或控制能力削弱的情况，或者社会大众和法庭对他们的涉案行为给予宽恕则另当别论。