四、肺

1.肺的位置、形态

肺位于胸腔内、心脏两侧，分左肺和右肺，右肺较大。肺呈底面斜切的三面棱柱状，有3个面和3个缘。肋面隆突，与肋接触，可见肋压迹；膈面略凹，与膈相邻；内侧面较平，与胸椎椎体（脊椎部）和纵隔（纵隔部）接触，有大血管、食管、心等器官的压迹，中部有肺门，为支气管、血管、神经出入肺的门户，这些结构被结缔组织包裹在一起称肺根。背缘隆突；腹缘较薄，有心切迹，左侧与第3～6肋相对；底缘薄，为从第6肋软骨交界处至第11肋骨上端的弧线，在临诊诊断上有重要意义。肺的分叶以主支气管在肺内的第一级分支为准（气管支气管属肺叶支气管），左肺分三叶，即尖叶、心叶和膈叶；右肺分四叶，即尖叶、心叶、膈叶和副叶，副叶位于后叶内侧，其外侧有沟供后腔静脉通过。

2.肺的组织结构

肺表面被覆一层浆膜，称为肺胸膜。浆膜下结缔组织伸入肺内形成肺间质，将肺组织分隔成许多肺小叶。左、右主支气管经肺门入肺后分出肺叶支气管，肺叶支气管分出肺段支气管，如此反复分支，形成各级小支气管。当管径细至1mm以下时，称为细支气管。细支气管继续反复分支，管径至0.5mm以下时，称为终末细支气管。终末细支气管再次分支，管壁上出现肺泡开口，称为呼吸性细支气管；后者进一步分支形成大量肺泡开口，致使管壁失去原有的连续结构，称为肺泡管。由数个肺泡围成的结构称肺泡囊。由于支气管在肺内反复分支成树状，故名支气管树。每个细支气管连同其所属分支和周围的肺泡共同组成一个肺小叶。临诊上的小叶性肺炎，即指肺小叶的病变。

（1）肺的导气部　管壁分为黏膜、黏膜下层和外膜三层。随管道反复分支，管径逐渐变细，管壁逐渐变薄，组织结构也随之发生变化。黏膜上皮为假复层柱状纤毛上皮，内有纤毛细胞和无纤毛细胞（包括基细胞、刷细胞、K细胞和分泌细胞）；随管径变细，杯状细胞逐渐减少，固有膜外方出现平滑肌并逐渐增多形成完整一层；黏膜下层的腺体数量逐渐减少；外膜结缔组织中的软骨环逐渐变为软骨小片，数量逐渐减少至接近消失。在终末细支气管，黏膜形成皱襞，上皮转变为单层柱状纤毛上皮或单层柱状上皮；杯状细胞、腺体和软骨片完全消失，平滑肌形成完整的环形肌层。

（2）肺的呼吸部　呼吸性细支气管：每个终末细支气管可以分出两支或两支以上的呼吸性细支气管，后者的管壁上有零散的肺泡直接开口。黏膜上皮由单层柱状纤毛上皮移行为单层柱状或单层立方上皮，上皮下有少量结缔组织或平滑肌。

肺泡管：管壁上出现大量肺泡连续开口，致使管壁结构只有在相邻肺泡开口之间才出现，该处上皮为单层立方或扁平细胞，上皮下有薄层结缔组织和少量的环形平滑肌，因此，在切片上肺泡管壁断面呈现结节状膨大。

肺泡囊：为数个肺泡共同开口处。

肺泡：是肺进行气体交换的场所。肺泡呈半球状，一面开口于肺泡囊、肺泡管或呼吸性细支气管，另一面则与结缔组织的肺泡隔相贴。相邻肺泡之间相通的小孔称为肺泡孔，是沟通相邻肺泡内气体的孔道。当细支气管发生阻塞时，可通过肺泡孔建立侧支通气道。但当肺发生感染时，微生物也可通过肺泡孔扩散，造成炎症蔓延。肺泡壁薄，腔面衬以上皮细胞，上皮下即为肺泡隔的结缔组织和血管等。肺泡上皮根据细胞的形态和功能分为Ⅰ型肺泡细胞和Ⅱ型肺泡细胞。Ⅰ型肺泡细胞呈扁平状，是执行气体交换的主要部分。Ⅱ型肺泡细胞是分泌细胞，常单个或三两成群地镶嵌于Ⅰ型肺泡细胞之间，呈立方形，突向肺泡腔，胞核大而圆，胞质呈泡沫状。电镜下Ⅱ型肺泡细胞的胞质内含大量嗜锇性板层小体。板层小体周围包有界膜，内包肺泡表面活性物质，以胞吐方式分泌后，分布于肺泡上皮表面。表面活性物质具有降低肺泡表面张力、稳定肺泡形态的作用，当呼气时，肺泡缩小，表面活性物质密度增加，肺泡表面张力减小，肺泡回缩力降低，从而防止肺泡过度回缩而塌陷；吸气时，肺泡扩张，表面活性物质密度降低，表面张力增大，肺泡回缩力增强，进而防止肺泡过度膨胀。临诊上，如果由于某种原因引起表面活性物质合成与分泌受到抑制或破坏，可引起肺泡塌陷，造成肺功能衰竭。

肺泡隔：是相邻肺泡之间的薄层结缔组织，其内分布着丰富的毛细血管、网状纤维和弹性纤维等。在肺泡隔结缔组织中，还分布有巨噬细胞，胞体大而不规则，具有明显的吞噬功能。这种巨噬细胞还可以穿过肺泡上皮进入肺泡腔，并能逆着支气管树的分布方向排出体外。当肺内巨噬细胞吞噬尘埃颗粒后，称为尘细胞，它们属于单核吞噬细胞系统。

气-血屏障：机体的气体交换发生于肺泡上皮和肺泡隔毛细血管之间。Ⅰ型肺泡细胞下方及肺泡隔毛细血管内皮之外各有一层基膜，两层基膜间夹有薄层结缔组织。肺泡与血液之间进行气体交换时，至少要通过肺泡上皮、上皮基膜、血管内皮基膜和内皮细胞四层结构，这四层结构合称为气-血屏障。气-血屏障的任何一层发生病理变化时，都会影响气体交换。