临床诊疗经验

一、治疗出血性眼病的经验

出血性眼病不是一个独立的疾病，而是许多眼科疾病，或是全身性疾病所表现出来的一个体征。在长期临床实践中，邓亚平教授及其学生和弟子对出血性眼病的临床特点进行了总结。① 出血性眼病所致的眼内出血，由于眼内无窍道直接排出，故吸收消散难、易于留瘀，瘀留目内则变症丛生，后患无穷。② 出血性眼病不像体表四肢出血能机械性直接止血，故止血也不易。③ 眼部组织脆弱而脉络丰富，因而出血性眼病易反复出血，常新旧出血同时兼见。

邓老认为诊治出血性眼病必须注意以下几个问题。① 必须注意止血而勿忘留瘀之弊，因瘀血不除，血行不畅，脉络不通，又可引发出血；而化瘀又须勿忘再出血之嫌，即须处理好止血与化瘀的关系，不可偏执。② 必须重视血与水的关系，因为“血不利便化为水”，因此，在出血性眼病的中期应在辨证治疗的同时，常加用利水渗湿的五苓散，可减轻出血性眼病所致的视网膜水肿。③ 必须将辨病与辨证相结合，若为视网膜静脉周围炎、视盘血管炎等炎性出血的眼病，其出血是眼内血管因炎性刺激，血液的成分破壁而出所致，故初期以凉血止血为主，佐以清热泻火之品，药用牡丹皮、赤芍、生地黄、墨旱莲等，出血停止再酌情调治。若为年龄相关性黄斑变性等变性出血，其出血是眼内组织因变性疾病使血管脆性增加，凝血机制不良而出血，此即中医“气不摄血”或“脾不统血”之故，因此一般以补气摄血或补血止血为主，药用黄芪、人参、白芍、茯苓、阿胶等益气止血、补肾明目。若为视网膜静脉阻塞所致的眼底出血，其出血是眼内血管栓塞，血流无法通过，破壁外溢，故常以行气活血化瘀为主，药用桃仁、红花、干地黄、枳壳、川芎、石菖蒲等。若为外伤所致眼内出血，是因为眼球结构精细，组织脆弱，任何轻微的损伤均可使眼球的血管破裂而出血，故治疗早期应以凉血止血为主，选用生蒲黄、白茅根、荆芥炭、侧柏叶等，中期应以活血化瘀行气为主，选用桃仁、红花、丹参、郁金、牛膝等，后期应以益气活血、补益肝肾为主。若为糖尿病性视网膜病变，其证候特点是本虚标实、虚实夹杂，随病变的发生发展，其中医病证逐渐从阴虚→气阴两虚→阴阳两虚演变，并且患者全身的瘀血表现也随之加重，肝肾虚损、阴损及阳、目窍失养是其基本病机，因虚致瘀、目窍阻滞为其发展过程中的重要病机，故特别强调对其治疗应扶正祛邪，不宜用破血逐瘀之品，处理好扶正与祛瘀、活血与止血的关系。

典型病案：钟某某，女，67岁。2005年10月10日初诊。主诉：右眼无明显诱因视力突然下降1周。初诊：症见VOD：CF/眼前，VOS：0.8，右眼前节未见异常，晶状体周边可见少许混浊，玻璃体下方呈网状混浊，在视网膜前形成膜样混浊，眼底模糊不清；左眼未见异常。舌淡红，苔薄白，脉弦。6年前（即1999年）在我院诊断为“右视网膜分支静脉阻塞”；患高血压病9年。患者右眼玻璃体积血仅7天，为新鲜出血，全身无其他不良情况，故应辨证为热灼脉络，重在凉血止血、佐以活血，方选生蒲黄汤加减。处方：生蒲黄^（包煎）25g，墨旱莲25g，荆芥炭15g，侧柏炭15g，大蓟15g，小蓟15g，生地黄15g，丹参30g，牡丹皮15g，山茱萸15g。6剂，水煎服，每天1剂。

二诊（2005年10月17日）：服药6剂，右眼视力明显提高。视力：左0.4，右0.8，眼部检查情况同前。右眼视力明显提高，说明治疗有效，继续守方治疗，在上方基础上加龙骨15g，牡蛎15g，琥珀15g，乳香15g，没药15g以软坚散结。处方：生蒲黄^（包煎）25g，墨旱莲25g，荆芥炭15g，侧柏炭15g，大蓟15g，小蓟15g，生地黄15g，丹参30g，牡丹皮15g，山茱萸15g，龙骨15g，牡蛎15，琥珀15g，乳香15g，没药15g。6剂，水煎服，每天1剂。

三诊（2005年11月10日）：服药6剂，视物较前清楚，右眼有分泌物。视力：右0.5⁺³，左1.0，右眼睑结膜轻度充血，角膜未见异常，玻璃体下方呈网状混浊，在视网膜前形成膜样混浊，眼底模糊可见；左眼未见异常。全身症见患者口干不适。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。右眼视力进一步提高，视物较前清楚。此次就诊已经距离初诊1个月，出血得到有效控制，故改用血府逐瘀汤加减，重在活血化瘀散结，佐以止血。右眼有分泌物给予氧氟沙星眼液滴眼。处方：当归25g，赤芍15g，生地黄15g，川芎15g，桃仁15g，红花15g，丹参30g，牡丹皮15g，龙骨25g，牡蛎25g，麦冬15g。6剂，水煎服，每天1剂。

四诊（2006年1月16日）：服药6剂，视物又较前清楚。视力：右眼0.6，左眼1.0，右眼视网膜模糊可见血管。舌质暗红，有瘀点，舌苔薄白，脉弦。全身症见疲乏无力、梦多、纳差。右眼视力进一步提高。右眼底模糊可见血管，说明眼内出血有明显吸收，患者出现疲乏无力，梦多，纳差等全身症状，考虑为病久致虚，久用活血化瘀之品损伤正气，辨证为肝肾不足、兼有气虚，此时距发病已有3个月，故予补益肝肾、益气活血治之，方选驻景丸加减，主要加益气活血之品，患者梦多加夜交藤安神；全身服用神经营养剂。处方：楮实子25g，茺蔚子15g，菟丝子25g，枸杞子15g，丹参30g，郁金15g，红花15g，牛膝15g，西洋参30g，黄芪25g，黄精15g，首乌藤15g。6剂，水煎服，每天1剂。

按：生蒲黄汤是陈达夫教授的经验方，具有止血活血、凉血散瘀之功效，方中生蒲黄、墨旱莲、荆芥炭、生地黄凉血止血；眼内出血若只止血而不散瘀，则瘀血积于眼内，为患极大，故配以丹参、牡丹皮凉血活血散瘀。因本案患者右眼出血仅1周，并且出血量大，故在此基础上，加侧柏炭、大蓟、小蓟以增强凉血止血之力；因睡眠差，故加山茱萸以安神；二诊时，右眼视力明显提高，说明治疗有效，继续守方治疗，因睡眠差，故在上方基础上加龙骨、牡蛎以增强安神之功，加琥珀、乳香、没药以软坚散结；三诊时，右眼视力进一步提高，此次就诊已经距离初诊1个月，出血得到有效控制，故改用血府逐瘀汤加减，重在活血化瘀散结，佐以止血。四诊时，右眼视力进一步提高，眼内出血有明显吸收，患者出现疲乏无力、梦多、纳差等全身症状，考虑为病久致虚，久用活血化瘀之品损伤正气，故辨证为肝肾不足、兼有气虚，此时距发病已有3个月，因此给予补益肝肾、益气活血治之，方选驻景丸加减，主要加益气活血之品。本病案的辨证治疗过程体现了急则治其标，缓则治其本，标本兼治以及攻补兼施；在病变的不同阶段适时调整止血与活血的用量，在病变的后期则转为扶正为主的临证思辨特点。

二、治疗甲状腺相关性眼病的经验

邓教授认为祖国医学虽无甲状腺相关眼病之病名记载，但在古籍中记载有其相似的临床表现，如《世医得效方》言：“轮硬而不能转侧，此为鹘眼凝睛”；《目经大成》谓：“此症项强，面赤燥，目如火，胀于睑间，不能开闭，若野庙凶神，与花缸变鱼之目，突而定凝，故曰鱼睛不夜”。现代中医眼科将之称为“鹘眼凝睛”。甲状腺相关眼病是属于一种自身免疫性疾病，多发于中青年人，由于该年龄段的患者处于升学、就业以及职业生涯的晋升等时期，常终日熬夜、劳瞻竭视、思虑过度。因此，邓教授认为甲状腺相关眼病的病因病机多与肝脾有关。因肝开窍于目，目为肝之外候，《素问·金匮真言论》：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝。”肝主疏泄，调畅气机，肝气条达，则气血和畅。若情志抑郁，肝气郁结，失去条达，疏泄失司，则气血失和，运行不畅，气滞血瘀，结聚成块而形成肌肉肥厚，眼珠突出；肝气横逆犯脾，或思虑过度伤脾，脾失健运，水液运化失司，湿浊内生，聚而成饮生痰，痰瘀互结，脉络阻塞结而成块，致眼珠突出。故本病病机多为气滞血瘀、水湿内停，或痰瘀互结。因此，邓教授在诊治甲状腺相关性眼病最常应用的治法是注重气血同治、水血同治。邓教授一般将本病分为两型论治，即肝气郁结型和痰瘀互结型。前者辨证要点是眼球突出，眼睑肿胀，炯炯有神，述眼胀痛，烦躁易怒，两胁胀痛，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦；治以疏肝解郁，行气活血之法。后者的辨证要点是眼球突出，眼睑肿胀，呈凝视状态，眼红肿，述眼痛，畏光，流泪，视物成双影，胸胁痞满，纳少便溏，舌质淡红，苔白腻，脉滑或涩；治以活血化瘀，化痰散结之法。

典型病案：白某某，女，48岁。2003年8月20日初诊。主诉：左眼不能上转1年，伴复视，双眼球突出。患者1年前无明显诱因左眼不能上转，伴复视，眼球突出。当时在华西医科大学第一附属医院就诊，诊断为“甲亢”住院治疗，甲亢病情好转，但眼部症状不好转，左眼反复充血。现来我院就诊。

初诊：视力右眼0.4，左眼0.25。检查见双眼上睑退缩。右眼结膜（–），角膜（–），瞳孔圆，晶体无混浊，玻璃体无混浊，眼底正常。左眼结膜充血（＋），角膜上皮少许点状着色，瞳孔圆，晶体无混浊，玻璃体无混浊，眼底正常。眼球运动：左眼上转受限。全身无明显不适。舌质淡，苔薄白，脉细。因肝气郁结，气机不畅，气血失和，运行不畅，气滞血瘀；肝气横逆犯脾，脾失健运，水湿内停，则眼部肌肉肥厚，眼球突出，上睑水肿，故辨证为气滞血瘀、水湿内停。治以活血化瘀、利水渗湿，方选四苓散合四物汤加减，主要见软坚散结之品。处方：川芎15g，生地黄15g，赤芍15g，当归15g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻15g，白术15g，荔枝核15g，浙贝母15g，夏枯草15g，枳壳15g。水煎服，每天1剂。

辅助疗法：泼尼松30mg，每日1次，顿服，共7天；叶酸0.2g，口服，每天3次。

二诊（2005年9月26日）：服药7剂后，感左眼球突出好转，但仍不能上转，伴复视。纳眠可，二便调，舌质淡，苔薄白，脉弦。右0.4/矫正0.8，VOS0.25/矫正0.6。双眼上睑退缩，右眼结膜（–），角膜（–）瞳孔圆，晶体无混浊，玻璃体无混浊，眼底正常。左眼上睑退缩，眼球突出，结膜充血（＋），角膜（–），瞳孔圆，晶体无混浊，玻璃体无混浊，眼底正常。眼球运动：左眼上转受限，外展轻度受限。鉴于左眼患者角膜染色消失，说明患者眼睑闭合状态较上次就诊时好转，双眼上睑退缩减轻，治疗有效，故继续治以活血化瘀、软坚散结，并加强软坚散结的力量，用桃红四物汤合化坚二陈汤加减治疗。处方：川芎15g，生地黄15g，赤芍15g，枳壳15g，夏枯草15g，桃仁15g，红花15g，陈皮15g，法半夏15g，茯苓15g，荔枝核15g，浙贝母15g，僵蚕6g。水煎服，每天1剂。

辅助疗法：泼尼松15mg，每日1次，顿服，共7天；叶酸0.2g，口服，每天3次。

按：四苓散为健脾利水渗湿之代表方，而四物汤为养血活血化瘀之代表方，以生地黄易四物汤中的熟地黄，其意在于熟地黄过于滋腻，不利痰瘀的消除，在此基础上加荔枝核15g，浙贝母15g，夏枯草15g，枳壳15g以软坚散结，并配合糖皮质激素等治疗。复诊时，左眼球突出好转，左眼患者角膜染色消失治疗有效，故应继续活血化瘀，并加强软坚散结之力，方选桃红四物汤合化坚二陈汤加减，加荔枝核15g，浙贝母15g，僵蚕6g，以加强软坚散结之力。综上，本案治疗体现了治疗甲状腺相关眼病应注意辨证与辨病的结合，水血同治的临证思辨特点。经过治疗，患者的病情得到控制，同时患者也未出现糖皮质激素的明显不良反应。

三、治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的经验

中心性浆液性脉络膜视网膜病变是一种多发生于青年人男性的、以黄斑区水肿或兼见黄白色渗出为主要改变的眼病。由于本病的发生多与劳累熬夜、精神紧张、思虑过度、愤怒悲哀等七情内伤有关；加之其病变部位主要在视网膜黄斑部，并且主要表现为水肿、渗出，而“黄斑属脾”，脾主运化。因此，根据眼局部辨证与全身辨证相结合，本病多辨证为肝肾不足、脾虚湿邪上泛所致。同时，邓老认为“万病皆因瘀”，故临证时多以肝肾不足、脾虚湿泛、兼有瘀滞来论治，施以补益肝肾、健脾利湿、佐以活血化瘀之法。最常选用的方是驻景丸加减方合五苓散加减，主要加丹参、郁金、川牛膝、红花活血化瘀消滞之品；或以驻景丸加减方为基础，加泽泻、大腹皮、冬瓜皮、茯苓等利水渗湿之品和丹参、郁金、怀牛膝、红花等活血化瘀消滞之药。邓老治疗本病的选方用药较突出地体现了水血同治，肝、肾、脾同治，攻补兼施的处方用药特点。

典型病案：万某某，男，38岁。2005年10月10日初诊。主诉：左眼视物模糊、眼前黑影遮挡，视物变小5个月余。现病史：五个月前无明显诱因左眼视力下降、视物变小、视物变形，曾在四川省人民医院就诊、诊断为“左眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变（简称中浆）”，经治疗（用药不详）效果不理想，于今日到我院就诊。

初诊：视力右眼1.0，左眼1.0，双外眼及眼前节未见异常。右眼底未见异常，左眼眼底黄斑区水肿、点状黄白色渗出，余未见异常。纳可，眠差，二便调，舌质红，苔薄白，脉细。本案患者全身虽只见眠差、脉细，但眼底黄斑区水肿、点状渗出，病程有5个月，视力1.0，故多责之于肝肾不足；立补益肝肾之法，方选驻景丸加减方，意在补益肝肾而明目。处方：楮实子25g，菟丝子25g，茺蔚子15g，枸杞子15g，丹参30g，郁金15g，牛膝15g，红花15g，薏苡仁30g，山药30g。6剂，水煎服，每天1剂。

二诊（2005年10月17日）：服药6剂后患者无不适感，视力提高，视物变形和眼前黑影遮挡减轻，左眼黄斑区水肿减轻，视力右眼1.5，左眼1.5，余同前，说明治疗有效，继续守方治疗。治疗同前。

按：驻景丸加减方是成都中医药大学陈达夫教授的经验方，现已在全国中医眼科界广泛应用，该方具有补益肝肾而明目之功效。方中楮实子、菟丝子、枸杞子既补肾阴，也补肾阳，阴阳双补，益精明目而养肝；茺蔚子补肝肾、通血脉，养阴明目。本案患者病史已有5个月，久病多瘀，故在应用此方的基础上加丹参、郁金、川牛膝、红花之活血化瘀之品；由于“黄斑属脾”，黄斑区见水肿，故应加健脾利水之薏苡仁、山药，以体现水、血同治，攻补兼施的临证思辨特点。由于患者全身症状不明显，而眼底局部改变突出，故采用眼底局部辨证与全身辨证相结合。

四、治疗病毒性角膜炎的经验

邓教授在诊治病毒性角膜炎时，常采用眼局部辨证与全身脏腑辨证相结合、辨证与辨病相结合的方法。病毒性角膜炎的病程长，易反复发作，临床表现多样，在病变的不同时期其眼局部改变有所不同、病位也有不同（即角膜的上皮层、实质层、还是全层），其中医的病因病机也有差异，故一定要重视眼局部检查和病史的长短。同时，本病多在感冒、劳累后复发，因此要注意表虚不固的情况。在病变的初期，因为病变在角膜的浅层（属于中医眼科的黑睛表层），病变为黑睛生翳，黑睛在脏属肝，肝主风，《银海精微》言：“翳自热生”，故多由肝胆风热、上犯黑睛所致；若非初次发病，病程较长，已反复多次者，则应辨证为肝经风热、表虚不固。因此，在本病之初期，邓教授常采用具有平肝清热、明目退翳功效的石决明散进行加减，常加金银花、连翘、板蓝根、刺蒺藜以增强祛风清热退翳之力；若非初次发病，病程较长，已反复多次者，邓教授则常采用石决明散合玉屏风散加减，若抱轮红赤或白睛混赤仍较明显，则常加金银花、连翘、刺蒺藜以增强祛风清热退翳之力；当在病变由新翳向宿翳转变，抱轮红赤或白睛混赤不明显时，则常在石决明散的基础上加谷精草、刺蒺藜等明目退翳之品，以及黄芪、南沙参、黄精益气固表、扶正祛邪之品。其中，南沙参、黄精、黄芪是邓教授最常选用的扶正之品。邓教授治疗病毒性角膜炎的处方用药较明显地体现了扶正祛邪、攻补兼施、肝肺同治、注意明目退翳的特点。

五、治疗退行性眼底病的经验

“目者，五脏六腑之精也”（《灵枢·大惑论》），“肾者……受五脏六腑之精而藏之”（《素问·上古天真论》），肾主藏精，精充目明。因此，邓教授在治疗退行性眼底病时常重视补肾。驻景丸加减方（《中医眼科六经法要》）由楮实子、菟丝子、茺蔚子、枸杞子、车前子、木瓜、三七、五味子、寒水石、河车粉组成。邓教授常选用方楮实子、菟丝子、枸杞子、茺蔚子、车前子、木瓜、三七、五味子作为补肾活血的基础方。方中楮实子、菟丝子、枸杞子既补肾阴，也补肾阳，阴阳双补，益精明目而养肝；茺蔚子补肝肾、通血脉，养阴明目；三七粉活血而通利血脉；五味子益气生津、补虚明目；用车前子利水、清热、除湿，使该方补而不滞。全方阴阳合用，刚柔相济，适用于肾虚为主的多种眼病。临证中，若肝火旺，加菊花、珍珠母、青葙子、赤芍以平肝清热；若阴虚火旺，加知母、黄柏以滋阴降火；若玻璃体浑浊，加海藻、昆布、龙骨、牡蛎以软坚散结。

典型病案：张某某，男，26岁。2006年1月10日初诊。主诉：双眼视力缓慢下降、伴夜盲5年余。现病史：5年前无明显诱因自觉双眼视力逐渐下降、伴夜盲，曾在四川省人民医院就诊，诊断为“双眼视网膜色素变性”。给予维生素B₁、血栓通等治疗。效果不明显，今来我院就诊。

初诊：视力右眼0.05，左眼0.07，双眼眼底可见视盘色蜡黄、边界清，视网膜呈毯状色素萎缩灶，并有黄白色结晶，视网膜上方可见到骨细胞样色素沉着，黄斑区色素萎缩较重，可见部分脉络膜血管。荧光素眼底血管造影（以下简称FFA）诊断为视网膜色素变性。舌淡红、有瘀点，苔薄白，脉沉细。本案患者病史5年余，久病致虚。根据陈达夫教授的理论，视网膜属肝、眼内一切色素属肾，肝肾同源，故应责之于肝肾亏虚；结合患者的舌象和病史（久病多瘀），因此辨证为肝肾亏虚，兼有瘀滞，以补益肝肾、益精明目、活血化瘀之法治疗，方选驻景丸加减方加减，主要加活血化瘀之品。处方：楮实子15g，菟丝子15g，茺蔚子15g，枸杞子15g，车前子15g，五味子15g，丹参20g，郁金15g，红花10g，首乌藤15g，夜明砂20g，三七粉3g^（冲服）。6剂，水煎服，每天1剂。

二诊：服药六剂后，双眼视物较前稍感清楚。视力右眼0.08，左眼0.12，双眼眼底改变同前。舌淡红，有瘀点，苔薄白，脉沉细。本病属于遗传性疾病、病变呈进行性发展，治疗的目的主要在于控制病变的发展、延缓患者失明的时间，患者在治疗后感视力稍有提高，已属不易，说明治疗有效，以守方治疗为主，在上方的基础上加石菖蒲以开窍。考虑患者到成都路途遥远，嘱患者在未有感冒、腹泻等其他病发生时，可以长期坚持服药，每2天1剂。处方：楮实子15g，菟丝子15g，茺蔚子15g，枸杞子15g，车前子15g，五味子15g，丹参20g，郁金15g，红花10g，首乌藤15g，夜明砂20g，三七粉3g^（冲服），石菖蒲5g。

按：驻景丸加减方具有补益肝肾的作用、常用于肝肾不足引起的多种眼病。方中楮实子、菟丝子、枸杞子既补肾阴，也补肾阳，阴阳双补，益精明目而养肝；茺蔚子补肝肾、通血脉、养阴明目；三七粉活血而通利血脉；五味子益气生津、补虚明目；用车前子利水、清热、除湿，使该方补而不滞。由于本病病史已有5年余，久病多瘀，故加丹参、郁金、红花以活血化瘀；加首乌藤养心安神、通络祛风；夜明砂为入厥阴血分药，为眼科治疗高风雀目的常选药。由于本病属于遗传性疾病，病变呈进行性发展，治疗的目的主要在于控制病变的发展、延缓患者失明的时间，服药后，患者视力稍有提高，已属不易，故以守方治疗为主，在上方的基础上再加石菖蒲以芳香开窍。综上，本案临证思辨的特点在于注重辨证与辨病相结合，以眼局部辨证为主；用药注重攻补兼施，在加减用药时注意开窍药的运用。

六、活用名方—血府逐瘀汤

血府逐瘀汤为活血化瘀之名方，广泛应用于各科，该方是邓老临床最常用的方剂。邓教授常以血府逐瘀汤加羌活、防风、白芷等养血祛风之品，治疗血瘀或血虚、风邪外袭所致的目痒、眉眶疼痛、迎风流泪等病症；加金银花、连翘、夏枯草、木香以调肝养血，治疗肝郁血虚所致之视物昏花、目珠疼痛等病症；加楮实子、枸杞子、茺蔚子、菟丝子等补益肝肾、滋阴养血之品，治疗肝肾亏虚所致之多种内障眼病；加丹参、郁金、川芎治疗肝郁气滞血瘀之络损暴盲、视瞻昏渺等；加生蒲黄、茜草、大蓟、小蓟等凉血止血之品，治疗外伤性眼病出血及眼底血管阻塞性出血眼病；加熟地黄、丹参、白芍等养血药之品，治疗久视伤血，或久病血不养睛所致之目珠隐痛、缺血性视神经病变等眼病。