七、无症状颈动脉狭窄

无症状颈动脉狭窄患者的颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）试验已经得出了一致结论，尽管手术降低了狭窄同侧脑卒中和总体脑卒中的发生率，但是绝对获益较小（每年大约1%），围术期并发症（所有脑卒中和死亡）发生率超过2.7%～3.1%时，手术获益就被并发症完全抵消。因此，药物治疗对于大多数无症状性颈动脉狭窄患者是最适当的方法。仅脑卒中高危患者（男性、狭窄＞70%、预期寿命＞5年）在围术期并发症（所有脑卒中和死亡）发生率＜3%的医院方可考虑实行颈动脉内膜切除术。

血管内支架成形术（carotid artery stenting，CAS）对于CEA手术高危患者的保护研究（Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy，SAPPHIRE）显示在手术有高风险的人群中，行CAS患者术后30天内死亡、脑卒中和心肌梗死的总发生率比CEA组略低（4.8% vs. 9.8%），术后1年的主要终点事件发生率在CAS和CEA两组分别为12.2%和20.1%。非劣行检验结果证实，CAS在治疗那些CEA手术高危患者时效果不劣于CEA。

颈动脉内膜切除术或支架术血运重建研究（Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial，CREST）显示，围术期两组主要终点事件无显著性差异（CEA组4.5% vs.CAS组5.2%）。术后随访4年期间，两组在存活率、同侧脑卒中发生率、血管通畅率等方面都无显著差异。

近期的研究显示，无症状颈动脉狭窄患者采用药物治疗脑卒中的年发生率降低到≤1%。对于无症状颈动脉狭窄的患者，无论其是否进行血管重建，他汀类药物治疗均适用。

【推荐意见】①建议无症状颈动脉狭窄患者每日服用阿司匹林和他汀类药物，筛查其他可治疗的脑卒中风险因素，进行合理的治疗并改变生活方式（Ⅰ级推荐，C级证据）。②脑卒中高危患者（狭窄＞70%），在有条件的医院（围术期脑卒中和死亡发生率＜3%的医院）可以考虑行CEA（Ⅱ级推荐，A级证据）。行CEA的患者，如无禁忌证，围术期与手术后均建议服用阿司匹林（Ⅰ级推荐，C级证据）。③对慎重选择的无症状颈动脉狭窄患者（狭窄＞70%），在有条件的医院可以考虑行预防性CAS（Ⅲ级推荐，B级证据），但CAS与单纯药物治疗相比的有效性尚未得到充分证实。④对无症状颈动脉狭窄＞50%的患者，建议在有条件的医院定期进行超声随访，评估疾病的进展（Ⅱ级推荐，C级证据）。