第三章　骨科常规治疗方法

第一节　牵 引 治 疗　traction therapy

牵引治疗（traction）是骨科常用的治疗方法，利用持续、适当的牵引力作用，通过反作用力达到缓解软组织紧张、骨折复位固定、炎症部位制动、预防矫正畸形以及减轻疼痛的目的。常用的牵引治疗技术有皮肤牵引、骨牵引和特殊牵引。

一、皮 肤 牵 引

皮肤牵引是借助胶布粘贴或海绵内衬牵引带包压于患肢，利用与皮肤之间的摩擦力，使牵引力通过皮肤、肌肉、骨骼，进行复位、维持固定。胶布远侧端于扩张板中心钻孔穿绳打结，再通过牵引架的滑轮装置，加上悬吊适当的重量进行持续皮肤牵引（图1-3-1，图1-3-2）。牵引重量一般不得超过5kg，牵引力过大易损伤皮肤、引起水泡，妨碍继续牵引。牵引时间为2～3 周，时间过长，因皮肤上皮脱落影响胶布黏着，如需继续牵引，应更换新胶布维持牵引。

1.适应证

（1）小儿股骨骨折。

（2）年老体弱者的股骨骨折，在夹板固定的同时辅以患肢皮牵引。

（3）手术前后维持固定，如股骨头骨折、股骨颈骨折、股骨转子间骨折、人工关节置换术后等。

2.注意事项

皮肤必须完好，避免过度牵引，牵引2～4 周，骨折端有纤维性连接，不再发生移位时可换为石膏固定，以免卧床时间太久，不利于功能锻炼。皮牵引带不能压迫腓骨头颈部，以免引起腓总神经麻痹。

二、骨 牵 引

骨牵引是在骨骼上穿过克氏针或斯氏针，安置牵引弓后，通过牵引绳及滑轮连接秤砣而组成的牵引装置，牵引力直接作用于骨骼上，用以对抗肢体肌肉的痉挛或收缩的力量，达到骨折复位、固定的目的。骨牵引力量较大，阻力小，牵引收效大，可以有效的复位骨折，恢复力线。

1.适应证

（1）成人长骨不稳定性、易移位骨折（如股骨、胫骨螺旋形及粉碎性骨折、骨盆、颈椎）。

（2）开放性骨折伴有软组织缺损、伤口污染、骨折感染或战伤骨折。

（3）患者有严重多发伤、复合伤，需密切观察，肢体不宜做其他固定者。

2.注意事项

（1）骨牵引的力量较大，牵引时必须有相应的反牵引，如抬高床脚或床头。

（2）定期检查牵引针（或钉）进针处有无不适，如皮肤绷得过紧，可适当切开少许减张；穿针处如有感染，应设法使之引流通畅，保持皮肤干燥；感染严重时应拔出钢针改换位置牵引。

（3）牵引期间必须每天观察患肢长度及观察患肢血循环情况，注意牵引重量，防止过度牵引。肢体肿胀消退，骨折复位良好，应酌情减轻牵引重量。

（4）牵引时间一般不超过8 周，如需继续牵引治疗，则应更换牵引针（或钉）的部位，或改用皮肤牵引。若骨折复位良好，可改用石膏固定。

3.常用的几种骨骼牵引

（1）尺骨鹰嘴牵引

1）适应证：

适用于肱骨颈、干及肱骨髁上、髁间粉碎性骨折移位和局部肿胀严重，不能立即复位固定者，以及陈旧性肩关节脱位将进行手法复位者。

2）操作步骤：

在肱骨干内缘的延长线（即沿尺骨鹰嘴顶点下3cm），画一条与尺骨背侧缘的垂直线；在尺骨背侧缘的两侧各2cm 处，画一条与尺骨背侧缘平行的直线，相交两点即为牵引针的进口与出口点（图1-3-3）。用手牵引将患者上肢提起、消毒、麻醉后，将固定在手摇钻上的克氏针从内侧标记点刺入到尺骨，手摇钻将克氏针穿过尺骨鹰嘴向外标记点刺出。此时要注意切勿损伤尺神经，不能钻入关节腔，以免造成不良后果或影响牵引治疗。使牵引针两端外露部分等长，安装牵引弓。将牵引针两端超出部分弯向牵引弓，并用胶布固定，以免松动、滑脱或引起不应有的损伤，然后拧紧牵引弓的螺旋，将牵引针拉紧，系上牵引绳，沿上臂纵轴线方向进行牵引，同时将伤肢前臂用帆布吊带吊起，保持肘关节屈曲90°，一般牵引重量为2～4kg（图1-3-4）。

（2）桡尺骨远端牵引

1）适应证：

适用于开放性桡尺骨骨折及陈旧性肘关节后脱位，多用于鹰嘴牵引和尺桡骨远端牵引固定治疗开放性尺桡骨骨折。

2）操作步骤：

将伤肢前臂置于旋前旋后中间位，并由助手固定，消毒皮肤，局部麻醉，于桡骨茎突上1.5～2cm 部位的桡侧无肌腱处，将克氏针经皮肤刺入至骨，安装手摇钻，使克氏针与桡骨纵轴垂直钻过桡尺骨的远端及尺侧皮肤，并使外露部分等长，装上牵引弓即可进行牵引。或与尺骨鹰嘴牵引针共装在骨外固定架上，进行开放性桡尺骨骨折固定治疗。

（3）股骨髁上牵引

1）适应证：

适用于有移位的股骨骨折、有移位的骨盆环骨折、髋关节中心脱位和陈旧性髋关节后脱位等；也可用于胫骨结节牵引过久，牵引钉松动或钉孔感染，必须换钉继续牵引时。

2）操作步骤：

将损伤的下肢放在布朗牵引支架上，自髌骨上缘近侧1cm 内，画一条与股骨垂直的横线（老年人骨质疏松，打钉应距髌骨上缘高一些，青壮年骨质坚硬，打钉应距髌骨上缘近一些）。再沿腓骨小头前缘与股骨内髁隆起最高点，各做一条与髌骨上缘横线相交的垂直线，相交的两点作为标志，即斯氏针的进出点（图1-3-5）。消毒，局部麻醉后，从大腿内侧标记点刺入斯氏针直至股骨，一手持针保持水平位，并与股骨垂直，锤击针尾，使斯氏针穿出外侧皮肤标记点，使两侧牵引针外部分等长，用巾钳将进针处凹陷的皮肤拉平，安装牵引弓，在牵引架上进行牵引。小腿和足部用胶布辅助牵引，以防肢体旋转和足下垂。将床脚抬高20～25cm 以作反牵引。牵引所用的总重量应根据伤员体重和损伤情况决定，如骨盆骨折、股骨骨折和髋关节脱位的牵引总重量，成人一般按体重的1/7 或1/8 计算，年老体弱者、肌肉损伤过多或有病理性骨折者，可用体重的1/9 重量（图1-3-6）。小腿辅助牵引的重量为1.5～2.5kg，足部皮肤牵引重量为0.25～0.5kg。

（4）胫骨结节牵引

1）适应证：

适用有移位股骨及骨盆环骨折、髋关节中心脱位及陈旧性髋关节脱位等，胫骨结节牵引较股骨髁上牵引常用，如此牵引过程中有其他问题时，才考虑换为股骨髁上牵引继续治疗。

2）操作步骤：

将伤肢放在布朗牵引支架上，助手用手牵引踝部固定伤肢，以减少伤员痛苦和防止继发性损伤。自胫骨结节向下1cm 内，画一条与胫骨结节纵轴垂直的横线，在纵轴两侧各3cm 左右处，画两条与纵轴平行的纵线与横线相交的两点，即为斯氏针进出点（图1-3-7）。老年人骨质疏松，标记点要向下移一点，以免打针时引起撕脱性骨折；青壮年人骨质坚硬，标记点要向上移一点，以免打针时引起劈裂骨折；儿童应改用克氏针牵引。此牵引技术的方法和牵引总重量，均与股骨髁上牵引技术相同。值得注意的是，进针应从外侧标记点向内侧，防止损伤腓总神经，术后两周内每天要测量伤肢的长度，以便随时根据检查结果及时调整牵引重量，并检查伤肢远端的运动、感觉及血供情况（图1-3-8）。

（5）跟骨牵引

1）适应证：

适用于胫腓骨不稳定性骨折、某些跟骨骨折及髋关节和膝关节轻度挛缩畸形的早期治疗。

2）操作步骤：

将踝关节保持伸屈中间位。自内踝下端到足跟后下缘连线的中点，即为进针标记点（图1-3-9）。消毒皮肤，局部麻醉后，用斯氏针从内侧标记点刺入到跟骨，一手持针保持水平位并与跟骨垂直，一手捶击针尾，将针穿过跟骨并从外侧皮肤穿出，使牵引针两端外露部分等长。用布巾钳拉平打针处凹陷的皮肤，安装牵引弓，在布朗架上进行牵引。如胫腓骨骨折有严重移位，需在复位后加小腿石膏固定，再进行牵引。一般成人的牵引重量为4～6kg。术后要经常观察脚趾活动、感觉及血供情况（图1-3-10）。

（6）第1～4 跖骨近端牵引

1）适应证：

多与跟骨牵引针共装骨外固定架，进行牵引或固定治疗楔状骨及舟状骨的压缩性骨折。

2）操作步骤：

将伤肢的小腿放置于布朗架上，助手将脚及小腿固定。消毒皮肤，局部麻醉，将克氏针的尖端从第4 跖骨近端的外边与跖骨纵轴垂直刺入至骨，装手摇钻，穿过第1～4 跖骨的近端部至皮肤外，并使外露部分等长，装牵引弓或与跟骨牵引针共装骨外固定架，以便调整楔状骨或舟状骨的移位，并行固定治疗。

（7）颅骨牵引：

1）适应证：

适用于颈椎骨折和脱位，特别是骨折脱位伴有脊髓损伤者。

2）操作步骤：

将伤员剃去头发，仰卧位，颈部两侧用沙袋固定。用记号笔在两侧乳突之间画一条冠状线，再沿鼻尖到枕外粗隆画一条矢状线。将颅骨牵引弓的交叉部支点对准两线的交点，两端钩尖放在横线上充分撑开牵引弓，钩尖所在横线上的落点做切口标记。用1%普鲁卡因在标记点处进行局部麻醉，在两标记点各做一个小横切口，直至骨膜，并略作剥离。用颅骨钻在标记点钻孔。钻孔时应使钻头的方向与牵引弓钩尖的方向一致，仅钻入颅骨外板（成人约为4mm，小儿约为3mm）。钻孔后安装颅骨牵引弓，并拧紧牵引弓上的两个相对应的螺栓固定，防止松脱或向内拧紧刺入颅内。牵引弓系结牵引绳，通过床头滑轮进行牵引。床头抬高20cm左右，作为反牵引。牵引重量要根据颈椎骨折和脱位情况决定，一般为6～8kg。如伴小关节交锁者，重量可加到12.5～15kg，同时将头稍呈屈曲位，以利复位。抬高床头，加强对抗牵引。如证明颈椎骨折、脱位已复位，应立即在颈部和两肩之下垫薄枕头，使头颈稍呈伸展位，同时立即减轻牵引重量，改为维持性牵引（图1-3-11）。

三、特 殊 牵 引

（一）枕颌带牵引

1.适应证

枕颌牵引带是通过滑轮及牵引支架，施加重量进行牵引。适用于轻度颈椎骨折或脱位、颈椎间盘突出症及根性颈椎病等。

2.操作方法

分两种牵引方式。

（1）卧床持续牵引：

牵引重量一般为2.5～3kg。其目的是利用牵引维持固定头颈休息，使颈椎间隙松弛或骨质增生造成的水肿尽快吸收，使其症状缓解（图1-3-12A）。

（2）坐位牵引：

间断牵引，重量自6kg 开始，逐渐增加，根据每个患者的具体情况，可增加到15kg 左右，但须注意如颈椎有松动不稳者，不宜进行重量较大的牵引，以免加重症状（图1-3-12B）。

（二）骨盆带牵引

1.适应证

适用于腰椎间盘突出症及腰神经根刺激症状者。

2.操作方法

分两种牵引方法。

（1）用骨盆牵引带包托于骨盆，两侧各1 条牵引带，所系重量相等，两侧总重量9～10kg，床脚抬高20～25cm，使人体重量作为反牵引，进行持续牵引，并加强腰背肌功能锻炼，使腰腿痛的症状逐渐减轻。

（2）利用机械大重量间断牵引，即用固定带将两侧腋部向上固定，作反牵引，另用骨盆牵引带包托进行牵引，每天牵引1 次，每次牵引20～30 分钟，牵引重量先从体重的1/3 重量开始，逐渐加重牵引重量，可使腰腿痛症状逐渐消退。但腰椎如有明显松动不稳者，不宜用较大重量牵引，以免加重症状。

（三）骨盆悬带牵引

1.适应证

适用于骨盆骨折有明显分离移位，或骨盆环骨折有向上移位和分离移位，经下肢牵引复位，而仍有分离移位者。

2.操作方法

使用骨盆悬带通过滑轮及牵引支架进行牵引，同时进行两下肢的皮肤或骨牵引，可使骨盆骨折分离移位整复，待4～6 周后解除牵引，进行石膏裤固定（图1-3-13）。

（四）胸腰部悬带牵引

1.适应证

适用于胸腰椎椎体压缩性骨折的整复。

2.操作方法

采用金属悬吊牵引弓，帆布带和两个铁环制成的胸腰部悬带，患者仰卧在能升降的手术床上，两小腿固定于手术床上，头下垫枕。悬起胸腰部悬带，降下手术床，患者呈超伸屈位，使胸腰椎椎体压缩骨折整复，并包缠石膏背心固定，即可解除胸腰部悬带牵引。

另一种胸腰部悬带持续牵引技术，适用于老年或脏器患有严重病变患者。取20cm 宽、50cm 长的帆布带，两端用25cm 长、直径3cm 的木棒套穿固定，于悬带两端加滑轮及绳子，即可进行患者仰卧位胸腰部悬吊牵引，逐渐适当增加重量，使患者脊柱超伸展，达到胸腰部脊椎压缩性骨折逐渐复位。同时加强腰背肌功能练习，维持胸腰段脊椎压缩性骨折的复位。

（阎作勤）