第四节　骨组织穿刺活检术　bone tissue biopsy

骨组织穿刺活检术是一种可靠的骨肿瘤诊断方法，它是在治疗前利用外科穿刺手段获取骨组织标本，进行病理学和细胞遗传学检查，从而明确病变性质，指导肿瘤分类、分期和制定合理的治疗方案。活检与临床、影像学资料是诊断骨组织肿瘤的重要依据。1936 年美国首先应用经皮针吸活检对骨肿瘤进行检查，之后各种经皮活检的经验不断被报道。随着CT、MRI 和影像学增强剂的应用，穿刺活检的准确率明显提高。骨穿刺活检由于对周围组织的污染少，成为骨组织肿瘤活检的首选，另外，也可应用于骨组织坏死等骨病的诊断。

一、骨组织穿刺活检术操作

（一）穿刺器械

穿刺活检包括抽吸活检（fine needle aspiration biopsy）和芯针活检（core needle biopsy）两种。前者对肿瘤成分均一、细胞丰富的骨髓源性肿瘤和转移癌等具有较高的阳性率，但对实质性肿瘤取材困难，阳性率不高。芯针活检利用套管针可以获得长达2cm 的组织（图1-2-17），鉴别良恶性肿瘤的准确率高达90%。

（二）穿刺活检步骤

1.体位 根据病变部位可采用仰卧位、侧卧位、俯卧位等。

2.穿刺点定位 结合X 线摄片、CT、MRI 等影像学资料和临床检查，选择安全、表浅、可以取得典型组织的部位，而且必须考虑到以后手术能够将穿刺通路切除。选择恰当的体表标志，用标记笔标记，并根据影像学资料估测穿刺深度。

3.常规消毒铺巾。

4.麻醉 0.5%普鲁卡因或1%的利多卡因局部麻醉，首先在局部打一皮丘。然后，沿路注入麻药，达到骨膜后要在穿刺点周围广泛浸润麻醉，同时可以用来探查周围骨质破坏情况。

5.钻取活检 用15 号刀片挑开局部皮肤，连针芯一起进针，估计方向和深度，或在B 超、透视、CT 引导下逐步深入，尽量远离大血管和神经。如刺到神经，患者会有明显的触电感或不自主的肌肉收缩。到达肿瘤表面后，拔出针芯，旋转套管，边转边深入；针进2cm 后，摇动并拔出套管，用针芯将组织推出，肉眼观察是否肿瘤组织，如不可靠，可调整方向和深度再次穿刺。

6.固定送检 将穿刺组织用10%的甲醛固定，及时送病理检查。穿刺物也可做涂片，用90%的乙醇固定做细胞学检查。

7.伤口加压包扎，观察患者情况，必要时使用抗生素。

二、骨组织穿刺活检术的并发症及注意事项

（一）并发症

骨穿刺活检术是一种简单、安全、有效的活检方式，在门诊即可实施，其主要并发症包括疼痛、出血、感染、神经损伤、穿刺通道肿瘤播散和病理结果阴性等。

骨穿刺活检不需要切开皮肤，活检通道小，对周围正常组织的污染较切开活检小，为保肢创造良好条件。恶性骨肿瘤如骨肉瘤、尤因肉瘤等的治疗方案，如截肢、放、化疗等均为破坏性较大的治疗，一旦误诊，后果严重，利用骨组织穿刺活检术获得病理诊断结果，为这些治疗的实施提供证据。对一些放、化疗敏感的肿瘤，如骨髓瘤、淋巴瘤等利用穿刺活检检查确诊后可以直接开展治疗，患者可以免去手术之苦。但由于穿刺活检获得组织少，不是在直视下取材，可能取材不典型，较难做出病理诊断，这种情况下需要第二次穿刺活检，或者切开活检。

（二）穿刺活检的注意事项

1.首先明白活检不是诊断捷径，是在仔细的临床评估和影像学资料分析后执行的，临床影像学表现可以确诊的良性肿瘤不需要活检。

2.活检必须和临床、影像紧密结合，临床医师和影像学、病理学医师须在术前仔细的研究影像学资料，确定从病变的什么部位可以取到典型的组织。通常恶性肿瘤的骨外部分和骨内部分同样具有代表性，侵犯骨皮质的肿瘤只有在没有软组织侵犯的情况下才考虑病变骨质。

3.活检手术入路的选择 确定活检的部位，必须是肿瘤最具代表性的部分。放疗后的部位，肿瘤细胞已变性，纤维组织瘢痕形成，活检时应避开。活检部位必须是离肿瘤最近的部位，活检通道必须保证安全，避开重要的血管和神经。为尽量减少手术污染，活检通道尽可能避免穿过一个以上的解剖间室。活检通道必须位于日后的手术入路上，必须便于手术时能够将穿刺点和活检通道整块切除。

4.活检必须遵循无菌原则，穿刺点必须是健康、无红肿感染的皮肤。

5.患者的全身情况能忍受穿刺，血小板与凝血机制正常，无出血性疾患的病史和长期服用抗凝药物史。

6.由于骨组织肿瘤的异质性，因此穿刺时可同时获取同一肿瘤不同部位的活检标本，以增加诊断准确性。

7.活检前须向患者和家属交代活检意义及并发症，征得同意，签署手术同意书。

（贺西京）