第三节　关节穿刺及关节液检查　joint puncture and joint fluid examination

一、关节穿刺术

关节穿刺术主要应用于四肢关节，是骨科临床医师必须掌握的基本临床操作技术之一。四肢关节可能因为局部或者全身因素，出现关节腔内积液肿胀。此时，为了明确关节腔内积液性质，为临床医师的诊断治疗提供依据，就需要通过关节穿刺术，将关节腔内的积液抽出，进行必要的检查。同时，如果关节腔内积液明显，通过关节穿刺术抽出关节腔内积液，也可以达到减压止痛的目的。另外，某些关节内疾病需要向关节腔内注射药物，也需要通过关节穿刺术来完成。

（一）关节穿刺术前准备

在进行关节穿刺术前，首先要向患者说明此次施行关节穿刺术的目的，简要介绍关节穿刺术的方法，消除患者的恐惧心理，使其能够在施行关节穿刺术的过程中积极配合。

施行关节穿刺术需要准备的物品包括：18～20 号穿刺针、注射器、无菌巾、无菌手套、无菌试管、1%～2%利多卡因注射液、皮肤消毒用具、口罩、帽子。

临床医师戴好口罩和帽子后，首先对拟行穿刺区域皮肤进行严格消毒，戴无菌手套，铺无菌巾，在关节穿刺点应用1%～2%利多卡因注射液进行局部浸润麻醉，然后就可以进行关节穿刺术。

（二）肩关节穿刺术

施行肩关节穿刺术，患者一般采用坐位。穿刺入路可以选择前侧入路和后侧入路。①前侧入路：将患者肩关节轻度外展外旋，肘关节屈曲90°；体表定位最重要的解剖标志是喙突，在触及喙突尖端后，在外侧于肱骨小结节和喙突连线中点垂直刺入；或者从喙突尖端向下找到三角肌前缘，向后外方刺入（图1-2-10）；②后侧入路：将患者上肢内旋内收，交叉过胸前，手部搭于对侧肩部，触及肩峰后外侧角，在其下方2cm、内侧1cm，朝向喙突尖端刺入（图1-2-11）。

（三）肘关节穿刺术

施行肘关节穿刺术，患者一般采用坐位。穿刺入路可以选择后外侧入路和鹰嘴上入路。①后外侧入路：将患者肘关节屈曲90°，通过反复旋转前臂，确认桡骨头位置，紧贴桡骨头近侧，于肱桡关节间隙刺入；若关节肿胀导致桡骨头触摸不清，也可以从尺骨鹰嘴尖端和肱骨外上髁连线中点，向前内方刺入（图1-2-12）；②鹰嘴上入路：将患者肘关节屈曲45°，紧邻尺骨鹰嘴尖端上方，穿过肱三头肌肌腱，向前下方刺入。

（四）腕关节穿刺术

施行腕关节穿刺术，患者一般采用坐位。穿刺入路可以选择外侧入路和内侧入路。①外侧入路：将患者肘关节屈曲90°，触及桡骨茎突尖端，紧邻其远侧垂直刺入，在穿刺过程中，要注意避开行经桡骨茎突远方的桡动脉；②内侧入路：将患者肘关节屈曲90°，触及尺骨茎突尖端，紧邻其远侧垂直刺入。

（五）髋关节穿刺术

施行髋关节穿刺术，患者一般采用仰卧位。穿刺入路可以选择前侧入路和外侧入路。①前侧入路：将患者下肢放于中立位，触及髂前上棘和耻骨结节，在腹股沟韧带下方2cm，股动脉的外侧垂直刺入；也可以在髂前上棘下方2cm，股动脉搏动点外侧3cm，将穿刺针向后内方60°刺入（图1-2-13）；②外侧入路：将患者下肢轻度内收，从股骨大转子尖端上缘，平行于股骨颈前上方，将穿刺针刺入（图1-2-14）。

（六）膝关节穿刺术

施行膝关节穿刺术，患者根据穿刺入路的不同，可以采用仰卧位或者坐位。穿刺入路可以选择髌上入路和髌下入路。①髌上入路：患者采用仰卧位，将患者下肢放于中立位，触及髌骨外上角，在髌骨上极和髌骨外缘两条相切线的垂直交点进针，将穿刺针向内下后方刺入；②髌下入路：患者采用坐位，将患者膝关节屈曲90°，小腿自由下垂，从关节线上方1cm，髌韧带内侧或者外侧1cm，将穿刺针向髁间窝方向刺入（图1-2-15）。

（七）踝关节穿刺术

施行踝关节穿刺术，患者一般采用仰卧位。穿刺入路可以选择前内侧入路、经内踝入路和经外踝入路。①前内侧入路：将患者踝关节轻度跖屈，在胫距关节水平，胫骨前肌腱内侧，将穿刺针向外后方刺入；②经内踝入路：触及内踝尖端，在其前方5mm，将穿刺针向外上后方刺入；③经外踝入路：触及外踝尖端，在其前方5mm，将穿刺针向内上后方刺入（图1-2-16）。

（八）关节穿刺术注意事项

1.施行关节穿刺术时，必须严格无菌操作，若发生化脓性关节炎，将会严重影响关节功能。

2.在进行关节穿刺时，应该一边进针，边抽吸注射器，若穿刺针头落入关节腔，会有液体抽出，或者注射器内负压会小于穿刺针头在软组织内时。

3.确认穿刺针头落入关节腔后，应将穿刺针再刺入少许，以免在后续操作中，穿刺针脱出关节腔。

4.在向关节腔内注射药物时，如果感觉到阻力较大，说明穿刺针头没有在关节腔内，或者针头刺入了关节腔内的软组织。此时，应该调整针头位置，不可强行推药。

5.施行关节穿刺时，动作不可粗暴，避免损伤关节软骨。

6.如果关节腔内积液较多，穿刺后应该给予加压包扎，以及患肢制动。

二、关节液检查

在正常情况下，关节腔内的滑液量极少，不太容易通过关节穿刺术抽出。一旦关节腔内由于局部或者全身因素，导致肿胀积液，对关节滑液各种特性的检查，可以为临床医师在关节相关疾病的诊断中提供一定的帮助。

（一）外观

一般情况下，关节滑液呈淡黄色或者澄清透明。在骨关节炎时，关节滑液呈淡黄色或者深黄色，轻微混浊。在化脓性关节炎时，关节滑液明显混浊，并混杂有血性液。在关节内积血时，关节穿刺术全程均能抽出均一不凝血性液，关节内积血常见于交叉韧带损伤、髌骨支持带撕裂、关节软骨急性损伤、血友病等疾病。如果在抽出的关节滑液中，混杂有新鲜血液，说明在穿刺过程中，损伤了途经的小血管。若关节腔反复多次抽出红酒样血性滑液，则要考虑色素沉着绒毛结节性滑膜炎的可能。

（二）黏性和黏蛋白

正常关节滑液的黏性是由滑液中的透明质酸与蛋白结合的程度决定的。骨关节炎时，滑液黏性会降低，且滑液的黏性和炎症反应程度成反比。其他炎症性关节炎，滑液黏度增高。对于黏度明显增高的滑液，应考虑滑膜软骨瘤病或者甲状腺功能减退。

将1 单位滑液与4 单位2%醋酸混合，关节滑液中的蛋白-透明质酸复合物会出现凝结沉淀反应。在正常人、骨关节炎或者创伤性关节炎时，形成的凝块坚固，不易破碎；在类风湿关节炎和其他炎症性关节炎时，形成的凝块松散，易破碎。

（三）白细胞

一般情况下，关节滑液仅含有少量白细胞。骨关节炎时，白细胞计数小于2×109/L；如果白细胞计数超过2×109/L，则应考虑关节内感染、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、痛风等疾病。

（四）晶体

羟基磷灰石晶体常见于骨关节炎，胆固醇晶体常见于类风湿关节炎和骨关节炎，单尿酸盐晶体常见于痛风性关节炎。

（五）葡萄糖和电解质

关节滑液中的葡萄糖水平与血糖相当，在关节内感染性疾病或类风湿关节炎时，葡萄糖水平会降低。关节滑液中的钠、钾、氯、碳酸氢根等的水平一般与血浆中持平，在疾病过程中改变较少。

关于关节滑液的实验室检查还有很多贴近基础实验的指标，在临床的应用并不广泛，可以在文献中进一步了解。

（贺西京）