第四节 神经功能检查 neurologic examination
神经功能检查作为骨科体格检查的重要部分，对骨科疾病的诊断及治疗有着重要意义，在神经源性疾病和肌源性病变的诊断，以及对神经病变的定位等方面也具有重要价值。神经功能检查主要从感觉检查、运动系统检查、反射检查，以及自主神经检查几个方面进行。
知识点
1.神经功能检查在神经源性疾病和肌源性病变的诊断，以及对神经病变的定位等方面具有重要价值。
2.神经功能检查主要从感觉检查、运动系统检查、反射检查，以及自主神经检查几个方面进行。
一、感 觉 检 查
人体皮肤感觉由脊髓发出神经纤维支配，呈阶段性分布。检查时应该在安静温暖的条件下进行，并在检查前向被检查者说明检查目的及检查方法，取得配合。感觉检查主要包括浅感觉（触觉、痛觉及温度觉）、深感觉及复合感觉。
（一）浅感觉
包括皮肤、黏膜的触觉、痛觉及温度觉。
1.触觉
用棉絮轻触皮肤或黏膜，自躯干到四肢上端逐次向下，询问有否感觉及敏感程度有无区别，对异常区域作出标记。
2.痛觉
用锐针针刺皮肤，询问有无痛感及疼痛程度，要求用力适当。检查时应自上而下，从一侧至另一侧，从无痛觉区域移向正常区域，不应遗留空白。检查完毕后记录检查结果。
3.温度觉
分别用盛有冷（5～10℃）、热（40～45℃）水的试管轻触皮肤，询问患者感觉并记录。检查时应注意两侧对称部位的比较。
（二）深感觉
关节觉：轻轻掰动患者的手指或足趾，做被动伸、屈动作，询问是否觉察及其移动方向；或让患者闭目，然后将其肢体放在某位置上，询问是否明确肢体所处位置。
（三）复合感觉
包括皮肤定位觉、两点分辨觉、实体辨别觉及体表图形觉等，是大脑综合、分析、判断的结果，也称为皮质感觉。
知识点
1.感觉检查时应该在安静温暖的条件下进行，并在检查前向被检查者说明检查目的及检查方法，取得配合。
2.感觉检查主要包括浅感觉（触觉、痛觉及温度觉）、深感觉及复合感觉。
二、运动系统检查
运动系统检查主要包括肌容量、肌张力、肌力及共济运动检查等。
（一）肌容积
观察肌肉有无萎缩及肥大，测量肢体周径，判断肌肉营养情况。
（二）肌张力
指静息状态下肌肉紧张度。检查方法：嘱被检查者肌肉放松，用手触摸肌肉硬度，并测定其被动运动时的阻力及关节运动幅度。还可叩击肌腱听声音，声音高者肌张力高，声音低者肌张力低。检查结果意义如下：
1.肌张力增加
触摸肌肉时有坚实感，被动检查时阻力增加。可表现为：
（1）痉挛性：
在被动运动开始时阻力增大，终末时突感减弱，即折刀现象，见于锥体束损害者。
（2）强直性：
指一组拮抗肌的张力增加，做被动运动时，伸肌和屈肌肌力同等增加，即铅管样强直，见于锥体外系损害者。如在强直性肌张力增加的基础上又伴有震颤，做被动运动时可出现齿轮顿挫样感觉，故称为齿轮样强直。
2.肌张力减弱
触诊肌肉松软，被动运动时肌张力减低，可表现为关节过伸，见于周围神经、脊髓灰质前角病变。
（三）肌力
即肌肉主动收缩的力量。肌力评级标准及具体检查方法见本章第三节。
（四）共济运动检查
当脊髓后索、小脑等器官发生病变时可出现共济失调。常用检查方法包括指鼻试验、快速轮替试验、跟膝胫试验和Romberg 征。
知识点
1.运动系统检查主要包括肌容量、肌张力、肌力及共济运动检查等。
2.肌张力 指静息状态下肌肉紧张度。检查方法：嘱被检查者肌肉放松，用手触摸肌肉硬度，并测定其被动运动时的阻力及关节运动幅度；还可叩击肌腱听声音，声音高者肌张力高，声音低者肌张力低。
三、常用反射检查
反射检查比较客观，但仍须患者合作，肢体放松，保持对称和适当位置。叩诊锤叩击力量要均匀适当。检查时可用与患者谈话或嘱患者阅读，咳嗽或两手勾住用力牵拉等方法，使其精神放松，以利反射的引出。
（一）腱反射
刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收缩反应，因反射弧通过深感觉感受器，又称深反射或本体反射。腱反射的活跃程度以“+”号表示，正常为（++），减低为（+），消失为（0），活跃为（+++），亢进或出现阵挛为（++++）。
1.肱二头肌肌腱反射（颈5～6，肌皮神经）
前臂半屈，叩击置于肱二头肌肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同时感到肱二头肌肌腱收缩。
2.肱三头肌肌腱反射（颈6～7，桡神经）
前臂半屈并旋前，托住肘部，叩击鹰嘴突上方肱三头肌肌腱，引起前臂伸展。
3.桡骨膜反射（颈5～8，桡神经）
前臂半屈，叩击桡骨茎突，引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。
4.膝腱反射（腰2～4，股神经）
坐位，两小腿自然悬垂或足着地；或仰卧，膝稍屈，以手托腘窝，叩击髌骨下缘股四头肌肌腱，引起小腿伸直。
5.跟腱反射（骶1～2，胫神经）
仰卧，膝半屈，两腿分开，以手轻掰足使其稍背屈，叩击跟腱引起跖屈。
6.阵挛
当深反射高度亢进时，如突然牵拉引出该反射的肌腱不放松，使之持续紧张，则出现该牵拉部位的持续性、节律性收缩，称阵挛，主要见于上运动神经元性瘫痪。①踝阵挛：仰卧、托腘窝使膝髋稍屈，另手握足底突然背屈并不再松手，引起足踝节律性伸屈不止；②髌阵挛：仰卧，下肢伸直，以拇、示指置髌骨上缘，突然用力向下推并不再松手，引起髌骨节律性上下运动不止。
知识点
腱反射检查的临床意义
1.减退、消失 提示反射弧受损或中断，亦见于神经肌肉接头或肌肉本身疾病，如重症肌无力，周期性瘫痪等。麻醉、昏迷、熟睡、脊髓休克期、颅压增高，尤其后颅窝肿瘤，深反射也降低或消失。
2.亢进 多见于锥体束病变，昏迷或麻醉早期也可出现，系对脊髓反射弧的抑制解除所致；亦见于手足搐搦、破伤风等肌肉兴奋性增高时。癔症或其他神经症深反射也常亢进。
3.正常人深反射也可亢进，老年人跟腱反射可消失，故反射的不对称比增强或消失更有意义。
（二）浅反射
为刺激皮肤、黏膜引起的肌肉收缩反应。
1.腹壁反射（肋间神经，上：
胸7、8；中：胸9、10；下：胸11、12）仰卧，以棉签或叩诊锤柄自外向内轻划上、中、下腹壁皮肤，引起同侧腹壁肌肉收缩。
2.提睾反射（生殖股神经，腰1、2）
以叩诊锤柄由上向下轻划股上部内侧皮肤，引起同侧睾丸上提。
知识点
浅反射检查的临床意义
1.减退、消失 见于反射弧中断时。但腹壁和提睾反射减退或消失，亦可见于锥体束损害，因其除脊髓反射弧外，尚有皮质通路。此外，深睡、麻醉、昏迷、新生儿等，腹壁反射也常消失。
2.亢进 震颤麻痹综合征或其他锥体外系疾病时，偶见浅反射尤其腹壁反射中度亢进，系损伤中脑抑制浅反射的中枢所致。精神紧张和神经官能症时，腹壁反射也可有不同程度的亢进。
（三）病理反射
当上运动神经元受损后，被锥体束抑制的屈曲性防御反射变得易化或被释放，称为病理反射。严重时，各种刺激均可加以引出，甚至出现所谓的“自发性”病理反射。
1.Babinski 征
用叩诊锤柄端等物由后向前划足底外缘直到
趾基部，阳性者
趾背屈，余各趾呈扇形分开，膝、髋关节屈曲。刺激过重或足底感觉过敏时亦可出现肢体回缩的假阳性反应。此征也可用下列方法引出：①Oppenheim 征：以拇、示指沿胫骨自上向下划；②Chaddock 征：由后向前划足背外侧缘；③Gordon 征：用力挤压腓肠肌。
2.Hoffmann 征
为上肢的病理反射。检查时左手握患者手腕，右手示、中指夹住患者中指，将腕稍背屈，各指半屈放松，以拇指急速轻弹中指指甲，引起拇指及其余各指屈曲者为阳性。此征可见于10%～20%的正常人，故一侧阳性者始有意义。
（四）脑膜刺激征
为脑脊膜和神经根受刺激性损害时，因有关肌群反射性痉挛而产生的体征。
1.颈强直
颈前屈时有抵抗，头仍可后仰或旋转。
2.Kernig 征
仰卧，屈曲膝、髋关节呈直角，再伸小腿，因屈肌痉挛使伸膝受限，小于130°并有疼痛及阻力者为阳性。
3.Brudzinski 征
①颈征：仰卧，屈颈时引起双下肢屈曲者为阳性；②下肢征：仰卧，伸直抬起一侧下肢时，对侧下肢屈曲为阳性。
脑膜刺激征主要见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高和脑膜转移瘤等。颈征亦可见于后颅凹、环枕部或高颈段肿瘤。
知识点
1.反射检查比较客观，但仍须患者合作，肢体放松，保持对称和适当位置。叩诊锤叩击力量要均匀适当。
2.常用的反射检查包括腱反射、浅反射、病理反射、脑膜刺激征等。
四、常用自主神经检查
（一）皮肤颜色和温度
观察肤色，触摸其温度，注意有无水肿，以了解血管功能。血管功能的刺激症状为血管收缩，皮肤发白、发凉；毁坏症状为血管扩张，皮肤发红、发热，之后因血流受阻而发绀、发凉，并可有水肿。
（二）皮肤划痕试验
用骨针在皮肤上稍稍用力划过，血管受刺激数秒后收缩，出现白色条纹，继以血管扩张变为稍宽之红色条纹，持续10 余分钟，为正常反应。若红条纹宽达数厘米且持续时间较长至呈现白色隆起（皮肤划痕征），则表明有皮肤血管功能失调。交感神经损害时，其支配体表区内少汗或无汗；刺激性病变则多汗。
（三）毛发指甲营养状况
注意皮肤质地是否正常，有无粗糙、发亮、变薄、增厚、脱落溃疡或压疮等；毛发有无稀少，脱落；指甲有无起纹，枯脆、裂痕等。周围神经、脊髓侧角和脊髓横贯性病变损害自主神经通路时，均可产生皮肤、毛发、指甲的营养改变。
（四）膀胱和直肠功能
了解排尿有无费力、急迫和尿意，有无尿潴留和残留尿以及每次排尿的尿量。了解有无大便失禁或便秘。
（陈安民）