第二节　骨关节检查法　bone and joint examination

详细、完整的临床检查对骨关节疾病的诊治具有重要意义。

（一）注意事项

1.环境舒适

检查室室温应该舒适，光线充足，检查女性被检查者时应有家属或护士陪同。

2.显露范围

根据检查需要，充分显露检查部位，对可能有关而无明显症状的部位及健侧也应充分显露，仔细检查并进行对比。

3.体位要求

一般嘱被检查者卧位，检查上肢及颈部时可根据情况采取坐位，特殊检查时可采取特殊体位。

4.检查顺序

一般先行全身检查再重点行局部检查。若患者病情危重，应先进行抢救，避免做不必要的检查和处理。

5.检查手法

检查者应该动作规范、轻巧，对可能患急性感染及肿瘤患者检查应尽量轻柔，避免扩散。

（二）检查项目

包括一般全身检查及骨科相关的专科检查。

一、基本检查方法

骨科基本检查方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊、动诊和量诊等，其中视、触、动诊是每次检查都需要做到的，其余各项则根据患者具体情况按需进行。

（一）视诊

1.一般检查

从各个侧面和不同体位仔细观察躯干及四肢的姿势，轴线及步态有无异常。

（1）体位和姿势：

体位是指患者身体在卧位时所处的状态。临床上常见的有：自动体位、被动体位和强迫体位等。姿势是就举止状态而言，主要靠骨骼结构和各部分肌肉的紧张度来维持。

（2）步态：

即行走时所表现的姿势。步态的观察对疾病诊断有重要帮助。

知识点

骨科常见典型异常步态

2.局部情况

（1）皮肤有无发红、发绀、色素沉着、发亮或静脉曲张等，局部有无包块。

（2）软组织有无肿胀或淤血，肌肉有无萎缩及纤维颤动。

（3）瘢痕、创面、窦道、分泌物及其性状。

（4）伤口的形状及深度，有无异物残留及活动性出血。

（5）有无畸形，如肢体长度、粗细或成角畸形。

（6）局部包扎和固定情况。

（二）触诊

1.局部温度和湿度。

2.注意局部有无包块，若有包块存在，应明确包块的部位、大小、活动度、硬度、有无波动感及与周围组织的关系等。

3.压痛 应明确压痛的部位、深度、范围、性质及程度等。一般由外周健康组织向压痛点中心区逐渐移动，动作由浅入深、先轻后重，避免暴力操作。

4.了解有无异常活动及骨擦感。

（三）叩诊

1.轴向叩击痛

当怀疑存在骨与关节疾病时可沿肢体轴向用拳头叩击肢体远端，如在相应部位出现疼痛即为阳性，多见于骨、关节急性损伤或炎症病例。

2.脊柱间接叩击痛

被检查者取坐位，检查者一手置于被检查者头顶，另一手半握拳叩击左手，有脊柱病变者可在相应部位出现疼痛。若患者出现上肢放射痛，提示颈神经根受压。

3.棘突叩击痛

检查脊柱时常用叩诊锤或手指叩击相应的棘突，如有骨折或炎性病变常出现叩击痛。

4.神经干叩击征（Tinel 征）

叩击已损伤神经的近端时末梢出现疼痛，并向远端推移，表示神经再生现象。

（四）听诊

1.骨摩擦音

骨折患者常可闻及骨摩擦音。

2.关节弹响

当关节活动时听到异常响声并伴有相应的临床症状时，多有病理意义，如弹响髋、肩峰下滑囊炎和膝关节半月板损伤等情况。

3.骨传导音

用手指或叩诊锤叩击两侧肢体远端对称的骨隆起处，将听诊器听筒放在肢体近端对称的骨隆起处，双侧对比判断骨传导音的强弱，若有骨折则骨传导音减弱。

（五）动诊

一般包括检查主动活动、被动活动和异常活动情况。

1.主动活动

（1）肌力检查：

见本章第三节。

（2）关节主动活动功能检查：

各关节活动方式和范围各不相同，正常人可因年龄、性别等因素而有所不同。

2.被动活动

（1）和主动活动方向相同的被动活动。

（2）非主动活动方向的被动活动：包括沿肢体轴位的牵拉、挤压活动及侧方牵引活动等。

3.异常活动

（1）关节强直：

活动功能完全丧失。

（2）关节活动范围减小：

见于肌肉痉挛或关节周围的软组织痉挛。

（3）关节活动范围超常：

见于关节囊破坏，关节囊及支持带过度松弛或断裂。

（4）假关节活动：

见于肢体骨折不愈或骨缺损。

（六）量诊

测量肢体的角度、长度及周径的方法称为量诊。肢体测量是骨科临床检查法中的重要内容，其目的是了解人体各部位的尺寸或角度，以便对人体的结构规律、病理变化进行数量上的分析。具体内容及方法见本章第三节。

二、骨科各部分检查

（一）常用颈部骨关节检查

1.颈椎间孔挤压试验

患者坐位，检查者双手手指互相嵌夹相扣，以手掌面压于患者头顶部或者前额部，两前臂掌侧夹于患者头两侧保护，不使头颈歪斜，同时向患侧或健侧屈曲颈椎，也可以前屈后伸，若出现颈部或上肢放射痛加重，即为阳性，多见于神经根型颈椎病或颈椎间盘突出症。该试验是使椎间孔变窄，从而加重对颈神经根的刺激，故出现疼痛或放射痛。

2.侧屈椎间孔挤压试验（Spurling test）

患者取坐位，头稍后仰并向患侧屈曲，下颌转向健侧，检查者双手放在患者头顶向下挤压。如引起颈部疼痛，并向患侧手部放射即为阳性。最常见于C5 椎间盘突出症，此时疼痛向拇指、手及前臂放射。

3.后仰椎间孔挤压试验（Jackson test）

患者取坐位，头稍后仰，检查者双手交叉放在患者头顶上，再向下方挤压。如引起颈部疼痛，并向患侧上肢放射，即为阳性。阳性结果见于颈椎病。

4.颈椎间孔分离试验

检查者一手托住患者颏下部，另一手托住枕部，然后逐渐向上牵引头部，如患者感到颈部和上肢的疼痛减轻，即为阳性。该试验可以拉开狭窄的椎间孔，减少颈椎小关节周围关节囊的压力，缓解肌肉痉挛，减少神经根的挤压和刺激，从而减轻疼痛。

5.椎动脉扭曲试验

用于检查椎动脉型颈椎病，患者坐位、头颈放松，检查者站在患者身后，双手抱住患者头枕两侧，将患者头向后仰的同时转向一侧，若出现眩晕则为阳性。

6.头顶部叩击试验

患者端坐，医师一手平按患者头顶，用另一手握拳叩击按在患者头顶的手掌背，如果患者感觉颈部疼痛不适或者向上肢串痛、麻木，为阳性。

7.屈颈试验

用于检查脊髓型颈椎病，患者平卧，上肢置于躯干两侧，下肢伸直，令患者抬头屈颈，若出现上下肢放射性麻木则为阳性。

（二）常用的上肢骨关节检查

1.Dugas 征

患者能用手摸到对侧肩部，且肘部能够贴到胸壁为阴性；若不能为阳性，表明肩关节有脱位。

2.Speeds 征和Yergason 征

即肱二头肌长腱阻抗试验。前者为前臂旋后，前屈肩90°，伸肘位，阻抗位屈肘，出现肩痛为阳性；后者为屈肘90°，阻抗屈肘时肩痛为阳性，提示肱二头肌腱鞘炎。

3.Impingement 征

即前屈上举征。医师以手下压患侧肩胛骨并于中立位前举、上举，肩袖的大结节附着点撞击肩峰的前缘，肩痛为阳性，见于撞击综合征。

4.前屈内旋试验

将患肩前屈90°，屈肘90°用力内旋肩，使肩袖病变撞击喙峰韧带，产生肩痛为阳性，见于撞击综合征。

5.Apprehension 试验

即惧痛试验。患者放在外展外旋（投掷）位，医师推肱骨头向前与前关节囊相压撞，后者有病变时剧痛，突感无力，不能活动，提示肩关节前方不稳。

6.肩关节稳定试验

弯腰垂臂位或仰卧位，被动向前方推压肱骨头或向后推肱骨头或向下牵拉肱骨头，可试出肩前方不稳、后方不稳或下方不稳。

7.肘三角

正常的肘关节在完全伸直时，肱骨外上髁、内上髁和尺骨鹰嘴在一条直线上。肘关节屈曲90°时，三个骨突形成一个等腰三角形，称为肘三角。肘关节脱位时，此三角点关系改变。用于肘关节脱位的检查，和肘关节脱位与肱骨髁上骨折的鉴别。

8.腕伸肌紧张试验

患者肘关节伸直，前臂旋前位，作腕关节的被动屈曲，引起肱骨外上髁处疼痛者为阳性征，见于肱骨外上髁炎。

9.握拳尺偏试验（Finkelstein 征）

患者拇指屈曲握拳，将拇指握于掌心内，然后使腕关节被动尺偏，引起桡骨茎突处明显疼痛为阳性征，见于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。

10.腕三角软骨挤压试验

腕关节位于中立位，然后使腕关节被动向尺侧偏斜并纵向挤压，若出现下尺桡关节疼痛为阳性征，见于腕三角软骨损伤、尺骨茎突骨折。

11.屈腕试验

医师手握患者腕部，拇指按压在腕横纹处，同时嘱患腕屈曲，若患手麻痛加重，并放射到中指示指，即为阳性，表示患腕管综合征。

（三）常见的腰部骨关节检查

1.直腿抬高试验

患者仰卧位，两下肢伸直靠拢，检查者用一手握患者踝部，一手扶膝保持下肢伸直，逐渐抬高患者下肢，正常者可以抬高70°～90°而无任何不适感觉；若小于以上角度即感该下肢有传导性疼痛或麻木者为阳性，多见于坐骨神经痛和腰椎间盘突出症患者。

2.直腿抬高加强试验（足背屈试验）

若将患者下肢直腿抬高到开始产生疼痛的高度，检查者用一手固定此下肢保持膝伸直，另一手背伸患者踝关节，放射痛加重者为直腿抬高踝背伸试验（亦称“加强试验”）阳性。该试验用以鉴别是神经受压还是下肢肌肉等原因引起的抬腿疼痛。

3.股神经牵拉试验

对高位腰椎间盘突出有意义。患者俯卧，患侧膝关节屈曲，上提小腿，使髋关节处于过伸位，出现大腿前方痛即为阳性。在腰2～3 和腰3～4 椎间盘突出为阳性，而腰4～5、腰5 骶1 此试验为阴性。

4.拾物试验

让小儿站立，嘱其拾起地上物品。正常小儿可以两膝微屈，弯腰拾物；若腰部有病变，可见屈髋屈膝，腰部挺直、一手扶膝下蹲，一手拾地上的物品，此为该试验阳性，常用于检查儿童脊柱前屈功能有无障碍。

5.俯卧背伸试验

患儿俯卧。双下肢并拢，医师双手提起双足，使腰部过伸，正常者，脊柱呈弧形后伸状态。如有病变则大腿和骨盆与腹壁同时离开床面，脊柱呈强直状态。

6.Schober 试验

令患者直立，在背部正中线髂嵴水平作一标记为零，向下5cm 作标记，向上10cm 再作另一标记，然后令患者弯腰（双膝保持直立）测量两个标记间距离，若增加少于4cm 即为阳性。阳性说明腰椎活动度降低，见于强直性脊柱炎中晚期。

7.骶髂关节扭转试验（Gaenslen 征）

仰卧，患者双手抱住健侧髋、膝，使之屈曲，患侧大腿垂于床沿外，检查者一手按住健膝，一手压患膝，使大腿后伸扭转骶髂关节，骶髂关节痛者为阳性。

8.骨盆分离或挤压试验

患者仰卧，检查者双手将两侧髂嵴用力向外下方挤压，称骨盆分离试验。反之，双手将两髂骨翼向中心相对挤压，称为骨盆挤压试验。能诱发疼痛者为阳性，提示骨盆环骨折。

（四）常见的髋部骨关节检查

1.髋关节屈曲挛缩试验（Thomas 征）

患者仰卧，将健侧髋膝关节尽量屈曲，大腿贴近腹壁，使腰部接触床面，以消除腰前凸增加的代偿作用。再让其伸直患侧下肢，若患肢随之跷起而不能伸直平放于床面，即为阳性征。说明该髋关节有屈曲挛缩畸形，并记录其屈曲畸形角度。

2.髋关节过伸试验

又称腰大肌挛缩试验。患者俯卧位，患侧膝关节屈曲90°，医师一手握其踝部将下肢提起，使髋关节过伸。若骨盆亦随之抬起，即为阳性征。说明髋关节不能过伸。腰大肌脓肿及早期髋关节结核可有此体征。

3.单腿独立试验（Trendelenburg 征）

此试验是检查髋关节承重功能。先让患者健侧下肢单腿独立，患侧腿抬起，患侧臀皱襞（骨盆）上升为阴性。再让患侧下肢单腿独立，健侧腿抬高，则可见健侧臀皱襞（骨盆）下降，为阳性征。表明持重侧的髋关节不稳或臀中、小肌无力。任何使臀中肌无力的疾病均可出现阳性征。

4.下肢短缩试验（Allis 征）

患者仰卧，双侧髋、膝关节屈曲，足跟平放于床面上，正常两侧膝顶点等高、若一侧较另一侧低即为阳性征。表明股骨或胫腓骨短缩或髋关节脱位。

5.望远镜试验

又称套叠征。患者仰卧位，医师一手固定骨盆，另一手握患侧腘窝部，使髋关节稍屈曲，将大腿纵向上下推拉，若患肢有上下移动感即为阳性征。表明髋关节不稳或有脱位，常用于小儿髋关节先天性脱位的检查。

6.蛙式试验

患儿仰卧，将双侧髋膝关节屈曲90°位，再作双髋外展外旋动作，呈蛙式位。若一侧或双侧大腿不能平落于床面，即为阳性征，表明髋关节外展受限。用于小儿先天性髋脱位的检查。

（五）常见的膝部骨关节检查

1.浮髌试验

患肢伸直，医师一手虎口对着髌骨上方，手掌压在髌上囊，使液体流入关节腔，另一手示指以垂直方向按压髌骨，若感觉髌骨浮动，并有撞击股骨髁部的感觉，即为阳性征，表明关节内有积液。

2.抽屉试验

又称推拉试验。患者仰卧，屈膝90°，足平放于床上，医师坐于患肢足前方，双手握住小腿作前后推拉动作。向前活动度增大表明前交叉韧带损伤，向后活动度增大表明后交叉韧带损伤，可作两侧对比检查。

3.挺髌试验

患侧下肢伸直，医师用拇、示指将髌骨向远端推压，嘱患者用力收缩股四头肌，若引起髌骨部疼痛为阳性征。常见于髌骨软骨软化症。

4.回旋挤压试验（McMurray-Fouche 试验）

患者仰卧，患腿屈曲，医师一手按在膝上部，另一手握住踝部，使膝关节极度屈曲，然后作小腿外展、内旋，同时伸直膝关节，若有弹响和疼痛为阳性征，表明外侧半月板损伤。反之，作小腿内收、外旋同时伸直膝关节出现弹响和疼痛，表明内侧半月板损伤。

5.研磨提拉试验（Apley 征）

患者仰卧，膝关节屈曲90°，医师用小腿压在患者大腿下端后侧作固定，在双手握住足跟沿小腿纵轴方向施加压力的同时作小腿的外展外旋或内收内旋活动，若有疼痛或有弹响，即为阳性征，表明外侧或内侧的半月板损伤；提起小腿作外展外旋或内收内旋活动而引起疼痛，表示外侧副韧带或内侧副韧带损伤。

6.侧卧屈伸试验

又称重力试验。患者侧卧，被检查肢体在上、医师托住患者的大腿，让其膝关节作伸屈活动，若出现弹响，表明内侧半月板损伤；若膝关节外侧疼痛表示外侧副韧带损伤。同样的方法，被检查的肢体在下作伸屈活动，出现弹响为外侧半月板损伤，出现膝关节内侧疼痛为内侧副韧带损伤。

7.侧副韧带损伤试验

又称为膝关节分离试验、侧位运动试验。患者伸膝，并固定大腿，检查者用一只手握踝部，另一手扶膝部，作侧位运动检查内侧或外侧副韧带，若有损伤，检查牵扯韧带时，可以引起疼痛或异常活动。

8.髌骨研磨试验

挤压髌骨，或者上下左右滑动髌骨时有粗糙感和摩擦音，并伴有疼痛不适，或者一手尽量地将髌骨推向一侧，另一手直接按压髌骨，若髌骨后出现疼痛，均为阳性。用于检查髌骨软化症。

9.膝过伸试验

患者仰卧，膝关节伸直平放。医师一手握伤肢踝部，另一手按压膝部，使膝关节过伸，髌下脂肪垫处有疼痛，即为阳性。检查髌下脂肪垫损伤。

10.髌腱松弛压痛试验

患者仰卧，膝伸直。医师一手拇指放在内膝眼或外膝眼处，另一手掌根放在前一拇指指背上，放松股四头肌（髌腱松弛），逐渐用力向下压拇指，压处有明显疼痛感。再令患者收缩股四头肌，重复以上动作，且压力相等，若出现疼痛减轻者为阳性。检查髌下脂肪垫损伤。

（陈安民）