上篇　基本理论

第一章　职业病监测和职业健康风险评估概述

第一节　职业病监测和职业健康风险评估的概念、背景

随着职业卫生职能的调整，公共卫生机构专业人员从原来开展职业卫生监督、工作场所职业病危害因素监测与评价、职业健康检查和职业病诊断转向职业病监测和职业健康风险评估，即从面向个体的工作转向面向群体的工作。职业病监测和职业健康风险评估，是疾病监测与健康风险评估的一个专业分支，同属于疾病预防控制体系，但职业病监测和职业健康风险评估具有劳动卫生与职业病专业的特点。

一、职业病监测与职业健康风险评估的基本概念

（一）疾病监测

在公共卫生实践中，至今还没有一个标准的、能被普遍接受的“监测”定义。流行病学概念的疾病监测（surveillance of disease），又称流行病学监测（epidemiologic surveillance），是指在特定人群中，长期、连续、系统地收集、核对、分析疾病或健康状况的动态分布和影响因素的资料，形成系统信息，并将信息上报和反馈给应知晓的个人或机构，以便及时采取干预政策、措施并持续改进。

疾病监测也称公共卫生监测（public health surveillance），一般由公共卫生机构具体实施，是各国政府实施社会管理的公共管理职能之一。

（二）职业病监测

职业病监测（surveillance of occupational diseases），是疾病监测体系的专业分支，或者说是疾病监测在职业卫生与职业医学专业中的特征表现。广义的职业病监测完全可以套用疾病监测的流行病学概念：“是指在特定人群中，长期、连续、系统地收集、核对、分析疾病或健康状况的动态分布和影响因素的资料，形成系统的信息，并将信息上报和反馈应当知道的人或机构，以便及时采取干预政策、措施并持续改进”。其“特定人群”指某一职业人群；其“疾病与健康状况”不仅是指“职业病与职业相关性疾病、职业性健康损害”，而且是指该职业人群全部疾病与大健康的概念；其“影响因素”也是指对健康产生影响的全体因素的集合，而不仅仅是职业性有害因素。狭义的职业病监测，则侧重于“职业病与职业相关性疾病、职业性健康损害”以及“职业性有害因素”监测。事实上，面对传统职业病与新职业健康损害，大健康、全体因素集合概念的广义职业病监测，也有助于发现新的职业性健康损害因素，以及在监测中鉴别、控制混杂因素。

2009年，卫生部提出《国家重点职业病监测技术方案》中的职业病监测系指对接触重点职业病危害因素的人群，按照《职业健康监护管理办法》（卫生部令第23号）《职业健康监护技术规范》（GBZ 188—2007）和《工作场所空气中有毒有害物质监测的采样规范》（GBZ 159—2004）的要求，收集健康状况改变及其相关信息，为分析重点职业病发病特点、规律和趋势，评价重点职业病预防控制效果提供依据。该方案中的职业病监测，其依据的一个部长令法规、两个行业技术规范，是《中华人民共和国职业病防治法》（以下简称《职业病防治法》）的配套规章，主要针对法定职业病，因此，被称为重点职业病监测。由于各地职业病防治的人力、财力，以及职业病发病情况差异很大，从2009年起，每年的职业病监测都是在重点职业病中开展，但每年的方案都要求各地根据本辖区职业特点，开展2～3项自选职业病监测。因此，发达地区的职业病监测不应仅仅局限于本辖区已经不存在的传统职业病危害因素，而应根据本区域新行业、新职业特点开展职业病监测，即扩展到全职业人群的健康监测，通过监测，分析评估辖区内职业人群的健康状况与健康影响因素，提出干预措施。总之，作为公共卫生机构的各级疾病预防控制中心应通过职业病监测与职业健康风险评估等专业行动，保护辖区全职业人群的职业健康。下一节将会讲述职业病监测的职责归属依据。

职业病监测是流行病学原理和方法在职业病防治工作中的具体应用。应用流行病学中的描述性研究、队列研究、病例对照研究、流行病学实验等原理、方法，系统地对职业人群中的健康状态、影响健康因素进行监测，为职业健康风险评估提供数据。现场流行病学对职业人群健康状态或事件中“发生了什么”“何工种、何职业、何接触人群”“什么时间”“什么区域”“为什么会发生”“怎么办”等进行评估也是职业病监测的常用方法，后面章节也将具体讲述这些流行病学方法在职业病监测中的应用。

（三）健康风险评估

美国“9·11事件”后，风险评估（risk assessment）作为一门实用型方法学，发展迅猛。风险评估是基于风险分析和风险评价的全部过程，即通过系统地收集既有信息，识别出危险，并预测其对于人员、财产和环境的风险；然后再以此风险分析作为基础，考虑社会、经济、环境等方面的因素，对风险的容忍度做出判断的过程。

健康风险评估（health risk assessment），是风险评估在健康领域的应用，系指通过收集大量的个人（或单位）健康信息以及影响其健康相关因素的信息，建立评估模型，分析影响因素与健康状态之间的量化关系，预测个人（或单位）在一定时间内发生某种特定疾病（特定健康损害），或因某种特定疾病（特定健康损害）导致死亡（疾病）的可能性，即对个人（或单位）的健康状况及未来患病或死亡危险性的量化评估。其中影响健康的因素也即流行病学中的危险因素。健康风险评估是一种方法或工具，既可用于个体，也可用于群体。因此，健康风险评估的对象不仅仅是具体的某一个人，也可以是一个用人单位、一个行业、一个区域的全体人员。疾病预防控制机构的健康风险评估主要是针对后者，“单位”指社会学上的某一群体，因此，疾病预防控制机构的健康风险评估具有流行病学意义及社会公共管理意义。

健康风险评估包括五个步骤：识别健康风险、确定健康损害者以及如何引起健康损害、评价健康风险程度并决定预防措施、记录实施过程与实施结果、检查评估干预情况并持续改进。

（四）职业健康风险评估

职业健康风险评估（occupational health risk assessment），是健康风险评估的特例，早期职业健康风险评估主要是应用动物实验和人类流行病学研究的毒理学资料，结合不同暴露水平数据，以量化方式预测某一特定职业暴露人群特有的对职业性有毒有害因素的不良反应。

公共卫生学意义的职业健康风险评估，是基于职业病监测的大量信息建立风险评估模型，分析职业人群的健康状态与存在于职业活动中对健康产生影响的因素之间的量化关系，预测个人（或单位）在一定时间内发生某种职业病、职业相关性疾病（或职业性健康损害）的可能性；或因某种职业病、职业相关性疾病（或职业性健康损害）导致死亡（疾病）或经济、社会损失的可能性。疾病预防控制机构的职业健康风险评估对象主要也是某一用人单位、某一行业、某一职业、某一区域的职业人群，具有明显的流行病学意义及社会公共管理意义。

二、职业病监测与职业健康风险评估的背景

劳动是人类创造物质财富与精神财富的活动，是人类生存与发展的基本。劳动与健康本质上是相辅相成、相互促进的，然而，不良的劳动条件又可影响劳动者的健康。因此，保护劳动者的职业健康，不仅是对生产力资源的保护，而且是对劳动者生活质量与幸福感的提升。

现代汉语词典是这样解释“劳动”、“工作”、“职业”的：

劳动：①人类创造物质和精神财富的活动，是人区别于其他动物的本质特征；②特指体力劳动；③进行体力劳动。

工作：①从事体力或脑力劳动；②泛指机器、工具等正在人的操纵下为完成某项任务而处于运转状态；③职业；④业务，任务。

职业：①个人在社会中所从事的主要工作；②指专业的，非业余的。

从现代汉语词典对劳动、工作、职业的解释可以看出，三者都包含了体力与脑力活动，但“劳动”常常被特指体力劳动；“工作”的第三解释就是职业，“职业”又是人在社会的主要工作。于是，通过比较这三个词的解释，不难理解“劳动卫生”演变为“职业卫生”“工作相关性疾病”演变为“职业相关性疾病”，而如今的“职业健康”概念涵盖了“劳动”“工作”“职业活动”过程的健康问题。

传统的劳动条件被定义为：生产工艺过程、劳动过程、生产环境三方面。但现在的劳动、工作、职业活动的条件又不完全是这三方面，相对于传统的“劳动”，“职业活动”过程被大大简化、压缩，不再有明显的生产工艺过程。如IT行业、传媒业、金融业、技术设计开发等很多职业，其职业活动过程、职业活动场所发生了根本性改变，再从传统的劳动条件三环节去识别其职业健康有害因素，是不可行的。

由于传统职业病危害大大减少或者消失，而疾病控制机构的行政事业职能定位又易被错误地囿限于法定职业病的防治，缺乏从职业卫生专业角度去理解全职业人群的职业健康、职业病监测、职业健康风险评估，导致面对新兴职业的新职业健康危害时，很多疾病预防控制中心的职业病防治专业人员、甚或卫生行政部门的政府官员感到陌生与茫然。因为无法找到昔日天天要做的日常工作，于是，有的职业卫生科室被整合掉，不再设立。这种情况出现在经济发达城市的疾病预防控制机构。

因此，职业病监测、职业健康风险评估，除了关注工业、农业等传统第一职业人群外，还应关注到全体职业人群。“四十岁以前用健康换金钱，四十岁后用金钱换健康”，就是因为“职业”与“健康”的关系没处理好，这正折射出新兴职业人群的职业健康缺乏专业的监测与评估、干预。

我国长期以来，一直以卫生部门的疾病预防控制体系为主体，具体实施国家、省、市（地区）、县（区）的疾病监测。这一体系的主线为国家、省、市（地区）、县（区）、镇（街道）的疾病预防控制中心（所、站），及社区健康服务中心和各级、各类医院的预防保健科。辅助体系为公共卫生院校、研究机构、非政府组织（non-governmentorganization，NGO）等。各级疾病预防控制中心基本为事业编制或参照公务员编制的机构，实行全额或差额拨款。全额拨款机构，其经费全部来源于纳税人；差额拨款机构的差额部分则来源于本机构的社会市场服务收入，即差额机构要通过社会市场服务获取经费来替政府实施社会公共管理，这是政府社会管理职能的缺失。而用纳税人的纳税钱的疾病预防控制机构，没有开展本辖区的职业病监测、职业健康风险评估，为纳税人的职业健康保驾护航，是社会公共管理的错位、失职。因此，根据国家职业病防治机构职能定位，开展职业病监测与职业健康风险评估，应是各级公共卫生机构今后主要的日常工作。

在疾病预防控制体系中，职业病监测与职业健康风险评估是疾病监测、健康风险评估的子体系，其工作遵循流行病学原理与方法。

最早的公共卫生监测活动主要是对疾病的发生和死亡进行观察，故称为疾病监测。疾病监测是从传染病监测开始，最早记录的实例是17世纪伦敦的鼠疫流行监测。

19世纪英国医生威廉·法尔是疾病监测的奠基人，最先使用生命统计来描述居民的健康状况并推动公共卫生活动，他收集、分析生命统计资料，进行有关疾病患病率、死亡率、疾病与死亡原因的统计研究。

20世纪初，美国各州都立法加入全国法定传染病报告；1943年丹麦建立癌症登记制度，是非传染性疾病监测的开始。1980年我国建立了全国疾病监测点、监测系统，开始长期综合疾病监测工作。

随着疾病谱和现代医学模式的转变，疾病监测的对象范围不断扩大，由早期的传染病为主扩大到慢性病、伤害、职业因素、个人行为、突发公共卫生事件等。监测方法不断完善，监测时效性更强，特别是计算机和网络技术的应用，使监测数据的分析处理效率、信息反馈速度、应对策略和措施的有效性有了明显提高。

疾病监测的主要目的是了解疾病发生特征、确定公共卫生问题、确定危险因素和高危人群、采取干预措施和评价干预效果等。

根据疾病监测范围，可将其分为：传染病监测、非传染性疾病监测（包括：恶性肿瘤、心脑血管疾病、职业病、糖尿病、精神病、出生缺陷、伤害等）、死因监测、行为危险因素监测以及其他卫生问题监测。

我国职业病监测始于20世纪50年代，系统地开展重点职业病监测与职业健康风险评估始于2013年。