四、临床检查

（一）上消化道内镜

对于胸痛和咽下困难的患者，上消化道内镜是最常用也最实用的起始诊断方法，用于排除器质性梗阻、食管狭窄和食管炎。当咽下困难为最显著的症状时，应该常规进行活检以排除嗜酸性食管炎。

（二）食管测压

食管测压是诊断弥漫性食管痉挛的金标准，传统测压认为当食管体部收缩波幅超过30mmHg，收缩推进速度超过8cm/s即可诊断为弥漫性食管痉挛。随着高分辨率食管测压（high resolution esophageal manometry，HREM）的广泛使用及经验的丰富，目前认为在弥漫性食管痉挛的诊断上，HREM优于传统测压。正常情况下远端的食管体部蠕动波存在一个收缩减速点（CDP），CDP以下的食管体部收缩波速度慢于CDP以上的食管体部。吞咽起始点与CDP之间的时间差称为远端延迟（DL）。现行的HREM诊断体系（芝加哥标准3.0版）中，弥漫性食管痉挛的诊断标准为胃食管连接处松弛正常，食管体部至少20%的吞咽为早熟型吞咽（图1-1-1）。

图1-1-1　高分辨率食管测压下的弥漫性食管痉挛

A图显示吞咽后正常食管的HRHM图谱，远端延迟（DL）为6.45秒；B图显示吞咽后弥漫性食管痉挛的HREM图谱，远端延迟（DL）为2.64秒，为早熟型吞咽

（三）上消化道钡餐

钡餐下经典的弥漫性食管痉挛表现为食管体部螺旋状或串珠样改变，主要是由于食管的蠕动仅能达到主动脉弓水平，而食管下三分之二为一种异常强烈的、不协调的、非推进性收缩，致使食管腔出现一系列同轴性狭窄（图1-1-2）。但患者症状的严重程度与X线异常的程度和范围没有平行关系，甚至患者毫无症状，仅在检查其他疾病时意外地被发现。当传统食管测压怀疑弥漫性食管痉挛时，应该进行上消化道钡餐的检查，一方面明确下食管括约肌（lower esophageal sphincter，LES）松弛的情况，另一方面可直接观察是否有钡剂残留或者逆行传导的情况。

图1-1-2　钡餐下弥漫性食管痉挛

如图可见钡剂通过贲门尚顺利，但在食管体部中远段可见串珠样改变

（四）固体食团食管闪烁造影

此检查可用于食管测压和X线检查正常的咽下困难而临床疑诊为弥漫性食管痉挛的患者。患者仰卧在连有电脑的γ照相机下，给予^99m锝酸盐75MBq的固态胶块4ml和水15ml同时一次咽下。用连接电脑的标绘仪记录食团从环状软骨水平至胃的传输图像。以一次检查中出现食团卡住2次，或其输送时间长于9.7秒者作为异常。

（五）其他检查

1.超声内镜和CT

可以发现食管体部肌层增厚。

2.24小时食管pH或pH阻抗监测

当患者疑有弥漫性食管痉挛与胃食管反流病重叠（咽下困难伴烧心）时，可以加做pH或者pH阻抗监测以明确反流。