宜昌市围绕“首诊在基层、大病不出县”的目标，搭建了覆盖全市的“分级诊疗转诊协作平台”，探索分级诊疗+互联网新模式。该平台是全国首个地市级分级诊疗服务体系，有效地规范并简化了转诊流程，打通了不同层级医院的数据壁垒，实现了多项医疗服务的电子化。该模式由政府主导，同时相关部门通过明确的政策杠杆对该模式给予了有力支持。“宜昌模式”的成功实施使各级医疗机构功能定位更加明确、区域医疗资源配置得到优化，是医改的一项重大创新。

（1）优化转诊流程，改善患者就诊体验。分级诊疗转诊协作平台连接了各层级诊疗机构的信息系统和新农合管理平台，规范并简化了转诊流程，使患者转诊更加快捷方便。具体来说，有转诊资格的医师根据患者症状和转诊指征判断患者是否有转诊的需要，如有需要医师可以通过该平台将转诊申请发送到新农合管理办公室和上级医院进行同步审核，合格后上级医院会通过短信等形式向患者发送后续治疗安排。平台将基层医师、新农合办公室和上级医院连接在一起，形成了 “三点一线”的电子化转诊流程。

此外，宜昌还专门安排了相应的落地服务团队，对转诊患者提供人性化的线下服务支持，使转诊接待更加顺畅，打造转诊绿色通道。宜昌市在医院大厅里设有双向转诊接待处，有专业人员为患者提供接待和咨询服务，包括协调上级医院审核转诊信息、协助患者办理医院就诊手续等。“平台+服务”的转诊模式有效解决了患者在进行分级诊疗过程中在挂号、转院、结算、缴费、报销等方面可能遇到的问题，使患者享有更好的转诊体验。

（2）实现数据共享，提高诊疗效率。平台通过与市、县、乡三级医疗机构信息系统的无缝连接打破了不同层级诊疗机构之间的信息壁垒，使医患双方关于就诊的信息在各级医院互联互通。通过平台，医师可以更为清晰地了解患者信息，同时为转诊的危重患者提前做好预案，督促接诊医师完善患者的病情诊断资料，对疾病作出预判，从而达到提高医师诊疗效果和节约医疗费用的目的。

（3）提供电子化医疗服务，引导患者使用平台。该平台实现了预约挂号、导诊、转诊、家庭医生签约、咨询、慢病管理等多项医疗服务信息的电子化。其中，患者可以通过家庭医生电子签约与医生建立长期稳固的关系，通过微信、400电话、网站、App等多种辅助方式享受随访、咨询、慢病管理、健康教育等就诊服务。通过这些方便快捷的线上配套医疗服务，吸引更多的居民使用分级诊疗转诊协助平台，在一定程度上提高了居民在基层的就诊率和满意度。

（1）政府通过强化基层医疗机构能力保障分级诊疗实施。宜昌市在全国率先开展乡村医生免费定向委托培养工作，通过发放补贴吸引大学生到乡村的基层医院担任村医。此外，政府对乡镇卫生院多次进行财政投资，为其添置先进设备。

（2）政府对转诊指征和转诊路径做出了明确的规定，制定了324个病种转诊目录标准，并且统一了报销政策和门槛费，使转诊流程标准化，为转诊平台的使用提供保障。

（3）政府通过“价格杠杆”引导患者进行基层首诊。宜昌市出台了推进分级诊疗实施的医保补偿政策，规定患者在基层首诊的报销比例最高可达90%～100%，转诊到县医院、市医院的报销比例分别可达75%、65%。而如果不通过平台直接前往上级医院就诊，报销比例会下调40%。下转及市内同级医院转诊患者可减免住院报销起付线。但如果患者未在乡镇卫生院首诊，自主选择到市级医院住院治疗，住院补偿比例下调20%。疾病未达转诊标准或患者自主选择到市外医疗机构住院治疗以及到非定点医疗机构住院治疗的，住院补偿比例下调40%。该医保报销比例政策可以增强患者通过平台进行分级诊疗的意愿，从而提高基层首诊率。

该模式实施半年后，分级诊疗转诊协作平台覆盖了全部774家公立医疗机构，实现6.4837万人次转诊，全市县域内就诊率达90%，乡镇卫生院住院患者同比上升20%，人均住院费用首次出现下降。新农合系统对接后与对接前相比，市内住院患者上升了27%，市外转诊率降至8.7%，90%以上的患者在市内治疗，基本实现“大病不出县”的目标。与此同时，患者对医疗机构服务质量和服务态度满意率达96%以上，医患矛盾大大缓解。此外，在国务院发布的2015年国务院大督查情况通报中，对宜昌的“分级诊疗+互联网”服务模式给予了表扬和多项激励政策。

综上，宜昌市以政府为主导、利用互联网技术在全国率先开展了分级诊疗+互联网疗新模式。其中“分级诊疗转诊协作平台”作为核心手段实现了患者信息、医院服务和新农合报销的统一，有效地改变了患者“有病就直奔大医院”的传统就医习惯，提升了患者转诊的就医体验，并且改善了医师的诊疗效率；同时，政府通过强化基层医疗机构的能力和出台相应的有利政策为该模式的实施保驾护航，最终实现了该市在分级诊疗上的成功。

2010年，方庄社区卫生服务中心成为北京市家庭医生项目的首批试点单位，并以此为核心推进分级诊疗新模式。该模式在“家庭医疗”的基础上，通过组建“医护绑定” 服务团队和完善信息化建设，强化了其初级卫生保健体系。中心通过向居民提供基本的、连续的、综合的医疗保健服务，实现了医疗服务重心下沉，为分级诊疗模式奠定坚实基础。同时，中心以社区脑卒中管理为突破口，积极探索与天坛医院之间的双向转诊模式，进一步助力分级诊疗的实施。

中心建立了“医护绑定”的一对一服务团队。每个团队由一名全科医师和一名社区护士组成，以医护为主体和责任制绑定的形式完成对签约患者的健康管理。该模式明确了医师及护士的工作职责，实现对患者更加精细化的管理。其中，医师负责日常诊疗、健康评估、根据指南系统完成面对面随访等工作；护士则负责加载诊疗信息，健康档案实时更新、对患者的生活方式干预、行为方式指导、针对性的健康教育等工作。并且，中心还将家庭医生签约与健康档案关联，来增强医疗服务的连续性。此外，为了确保“一人一诊室”，中心将诊室命名为“某某医生工作室”并为其印制名片，向患者发放“健康护照”，让居民方便与自己的家庭医生取得联系，进一步建立长期、稳定的医患关系。

居民护理健康管理平台集健康档案调阅、随访管理、健康评估、健康教育活动记录等功能于一体，并完成了与居民健康档案信息平台的互联互通。签约患者登录平台后，可以查询自己或者家人的诊疗信息、检查检验报告、随访记录、健康评估信息及历次血压、血糖、血脂和BMI等内容趋势图及指标，获得人性化、智能化网络健康服务。此外，该平台通过健康教育与微信互动平台结合的优势，向社区居民宣传基本医疗健康知识，患者可以随时随地与自己的家庭医师服务团队咨询健康、医疗方面遇到的问题，进而实现医患、护患互动。

智能化慢病管理平台的慢病分析系统可以对团队签约患者实施分层级和分类别的健康管理。中心将13套慢病管理规范指南纳入到护理慢病管理系统中，系统根据指南内容结合患者当天就诊时的病情情况自动分析出目前的健康问题，按照问题轻重缓急分别以红黄蓝（红色提示需要家庭医生和团队护士给予密切关注、黄色提示需要提高关注、蓝色提示需要关注）三种不同颜色的镂空方格框表示，适时准确提醒团队医生和护士哪些签约患者需要重点优先进行管理。同时，系统中通过嵌入智能心脑血管疾病防治管理及随访系统，实现了慢病随访提示、健康状况分析与健康指导等功能。而相关数据统计分析、诊疗数据共享等技术，有效地提升了数据的及时性、有效性及真实性，实现了对慢病患者的精细化与智能化管理。

（1）双向转诊标准设计。由神经内科专科医师和社区卫生服务团队共同协商制订脑卒中双向转诊标准和实施方法，在方庄社区卫生服务中心与天坛医院神经内科门诊、病房、监护病房间实施脑卒中双向转诊。标准经过试用后进行反复修订，于2008年3月形成双向转诊路径的正式工作流程。

（2）双向转诊具体路径。对于符合上转标准的患者，经由社区卫生服务中心进行转诊；对于符合下转标准的患者，经由天坛医院进行转诊。依托远程会诊系统和网络双向转诊平台，由方庄社区卫生服务中心提出申请，天坛医院指派专家通过远程会诊系统对患者进行会诊，对符合转诊条件者及时进行转诊。实现患者医疗信息共享、远程预约就诊、双向转诊。

通过建设“医护绑定”团队、搭建信息化平台和探索双向转诊模式，方庄社区卫生服务中心的“以家庭医生为核心的分级诊疗模式”取得了较好的成果。该模式实施三年后，基本实现70%的方庄地区居民首诊在基层，远远高于全市40%多的平均水平，并且10万常住人口里，已经有1万多户、3万多人跟家庭医生团队签了约。同时，方庄模式已在丰台区全面推广，北京市卫生局计划将该模式在全市进一步推广。