第一节 结构与功能水平的评定
一、意识与认知功能评定
（一）意识状态评定
格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）是目前应用最广泛的评估患者意识状态的量表，量表包括睁眼反应、言语反应和运动反应；总分共15分，最低3分，根据得分多少评定其意识障碍程度。13～14分轻度障碍；9～12分重度障碍；3～8分重度障碍（多为昏迷状态）（表1-1-1）。
表1-1-1 格拉斯哥昏迷量表
（二）认知功能评定
认知功能评定常使用简明精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）。MMSE分为定向力、记忆力、计算力和注意力、回忆能力、言语能力5项，总分30分（表1-1-2）。划分痴呆标准：文盲≤17分，小学程度≤20分，中学程度（包括中专）≤22分，大学程度（包括大专）≤23分。该量表的评估结果可使物理治疗师了解患者的认知功能及配合程度等，为治疗方案（如训练动作难度的设计等）的制订提供依据，并可通过小组会推荐患者是否接受认知治疗。
1.定向力（最高分：10分）
（1）首先询问日期，之后再针对性的询问其他部分，如“您能告诉我现在是什么季节？”每答对一题得1分。
（2）请依次提问，“您能告诉我我们在什么省市吗？”（区县？街道？什么地方？第几层楼？）每答对一题得1分。
2.记忆力（最高分：3分）
告诉患者您将问几个问题来检查他/她的记忆力，然后清楚、缓慢地说出3个相互无关的东西的名称（如：皮球、国旗、树木，大约1秒钟说一个）。说完所有的3个名称之后，要求患者重复它们（答对1个得1分，最多得3分）。如果他们没能完全记住，评定者可以重复，但重复的次数不能超过5次。如果5次后他们仍未记住所有的3个名称，那么对于回忆能力的检查就没有意义了（跳过第四部分“回忆能力”检查）。
3.注意力和计算力（最高分：5分）
要求患者从100开始减 7，之后再减 7，一直减5次（即 93，86，79，72，65）。每答对1个得1分，如果前次错了，但下1个答案是对的，也得1分。
4.回忆能力（最高分：3分）
如果前次患者完全记住了3个名称，现在让他再重复一遍。每正确重复1个得1分，最高3分。
5.语言能力（最高分：9分）
（1）命名能力（0～2分）：
拿出手表卡片给患者看，要求他说出这是什么，之后拿出铅笔问他们同样的问题。
（2）复述能力（0～1分）：
要求患者注意你说的话并重复一次，注意只允许重复一次。这句话是“四十四只石狮子”，只有正确并且咬字清楚的才记1分。
（3）三步命令（0～3分）：
给患者一张空白的平纸，要求他按你的命令去做：“用右手拿着这张纸，用两只手把它对折起来，放在您的左腿上”。注意不要重复或示范，只有他们按正确顺序做的动作才算正确，每个正确动作计1分。
（4）阅读能力（0～1分）：
拿出一张“闭上您的眼睛”卡片给患者看，要求患者读它并按要求去做。只有他们确实闭上眼睛才能得分。
（5）书写能力（0～1分）：
给患者一张白纸，让他自发写出一句完整的句子。句子必须有主语、动词，并有意义。注意你不能给予任何提示，语法和标点的错误可以忽略。
（6）结构能力（0～1分）：
在一张白纸上画有交叉的两个五边形，要求患者照样准确地画出来。评分标准：五边形需画出5个清楚地角和5个边。同时，两个五边形交叉处形成菱形。线条的抖动和图形的旋转可以忽略。
表1-1-2 简明精神状态量表
续表
二、神经功能缺损的评定
1989年，Thmos等为急性脑卒中的治疗研究，设计了一个15个项目的神经功能检查量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）。该表使用简便，能被护士和医生很快掌握，几乎不引起疲劳，可在一天内多次检查。神经科医师、研究人员、护士等之间的重测信度没有显著差别。此表的评定在2分钟内即可完成，具有简洁、可靠的优点，但其敏感度低。在物理治疗的评估中，此表一般用于超早期康复的评估中。
三、感觉功能评定
感觉又分为躯体感觉、内脏感觉和特殊感觉，其中躯体感觉是康复评定中最重要的部分，包括浅感觉、深感觉及复合感觉。
（一）检查步骤
躯体感觉检查遵循以下步骤进行：
1.向患者介绍检查的目的、方法和要求，取得患者的合作。
2.检查前进行示范。
3.遮蔽双眼。
4.检查先健侧后患侧。检查非患侧部位的目的是在判断患者理解力的同时，建立患者自身的正常标准，用于和患侧进行比较。
5.给予刺激。
6.观察患者的反应。患者不能口头表达时，可用其另一侧进行模仿。
7.将检查结果记录在评定表中。
（二）检查方法
1.浅感觉
（1）轻触觉：
让患者闭目，检查者用棉花或软毛笔对其体表的不同部位依次接触，询问患者有无感觉，并且在两侧对称的部位进行比较。刺激的动作要轻，刺激不应过频。检查四肢时刺激的方向应与长轴平行，检查胸腹部的方向应与肋骨平行。检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。
（2）痛觉：
让患者闭目，检查者用大头针或尖锐的物品（如叩诊锤的针尖）轻轻刺激皮肤，询问患者有无疼痛感觉。先检查面部、上肢、下肢，然后进行上下和左右的比较，确定刺激的强弱。对痛觉减退的患者要从有障碍的部位向正常的部位检查，而对痛觉过敏的患者要从正常的部位向有障碍的部位检查，这样容易确定异常感觉范围的大小。
（3）温度觉：
包括冷觉与温觉。冷觉用装有5～10ml的冷水试管，温觉用40～45℃的温水试管。在闭目的情况下交替接触患者皮肤，嘱患者说出冷或热的感觉。选用的试管直径要小。管底面积与皮肤接触面不要过大，接触时间以2～3秒为宜，检查时两侧部位要对称。
2.深感觉
（1）位置觉：
患者闭目，检查者将患者手指、脚趾或一侧肢体被动摆在一个位置上，让患者说出肢体所处的位置，或用另一侧肢体模仿出相同的角度。
（2）运动觉：
患者闭目，检查者以手指夹住患者手指或足趾两侧，上下移动5°左右，让患者辨别是否有运动及移动方向，如不明确可加大幅度或测试较大关节，让患者说出肢体运动的方向。患肢做4～5次位置的变化，记录准确回答的次数，将检查的次数作为分母，准确地模仿或回答出关节位置的次数作为分子记录（如上肢关节运动觉4/5）。
（3）震动觉：
让患者闭目，用每秒震动128次或256次的音叉置于患者骨骼突出部位上，请患者指出音叉有无震动和持续时间并作两侧、上下对比。检查时常选择的骨突部位：胸骨，锁骨，肩峰，鹰嘴，桡、尺骨小头，棘突，髂前上棘，股骨粗隆，腓骨小头，内外踝等。
3.复合感觉
是大脑皮质（顶叶）对感觉刺激的综合、分析、统一与判断的能力，因此又称为皮层感觉。必须在深、浅感觉均正常时，检查才有意义。
（1）定位觉：
让患者闭目，检查者用手指或棉签轻触一处皮肤，请患者说出或指出受触的部位，然后测量并记录与刺激部位的距离。正常误差手部小于3.5mm，躯干部小于10mm。
（2）两点辨别觉：
患者闭目，用分开一定距离的钝双脚规轻触患者皮肤，若患者感到两点，再缩小距离，直至两接触点被感觉为一点为止。测出两点间最小的距离。两点必须同时刺激，用力相等。正常值：指尖为2～4mm；手背、足背为20～30mm；躯干为60～70mm。
（3）图形觉：
患者闭目，用铅笔或火柴棒在患者皮肤上写数字或画图形（如圆形、方形、三角形等），询问患者能否感觉并辨认，应双侧对照。
（4）实体觉：
患者闭目，将日常生活中熟悉的某物品放于患者手中（如火柴盒、刀子、铅笔、手表等）。让患者辨认该物的名称、大小及形状等，两手比较。
（5）重量识别觉：
给患者有一定重量差别的数种物品，轻其用单手掂量后，比较、判断各物品的轻重。
（6）质地识别觉：
将棉、毛、丝、橡皮等不同质地的物质放入患者手中，让患者分辨。
（三）结果记录
深、浅感觉障碍的程度（如消失、减退、过敏）、性质、部位及范围，核准后详细地记录在表格中（表1-1-3）。
在实际临床应用中，由于该检查较为耗时，常对患者进行快速感觉评估。即：选取患者的上肢和下肢某个或几个点进行痛觉、触觉、关节位置觉评估，分别记录患者上肢、下肢的浅感觉和深感觉为正常、减退或消失。
表1-1-3 感觉检查表
注：N=该部位不需要该项检查
四、肌张力评定
（一）检查方法
被动运动检查可发现肌肉对牵张刺激的反应，通过检查者的手来感觉肌肉的抵抗，是最常见的肌张力检查方法。被动运动检查时要求患者尽量放松，由评定者支持和移动肢体。肌张力正常时，肢体易被移动，评定者可很好地改变运动方向和速度而不感到异常阻力。肌张力高时，评定者可感到僵硬，被动运动时有抵抗。偏瘫患者常见的痉挛肌群肌张力检查方法如下：
1.肩关节内收肌群张力检查
（1）体位：
肘屈曲90°，上肢置于体侧。
（2）检查法：
检查者把持患者手腕和肘关节，将肩关节由内收被动牵拉至外展。
2.肘关节屈肌群张力检查
（1）体位：
上肢伸展放置于体侧。
（2）检查法：
检查者一只手固定患者上臂，另一只手握住前臂，将肘关节由屈曲被动牵拉至伸展。
3.前臂旋前、旋后肌张力检查
（1）体位：
肘屈曲位，上肢放置于体侧。
（2）检查法：
检查者一只手固定患者肘部，另一只手握住腕关节，做前臂旋前、旋后。
4.腕关节掌屈肌张力检查
（1）体位：
肘屈曲位放置体侧。
（2）检查法：
检查者一只手固定患者前臂，另一只手握住手掌，将腕关节由掌屈被动牵拉至背伸。
5.髋、膝关节伸肌张力检查
（1）体位：
仰卧位，下肢取伸展位。
（2）检查法：
检查者一只手把持踝关节，另一只手放在被检者小腿后上部，做髋、膝关节由伸展至屈曲的被动牵拉。
6.髋关节内收肌群张力检查
（1）体位：
仰卧位，下肢伸展。
（2）检查法：
检查者一只手把持踝关节，另一只手放在被检者的膝部，将髋关节由内收被动牵拉至外展。
7.踝关节跖屈肌群张力检查
（1）体位：
仰卧位，髋膝关节屈曲。
（2）检查法：
检查者一只手置于踝关节近端附近，另一只手置于脚掌部，将踝关节由跖屈被动牵拉至背屈。
（二）评定量表
改良Ashworth评定法是评定痉挛最常用的方法，该法简便易行，不需任何仪器。评定时，检查者徒手牵拉痉挛肌进行全关节活动范围内的被动运动，通过感觉到的阻力及其变化情况，把痉挛分成0～4共5个级别（表1-1-4）。
表1-1-4 改良Ashworth评定表
五、运动功能评定
高级中枢神经元受损后，低级中枢失去了高级中枢的控制，就会出现脊髄反射的异常亢进，一些原始高级中枢抑制的反射被释放出来。并且外界环境的各种刺激对皮质下中枢的易化系统的作用增强，导致输入信号强化，肢体失去了正常的功能，表现为粗大异常的运动模式。联合反应（associated reaction）、共同运动（synergic movement）和异常的姿势反射（posture reflex）是最常见的表现形式。
1.联合反应
是指偏瘫时，即使患侧的某个肢体完全不能产生随意收缩，但当健侧或患侧其他肢体的肌肉用力收缩时，其兴奋可波及患侧的该肢体而引起肌肉的收缩。详见本书第六章第一节Brunnstrom技术部分。联合反应是与随意运动不同的异常反射活动，是因为肌肉活动失去自主控制并伴随痉挛而出现。它可加强偏瘫侧痉挛，使功能活动更困难，妨碍平衡反应；但也可以在早期诱发活动。因此在偏瘫治疗时，应注意联合反应的利弊，并恰当处理（表1-1-5）。
表1-1-5 联合反应
2.共同运动
共同运动是偏瘫患者期望完成某项活动时引发的随意运动，但由于肌张力增高甚至痉挛，因此它们是定型的，不能选择性地控制所需的肌群，只能遵循固定模式来活动，所以它又是不随意运动。共同运动可分为屈肌共同运动和伸肌共同运动模式，其具体表现形式详见本书第六章第一节Brunnstrom技术部分。
3.姿势反射
偏瘫患者的异常的姿势反射主要有：对称性颈反射、非对称性颈反射、紧张性迷路反射和紧张性腰反射等，详见本书第六章第一节Brunnstrom技术部分。
（一）Brunnstrom运动功能评定
中枢神经系统损伤后的运动控制障碍表现在其恢复过程中的不同阶段有着不同的表现。因此评定的内容应根据患者所处阶段进行选择。按照Brunnstrom的观点，脑卒中后偏瘫肢体的功能大都遵循一个大致相同的发展和恢复过程并将其分为弛缓、痉挛、联带运动、部分分离运动、分离运动和正常六个阶段。各期的评定方法如下：
1.Brunnstrom 1期
弛缓期，处于软瘫状态，没有任何运动。Brunnstrom 1期有三个特点：①腱反射减弱或消失；②肌张力低下；③随意运动消失。
2.Brunnstrom 2期
肌张力开始增加，出现痉挛及联合反应。Brunnstrom 2期有三个特点：①肌张力增高；②联合反应出现；③出现不引起关节运动的随意肌收缩。
上肢联合反应的检查方法为：检查者一只手对患者健侧上肢前推抗阻，另一只手检查患侧胸大肌是否有收缩。下肢联合反应的检查方法为：检查者一只手对患者健侧下肢内收抗阻，另一只手检查患侧大腿内收肌是否有收缩。
3.Brunnstrom 3期
此阶段痉挛进一步增加，出现共同运动。
（1）上肢：
当上肢可充分进行屈肌和伸肌共同运动时，可认为上肢功能进入了Brunnstrom 3期。
1）上肢屈肌共同运动：
当患者试图做患侧上肢的屈曲运动时，出现整个上肢屈曲的固定模式。表现为肩胛骨内收（回缩）、上提，肩关节后伸、外展、外旋，肘关节屈曲，前臂旋后，腕和手指屈曲。
2）上肢伸肌共同运动：
当患者试图做患侧上肢的伸展运动时，出现整个上肢伸展的固定模式。表现为肩胛骨前伸，肩关节内收、内旋，肘关节伸展，前臂旋前，伸腕、屈指。
（2）手：
手的Brunnstrom 3期主要表现为手指可主动集团屈曲，但不能伸展。
（3）下肢：
当坐位或站位有髋膝踝关节的屈肌共同运动时，可认为下肢功能进入了Brunnstrom 3期。
1）下肢伸肌共同运动：
当患者试图做患侧下肢的伸展运动时，出现整个下肢肢伸展的固定模式。表现为髋关节伸展、内收、内旋，膝关节伸展，踝跖屈、内翻，脚趾跖屈。
2）下肢屈肌共同运动：
当患者试图做患侧下肢的屈曲运动时，出现整个下肢屈曲的固定模式。表现为髋关节屈曲、外展、外旋，膝关节屈曲，踝背屈、内翻，脚趾背屈。
4.Brunnstrom 4期
此阶段痉挛减弱，出现部分分离运动。
（1）上肢：
如果上肢出现以下三个动作之一，则可以认为上肢功能进入了Brunnstrom 4期。
1）肩关节前屈90°，肘关节伸展（图1-1-1）。
2）屈肘90°时，前臂能旋前、旋后（图1-1-2）。
3）肩关节伸展，肘关节屈曲，手能置于腰后（图1-1-3）。
图1-1-1 上肢Brunnstrom 4期检查动作1
图1-1-2 上肢Brunnstrom 4期检查动作2
图1-1-3 上肢Brunnstrom 4期检查动作3
（2）手：
如果手出现以下两个动作之一，则可以认为手功能进入了Brunnstrom 4期。
1）能用拇指侧方捏住物体。
2）手可同时伸开，存在小范围的手指伸展。
（3）下肢：
如果患者下肢出现以下两个动作之一，则可以认为下肢功能进入了Brunnstrom 4期。
1）坐位，足跟触地，踝能背屈（图1-1-4）。
2）坐位，足不离地向后滑动，使屈膝>90°（图1-1-5）。
图1-1-4 下肢Brunnstrom 4期检查动作1
图1-1-5 下肢Brunnstrom 4期检查动作2
5.Brunnstrom 5期
此阶段痉挛及共同运动进一步减弱，出现分离运动。
（1）上肢：
如果上肢出现以下三个动作之一，则可以认为上肢功能进入了Brunnstrom 5期。
1）肩关节前屈90°，肘呈伸展位，前臂能旋前、旋后（图 1-1-6）。
2）肩关节外展90°，肘关节伸展，前臂旋前（图1-1-7）。
3）上肢前平举及上举过头，肘关节保持伸展（图1-1-8）。
图1-1-6 上肢Brunnstrom 5期检查动作1
图1-1-7 上肢Brunnstrom 5期检查动作2
图1-1-8 上肢Brunnstrom 5期检查动作3
（2）手：
如果手出现以下两个动作之一，则可以认为手功能进入了Brunnstrom 5期。
1）用手掌抓握，能握圆柱状及球形物，但不熟练。
2）能随意全指伸开，但范围大小不等。
（3）下肢：
如果患者下肢出现以下两个动作之一，则可以认为下肢功能进入了Brunnstrom 5期。
1）立位，髋伸展位能屈膝（图1-1-9）。
2）立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈（图1-1-10）。
图1-1-9 下肢Brunnstrom 5期检查动作1
图1-1-10 下肢Brunnstrom 5期检查动作2
6.Brunnstrom 6期
此阶段痉挛基本消失，协调及灵活性接近正常。
（1）上肢：
如果上肢能将5期评定的三个动作均完成得比较顺畅，则可以认为上肢功能进入了Brunnstrom 6期。其速度和协调性可能差于健侧。
（2）手：
如果手出现以下两个动作之一，则可以认为手功能进入了Brunnstrom 6期。
1）能进行各种抓握。
2）可全范围伸指。
3）可进行单个指活动，但可能比健侧稍差。
（3）下肢：
如果患者下肢出现以下两个动作之一，则可以认为下肢功能进入了Brunnstrom 6期。
（1）立位伸膝位，髋能外展（图1-1-11）。
（2）坐位，髋关节可交替进行内旋、外旋，并伴有踝内、外翻（图1-1-12）。
图1-1-11 下肢Brunnstrom 6期检查动作1
图1-1-12 下肢Brunnstrom 6期检查动作2
（二）Fugl-Meyer运动功能评定
Fugl-Meyer评定是专用于偏瘫患者的评定方法，由四部分组成：即运动、平衡、感觉、关节活动度及疼痛，总分为226分，其中运动占100分（上肢66分、下肢34分），平衡占14分，感觉占24分，关节活动度及疼痛占88分。临床上可根据需要选择。其运动评估部分是在Brunnstrom运动功能评定的基础上，进一步量化发展而来。Fugl-Meyer评定法的优点是内容详细并使功能障碍的评定量化，提高了评定信度和敏感度，有利于学术科研。但其项目过多、评估费时，且分数并不能直接反映患者的功能状况等不足也限制了其在临床上的应用。
六、平衡功能评定
平衡是指身体重心偏离稳定位置时，通过自发的无意识的或反射性的活动以恢复重心稳定的能力。主要检查方法有：Bobath三级平衡检查、Fugl-meyer平衡检查、Berg平衡功能检查等。
（一）Bobath三级平衡检查
Bobath将平衡分为三个等级：
一级平衡：属静态平衡，被测试者在不需要帮助的情况下能维持所要求的体位。
二级平衡：即自动态平衡，被测试者能维持所要求的体位，并能在一定范围内主动移动身体重心后仍维持原来的体位。
三级平衡：即他动态平衡，被测试者在受到外力干扰而移动身体重心后仍恢复并维持原来的体位。
平衡反应可以通过活动的支撑面和随意运动或破坏被检查者的体位而获得。检查可以在不同的体位，如卧位、跪位或站立位进行。
（二）Fugl-meyer平衡检查
Fugl-Meyer平衡功能评定法内容比较全面且简单易行。Fugl-Meyer平衡功能评定内容及标准见表1-1-6。
表1-1-6 Fugl-Meyer平衡功能评定
（三）Berg平衡评定
Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）由 Katherine Berg于1989年正式发表。该量表为综合性功能检查量表，它通过观察多种功能活动来评价患者重心主动转移的能力，对患者坐、站位下的动、静态平衡进行全面检查。Berg量表是一个标准化的评定方法，已广泛应用于临床，也是国际上评定脑卒中患者平衡功能最常用和最通用的评定量表，并显示出较好的信度、效度和敏感性。BBS包含14个动作项目，根据患者完成的质量，将每个评定项目均分为0、1、2、3、4五个功能等级予以记分。4分表示能够正常完成所检查的动作，0分表示不能完成或需要中等或大量帮助才能完成。最低分为0分，最高分为56分，分数越高代表平衡功能越好。
（四）器械平衡功能评定
为了更精准地获得患者平衡功能的数据，可使用器械进行评定。常用的有Balance Master、Pro-Kin平衡测试仪等设备，可获得重心位置、重心移动路径总长度和平均移动速度，左右向和前后向重心位移平均速度、重心摆动功率谱等参数。这类器械常较为昂贵，目前只有国内的大型康复中心或研究所等机构在开展此类评定，具体的操作方法不再赘述。
七、协调功能
协调功能是指产生平滑、准确、有控制的运动的能力，它要求有适当的速度、距离、方向、节奏和肌力。协调功能评估常用 SARA（scale of the assessment and rating of ataxia）和ICARS（international cooperative ataxia rating scale）等量表。其中，SARA量表使用更为容易，它包括8个方面的测试：步态、站立、坐位、言语、指指试验、指鼻试验、双手快速轮替运动和跟膝胫试验，根据患者的表现进行评分。在临床使用过程中，为了更简便地操作，常选用指鼻试验和跟膝胫试验分别代表上肢和下肢的协调性，记录评定结果为正常或减退。
八、其 他
根据实际情况还可以进行其他方面的评定：①如患者有关节活动度障碍，可进行关节活动度的评定；②患者如有严重的肌肉萎缩或肢体肿胀等情况，可分别测量双侧的肢体周径；③如患者出现疼痛，可使用VAS评分评定疼痛的严重程度；④可根据需要进行心肺功能评定、心理评定等。